湯月秋，楊立川

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610041；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬三六三醫(yī)院血液凈化室，四川 成都 610041)

心血管治療技術(shù)的不斷提升使得接受心臟手術(shù)治療的患者越來越多，但術(shù)后并發(fā)癥也隨之增多[1]。急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是心臟手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，患者腎臟功能嚴(yán)重障礙，代謝產(chǎn)物及有害物質(zhì)難以排出體外，機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，嚴(yán)重者可引起死亡，對患者生命安全威脅大[2，3]。了解心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，對減少AKI并發(fā)，改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究探討引起心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素，以期為臨床預(yù)防AKI發(fā)生提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2018年1月于我院進(jìn)行心臟手術(shù)的100例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②無基礎(chǔ)腎病史；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠；②術(shù)前發(fā)生腎衰竭，行透析治療；③術(shù)后短期內(nèi)死亡；④臨床資料不全。男59例，女41例；年齡20～83歲[(52.58±11.04)歲]；疾病類型：冠心病38例，心臟瓣膜疾病34例，先天性心臟病11例，主動脈瘤5例，其他12例。

1.2方法38例冠心病患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)，34例心臟瓣膜疾病患者行心臟瓣膜術(shù)，11例先天性心臟病患者行先天性心臟病糾治術(shù)，主動脈瘤患者行主動脈瘤術(shù)，其他12例患者依據(jù)心臟疾病類型進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)。根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生AKI分為發(fā)生AKI組(n=12)和未發(fā)生AKI組(n=88)，AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)為改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)《急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》中定義：血清肌酐(Scr)48 h內(nèi)升高≥26.5 μmol/L；或者在已知或假定疾病發(fā)生7d，血清Scr較基線值增加≥1.5倍；或持續(xù)6 h尿量<0.5 ml/(kg·h)?；仡櫺苑治鰞山M患者臨床資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史(每日至少吸一支，持續(xù)時(shí)間超過1年)、飲酒史(每日至少飲一次，持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月)、腎臟基礎(chǔ)疾病家族史、術(shù)前Scr水平、術(shù)前血紅蛋白(Hb)水平、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、術(shù)前補(bǔ)液、手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血漿代用品使用情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；影響因素分析采用多元Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料比較發(fā)生AKI組年齡≥60歲、術(shù)前LVEF<45%、術(shù)前未補(bǔ)液、使用血漿代用品患者比例均大于未發(fā)生AKI組，術(shù)前Scr水平高于未發(fā)生AKI組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較 [n(%)]

2.2術(shù)后發(fā)生AKI影響因素分析Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、術(shù)前Scr水平、術(shù)前LVEF<45%、使用血漿代用品均是心臟術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前補(bǔ)液是心臟術(shù)后發(fā)生AKI的保護(hù)因素。見表2。

3 討論

AKI是多種手術(shù)圍術(shù)期較為常見的并發(fā)癥，研究表明，其圍術(shù)期發(fā)病率為4%～25%[4]。本研究中進(jìn)行心臟手術(shù)的患者術(shù)后AKI發(fā)生率為12%，與研究相符。目前對于心臟術(shù)后發(fā)生AKI的原因尚無統(tǒng)一結(jié)論，如何減少術(shù)后AKI并發(fā)已成為重點(diǎn)研究內(nèi)容。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生AKI組年齡≥60歲、術(shù)前LVEF<45%、術(shù)前未補(bǔ)液、使用血漿代用品患者比例均大于未發(fā)生AKI組，術(shù)前Scr水平高于未發(fā)生AKI組。多因素分析結(jié)果表明，年齡≥60歲、術(shù)前Scr水平、術(shù)前LVEF<45%、使用血漿代用品均是心臟術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。李鑫等[5]研究亦表示，高齡和使用血漿代用品患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)更高。分析原因，可能是老年患者腎臟會出現(xiàn)退行性病變，腎臟血流量減少，腎體積減小，腎小球率過濾降低；并且其內(nèi)環(huán)境水分相對于年輕患者較少，對體液和電解質(zhì)紊亂調(diào)節(jié)功能降低，手術(shù)后易誘發(fā)AKI發(fā)生[6，7]。本研究顯示患者所用血漿代用品為羥乙基淀粉，該物質(zhì)是新型血容量擴(kuò)充劑，在眾多手術(shù)中均得到使用，具有快速且強(qiáng)效的擴(kuò)容效應(yīng)，但同時(shí)也會對腎功能造成損害[8]。資料顯示，羥乙基淀粉造成腎損害的原因可能是該物質(zhì)分子量較大，難以代謝，會聚集在血管內(nèi)而引起膠體滲透壓升高，腎小球率過濾降低，進(jìn)而造成腎功能受損[9，10]。研究表明，急性腎功能損傷與羥乙基淀粉使用濃度和劑量相關(guān)，心臟手術(shù)羥乙基淀粉的使用會增加術(shù)后AKI發(fā)生率[11～14]。Scr通過腎小球?yàn)V過，隨尿液排出，是腎臟功能的重要指標(biāo)，術(shù)前高水平Scr會增加心臟術(shù)后患者腎損傷發(fā)生率[15]。國外學(xué)者研究顯示，患者術(shù)前Scr水平超過106 μmol/L時(shí)，術(shù)后發(fā)生急性腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)相較于術(shù)前Scr水平較低者高出2～5倍[16]。LVEF是左心功能的重要反映，LVEF水平較低時(shí)提示左心功能不全，而左心功能不全會導(dǎo)致腎臟血流回流受限和灌注不足，加之手術(shù)大量利尿藥物和血管活性藥物的使用，腎臟灌注不足加重，易造成術(shù)后AKI發(fā)生[17，18]。羅文琦等[19]研究表明，左心功能不全與心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生急性腎損傷密切相關(guān)。本研究多因素分析結(jié)果還顯示術(shù)前補(bǔ)液是心臟術(shù)后發(fā)生AKI的保護(hù)因素，因?yàn)閲g(shù)期液體攝入量不足會導(dǎo)致部分微小血管堵塞和組織器官灌注不足，增加酸性代謝產(chǎn)物，對腎功能造成影響，而術(shù)前適量補(bǔ)液能夠改善組織灌注，加速體內(nèi)代謝物質(zhì)的排出，減少腎毒性，保護(hù)腎功能[20]。

表2 術(shù)后發(fā)生AKI影響因素分析

綜上所述，年齡≥60歲、術(shù)前Scr水平、術(shù)前LVEF<45%、使用血漿代用品均會引起心臟術(shù)后AKI并發(fā)，而術(shù)前適量補(bǔ)液是心臟術(shù)后發(fā)生AKI的保護(hù)因素，因此臨床上應(yīng)對具有相應(yīng)危險(xiǎn)因素的高?；颊卟扇♂槍π苑雷o(hù)措施，同時(shí)可在術(shù)前進(jìn)行適量補(bǔ)液，降低術(shù)后AKI并發(fā)癥發(fā)生率。