閆曉娟，趙 欣，饒遠(yuǎn)生，王建宏

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科中心，北京 100029；2.國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院麻醉科，北京 100045)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是一種常見(jiàn)的睡眠紊亂，其特點(diǎn)是白天過(guò)度嗜睡，以及睡眠中反復(fù)發(fā)作的上呼吸道阻塞[1]。對(duì)于重度OSAS患者，每天晚上呼吸暫?？赡馨l(fā)生數(shù)百次。而且OSAS與腦卒中、糖尿病、高血壓和心血管疾病密切相關(guān)[2，3]。雖然以往研究證實(shí)OSAS患者代謝、血栓形成、血流動(dòng)力學(xué)和炎癥機(jī)制可能與死亡和腦血管風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但是OSAS和腦卒中之間的病理生理機(jī)制仍未闡明[4]。腦血管舒縮反應(yīng)被認(rèn)為是適應(yīng)腦血管代謝變化的指數(shù)。腦血管調(diào)節(jié)受損可導(dǎo)致腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。經(jīng)顱多普勒超聲是一種敏感、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)儀器。經(jīng)顱多普勒超聲可以用來(lái)檢測(cè)整個(gè)腦血流的即時(shí)反應(yīng)[6]。此外，屏氣指數(shù)(BHI)也可評(píng)價(jià)腦血管舒縮反應(yīng)性[7]。本研究擬通過(guò)經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)及BHI，評(píng)估OSAS患者血管舒縮反應(yīng)性的變化。

1 資料和方法

1.1一般資料2015年12月至2017年5月在北京安貞醫(yī)院耳鼻喉科就診的100例重度OSAS患者。OSAS診斷標(biāo)準(zhǔn)：在7 h的睡眠時(shí)間中，阻塞性呼吸暫停發(fā)生次數(shù)>30 次，呼吸紊亂指數(shù)(RDI)>5。其中重度OSAS患者RDI>30，血氧飽和度<65%。入選標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)>30；②男性患者；③未進(jìn)行OSAS治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①服用鈣通道阻滯劑； ②服用β-受體阻滯；③貧血；④糖尿病；⑤冠心病；⑥腦血管疾??；⑦肌肉骨骼異常。另招募50例年齡相匹配的男性健康志愿者作為對(duì)照組。OSAS組和對(duì)照組年齡分別為(37.8 ± 9.4)歲及(36.5 ± 12.3)歲，BMI分別為(29.5 ± 3.8)kg/cm2及(28.7 ± 3.5)kg/cm2，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法所有受試者都在上午8～9點(diǎn)進(jìn)行大腦中動(dòng)脈血流速度和BHI檢測(cè)，利用德國(guó)DWL公司生產(chǎn)Multi-Dop X4檢測(cè)儀，用2 MHz探頭在通過(guò)雙側(cè)顳窗檢查受試者大腦中動(dòng)脈，記錄多普勒血流頻譜。屏氣試驗(yàn)的方法是受試者平臥，平靜呼吸4～5 min，在記錄大腦中動(dòng)脈多普勒頻譜后，探頭位置固定不動(dòng)，取樣容積深度保持不變，囑患者正常吸氣后屏住呼吸，記錄屏氣末的多普勒頻譜和屏氣時(shí)間。待流速恢復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài)2～3 min后，重復(fù)2次上述檢查[8]。根據(jù)結(jié)果獲得動(dòng)脈平均血流速度(MBFV)，并依據(jù)相關(guān)參數(shù)計(jì)算BHI。檢測(cè)所有受試者眼電圖、心電圖和腦電圖。此外，受試者口鼻氣流、呼吸運(yùn)作和血氧飽和度也被檢測(cè)。并通過(guò)多導(dǎo)睡眠圖評(píng)價(jià)所有受試者。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或百分?jǐn)?shù)表示。所有匹配數(shù)據(jù)都是正態(tài)分布。組間比較采用t檢驗(yàn)；Pearson相關(guān)性分析用來(lái)評(píng)估OSAS患者大腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果相關(guān)性。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1受試者臨床特征多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)指標(biāo)中，OSAS組與對(duì)照組除總睡眠時(shí)間、睡眠功效及平均血氧飽和度外，其他指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 OSAS組和對(duì)照組臨床特征

2.2中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較與對(duì)照組相比，OSAS組MBFV和BHI顯著降低(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 OSAS組和對(duì)照組腦血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析表明，嚴(yán)重OSAS患者大腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果無(wú)相關(guān)性；在對(duì)照組中，非快速眼動(dòng)2與中動(dòng)脈流速存在負(fù)相關(guān)，非快速眼動(dòng)3與中動(dòng)脈流速存在顯著正相關(guān)。見(jiàn)表3。

3 討論

本研究表明，除總睡眠時(shí)間、睡眠功效及平均血氧飽和度外，OSAS組和對(duì)照組其他臨床指標(biāo)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示OSAS已經(jīng)嚴(yán)重影響機(jī)體相關(guān)代謝。此外與對(duì)照組相比，OSAS組MBFV和BHI顯著降低。健康人腦可通過(guò)改變毛細(xì)血管和小動(dòng)脈口徑來(lái)調(diào)節(jié)血流量，滿(mǎn)足不同部位的需求。而血管舒縮反應(yīng)與血管自動(dòng)調(diào)節(jié)密切相關(guān)，可顯示血管的擴(kuò)張潛力[9]。腦血管對(duì)高碳酸血癥被認(rèn)為是大腦血管適應(yīng)代謝要求的指數(shù)。所以中風(fēng)和短暫性腦缺血發(fā)作患者更可能發(fā)生OSAS[10]。以往研究已經(jīng)證實(shí)，OSAS和腦卒中和死亡率增加相關(guān)，而且OSAS其他心腦血管危險(xiǎn)因素獨(dú)立相關(guān)，如高血壓[11]。

表3 OSAS組對(duì)照組中動(dòng)脈流速和BHI與睡眠參數(shù)的相關(guān)性分析

*P< 0.05

在呼吸暫停期間進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)顯示，呼吸暫停末期流經(jīng)中動(dòng)脈血液增加，吸氣時(shí)的血液迅速恢復(fù)到基礎(chǔ)水平[12]。呼吸暫停期間腦血流速度增加可能導(dǎo)致動(dòng)脈血壓和CO2增加。然而，腦血流速度在吸氣初始下降，我們認(rèn)為這些變化主要與CO2濃度變化相關(guān)。夜間進(jìn)行的研究顯示，OSAS患者腦血流量低于正常人，提示OSAS患者存在腦低灌注[4]。夜間經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)OSAS患者，中動(dòng)脈血流速度減少20%～50%。Yadav等報(bào)道OSAS患者多個(gè)腦區(qū)的局部腦血流量減少，包括紅核、皮質(zhì)脊髓束，正中腦橋、內(nèi)側(cè)丘系等[13]。我們的研究結(jié)果與以往的數(shù)據(jù)一致，均表明OSAS患者中動(dòng)脈血流速度降低。在另一項(xiàng)研究中，Reichmuth等評(píng)估20名對(duì)照組和20名中度至重度OSAS患者，發(fā)現(xiàn)OSAS患者在高碳酸血癥時(shí)大腦血管舒張反應(yīng)小于對(duì)照組[14]。我們的研究結(jié)果也表明，OSAS患者在高碳酸血癥時(shí)血管舒張反應(yīng)降低。通過(guò)BHI也可以評(píng)估腦血管對(duì)高碳酸血癥的反應(yīng)。有研究指出，OSAS患者BHI值低于對(duì)照者[7]。Molina等人采用經(jīng)顱多普勒超聲評(píng)估了46例腔隙性腦梗死和46例性別和年齡匹配的對(duì)照者大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，指出腦血管反應(yīng)性損傷是腔隙性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)[15]。有研究通過(guò)65例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者評(píng)估腦血管對(duì)呼吸暫停的反應(yīng)，研究發(fā)現(xiàn)腦血管反應(yīng)性受損對(duì)頸動(dòng)脈閉塞患者腦缺血事件有預(yù)測(cè)作用，而腦血管反應(yīng)性也可通過(guò)BHI評(píng)價(jià)[16]。這些研究均證實(shí)了BHI降低與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。我們的研究結(jié)果表明，OSAS患者的中動(dòng)脈反應(yīng)性降低，可能與睡眠期間不一致的呼吸有關(guān)。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加也可能與OSAS患者BHI降低相關(guān)。在本研究中，嚴(yán)重OSAS患者大腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果無(wú)相關(guān)性；在對(duì)照組中，非快速眼動(dòng)2與中動(dòng)脈流速存在負(fù)相關(guān)，非快速眼動(dòng)3與中動(dòng)脈流速存在顯著正相關(guān)。對(duì)照組中的相關(guān)性可能純屬巧合。

總之，本研究表明，嚴(yán)重OSAS患者腦血管舒張反應(yīng)減弱。而腦血管自身調(diào)節(jié)受損可能與OSAS患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，還需要進(jìn)一步的研究。