李 莉，譚雪林

(北京市第六醫(yī)院放射科，北京 100007)

肺癌為臨床常見腫瘤，有調(diào)查顯示，其發(fā)病率已經(jīng)高達(dá)35.25%，腺癌屬于肺常見病理分型[1，2]。2015年版世界衛(wèi)生組織(WHO)肺腺癌病理新分類指出，按照癌細(xì)胞存在情況、周邊浸潤與浸潤范圍可將其分為非典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤腺癌以及浸潤性腺癌。肺腺癌通常呈純磨玻璃結(jié)節(jié)、純實(shí)性結(jié)節(jié)或者混雜磨玻璃結(jié)節(jié)3種表現(xiàn)。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展及其日益廣泛應(yīng)用，多層螺旋計算機(jī)斷層成像(Computed Tomography，CT)對肺腺癌磨玻璃結(jié)節(jié)檢出率也顯著提升[3，4]。本文以120例經(jīng)病理證實(shí)為肺內(nèi)純磨玻璃結(jié)節(jié)病例為研究對象，利用多層螺旋CT結(jié)合病理特征方式分析肺內(nèi)純磨玻璃結(jié)節(jié)與侵襲性肺癌的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年1月至2017年1月我院收治的120例經(jīng)病理證實(shí)為肺內(nèi)純磨玻璃結(jié)節(jié)病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備完整臨床診治資料及病理結(jié)果；②對研究知情，簽署知情同意書；③符合倫理委員會有關(guān)研究審批要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕行手術(shù)治療或穿刺活檢；②無完整臨床診治資料；③合并其他腫瘤；④伴隨心肝腎或血液系統(tǒng)等相關(guān)疾病。均行手術(shù)切除治療或穿刺活檢之后獲得病理結(jié)果，依據(jù)病理結(jié)果差異分為浸潤性組(n=38)、微浸潤組(n=30)、浸潤前組(n=52)。浸潤性組男23例，女15例，年齡26～78歲[(45.12±4.89)歲]，其中有癥狀21例、無癥狀17例；微浸潤組男18例，女12例，年齡28～79歲[(45.13±4.90)歲]，其中有癥狀22例、無癥狀8例；浸潤前組男25例，女27例，年齡25～76歲[(45.08±4.86)歲]，其中有癥狀32例、無癥狀20例。

1.2方法①多層螺旋CT檢查：采取GELightSpeed64排螺旋CT進(jìn)行掃描；參數(shù)設(shè)置如下：重建間隔與重建層厚均為0.625 mm，掃描層厚7 mm，螺距0.516，掃描視野(SFOV)50 cm；管電流125～200 mAs，管電壓值120 kVp。結(jié)束掃描后，將所得圖像傳輸?shù)絇hilip intellispace portal工作站予以處理，以病灶為中心利用多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、最小密度投影(MinIP)、容積再現(xiàn)(VR)多角度觀察患者病灶形態(tài)、周圍結(jié)構(gòu)、血管情況。②病理分析：病理醫(yī)師依據(jù)WHO肺腺癌病理新分類(2015年版)[5]評價患者病例資料，浸潤前病變包括原位腺癌與不典型腺瘤樣增生，浸潤性病變包括微浸潤腺癌與浸潤性腺癌，將其納入浸潤前組以及浸潤性組，安排兩名副主任醫(yī)師對患者CT圖像資料與病理特征進(jìn)行分析比較，如若意見有分歧，需通過雙方討論后達(dá)成統(tǒng)一。

1.3觀察指標(biāo)比較3組臨床資料(性別、年齡、結(jié)節(jié)大小、病灶部位、平均CT值)、多層螺旋CT征象(病灶形態(tài)、邊緣形態(tài)、瘤肺界面、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、周圍結(jié)構(gòu))。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采取SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用F檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床資料比較3組患者性別、年齡、病灶部位及平均CT值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05)，結(jié)節(jié)大?。航櫱敖M<微浸潤組<浸潤性組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 [n(%)]

2.2多層螺旋CT征象比較3組病灶形態(tài)、毛刺征、充氣支氣管征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；浸潤性組分葉征、空泡征、胸膜凹陷征及血管改變所占比例高于浸潤前組與微浸潤組，瘤肺界面清晰光整所占比例低于浸潤前組與微浸潤組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者多層螺旋CT征象比較 [n(%)]

2.3純磨玻璃結(jié)節(jié)大小與侵襲性肺癌的關(guān)系純磨玻璃結(jié)節(jié)大小與侵襲性肺癌發(fā)生呈正相關(guān)(r=0.546，P< 0.05)。

3 討論

磨玻璃結(jié)節(jié)并不屬于肺癌組織特異性CT征象，其他肺良性疾病(包括良性腫瘤、感染性疾病、局灶性纖維化等)也會出現(xiàn)此征象；液體填充肺泡腔或者有部分填充終末支氣管、肺泡間質(zhì)增厚以及肺泡里面上皮細(xì)胞增生等為磨玻璃結(jié)節(jié)病理基礎(chǔ)。純磨玻璃結(jié)節(jié)通常是癌前病變，也有可能為相當(dāng)早期肺癌，有報道指出，大部分非典型腺瘤樣增生與原位癌患者經(jīng)長時間隨訪發(fā)展不會出現(xiàn)生長現(xiàn)象，即使生長，速度也非常慢[6]。有研究表明[7]，通過隨訪122例肺內(nèi)純磨玻璃結(jié)節(jié)患者，發(fā)現(xiàn)僅9.8%產(chǎn)生增長現(xiàn)象，倍增時間中位數(shù)769 d，并且91.7%倍增時間超過400 d，其中腺癌和原位腺癌共有11例，故純磨玻璃結(jié)節(jié)倍增時間可超過2年，手術(shù)治療并不是該階段純磨玻璃結(jié)節(jié)合適選擇，需予以隨訪復(fù)查；而微浸潤與浸潤性肺癌已具有侵襲性，該階段發(fā)展存在不可逆性，需要盡早手術(shù)切除才能獲得良好預(yù)后，因而鑒定純磨玻璃結(jié)節(jié)侵襲性具有重要意義。

現(xiàn)階段，多層螺旋CT因具有分辨率高與掃描快等顯著特點(diǎn)，被認(rèn)為是診斷與復(fù)查對照磨玻璃結(jié)節(jié)最佳方法。進(jìn)行原始數(shù)據(jù)采集操作后，采取薄層重建、后處理技術(shù)，部分患者復(fù)查時能夠采取靶掃描，增加成像分辨率，從而更準(zhǔn)確評估純磨玻璃結(jié)節(jié)。CT圖像中的分葉征表現(xiàn)為腫瘤表面呈花瓣狀，臨床病理學(xué)認(rèn)為是因腫瘤邊緣細(xì)胞生長分化速度不同引起，亦有可能因?yàn)椴≡罾锩胬w維組織牽拉所致或者因肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致腫塊生長受限引起[8]。通常肺癌組織內(nèi)含氣腔隙包括空洞、空泡與空腔3種，空洞是因病灶組織壞死后通過引流支氣管排出同時吸入氣體形成，然而純磨玻璃結(jié)節(jié)一般屬于癌前病變組織或者早期肺癌，其內(nèi)無實(shí)性成份，故不存在壞死現(xiàn)象，含氣腔隙能將空洞可能排除在外[9]。病理學(xué)基礎(chǔ)認(rèn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)空泡產(chǎn)生的可能原因?yàn)椋孩倌[瘤組織沒有占據(jù)正常肺泡腔以及含氣肺組織；②結(jié)節(jié)里面小氣道擴(kuò)張；③破裂、融合與逐漸擴(kuò)大的肺泡腔。本組研究顯示，分葉征、空泡征、胸膜凹陷征及血管改變所占比例為浸潤性組>微浸潤組>浸潤前組，瘤肺界面清晰光整所占比例為浸潤性組<微浸潤組<浸潤前組，提示這些CT征象可為侵襲性肺癌的鑒別提供參考。與浸潤性病變相比，浸潤前病變存在較少胸膜凹陷征，該表現(xiàn)可能因?yàn)榉卧旭：墼罨蛘弋a(chǎn)生間質(zhì)性淋巴管炎引起[10]。血管改變病理基礎(chǔ)主要是腫瘤組織逐漸往支氣管-血管束以及小葉間隔浸潤，使得增生纖維成分對其周圍結(jié)構(gòu)形成牽拉力。浸潤前瘤肺界面一般清晰光整，主要由于腫瘤堆積式生長較為緩慢，或者因腫瘤生長快，短時間內(nèi)迅速推壓周圍正常肺組織引起假包膜，當(dāng)其浸潤性逐漸增加，腫瘤邊界也會變得清晰而毛糙[11]。研究結(jié)果還顯示，浸潤前組結(jié)節(jié)大小明顯小于浸潤性組，純磨玻璃結(jié)節(jié)大小與侵襲性肺癌發(fā)生呈正相關(guān)，與郭金棟等[12]研究結(jié)論一致。說明隨著純磨玻璃結(jié)節(jié)的增大(界值1.05 cm)，侵襲性肺癌發(fā)生風(fēng)險越高。

綜上，多層螺旋CT結(jié)合病理特征可有效指導(dǎo)肺內(nèi)純磨玻璃結(jié)節(jié)侵襲程度的評估，侵襲性肺癌主要特征為邊緣分葉征、含氣腔隙、胸膜凹陷征及血管改變，隨著純磨玻璃結(jié)節(jié)增大，發(fā)展為侵襲性肺癌的可能性升高。