譚 今，于 濤，黃克力，劉勝中，向 波，蔣 露，張曉慎

(四川省人民醫(yī)院·四川省醫(yī)學科學院心臟大血管外科，四川 成都 610072)

心臟外科手術在各級醫(yī)院中廣泛開展，臨床進行心內直視手術時通常在患者胸部正中部位進行切口操作[1]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，加上人們對手術質量的要求提高，而且對自身形體美觀問題也相當重視，導致經(jīng)胸微創(chuàng)心臟直視手術迅速得到普及[2]。該手術具有輸血率低，切口小等優(yōu)點，但圍術期依然需患者輸注一定的紅細胞，輸血過程出現(xiàn)的相關并發(fā)癥依然存在[3]。本研究對經(jīng)胸微創(chuàng)心臟手術患者圍術期輸血相關危險因素進行探討，為臨床有效降低用血量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料2016年1月至2017年12月在我院經(jīng)右胸微創(chuàng)切口心臟手術治療的128例患者，其中全腔鏡下手術102例，腔鏡輔助小切口21例，單純經(jīng)胸小切口5例，其中二尖瓣置換36例，房缺修補31例，二尖瓣置換+三尖瓣成形29例，房缺修補+三尖瓣成形17例，二尖瓣成形9例，部分性肺靜脈異位引流矯治2例，左房粘液瘤4例。入選患者手術治療醫(yī)生為醫(yī)院同一組醫(yī)生。男51例，女77例，男女比1∶1.51，年齡17～74歲[(44±10.6)歲]。

1.2方法誘導麻醉后，行雙腔氣管插管，麻醉醫(yī)生在患者右側頸內靜脈處置留上腔靜脈引流管。接著使患者保持仰臥位，右側胸壁適當墊高約30°，同時右上肢處于外展狀態(tài)，并進行固定。切皮前給予3 mg/kg的肝素，ACT>480 s，游離患者右側股動靜脈并縫荷包，穿刺方式留置靜脈引流管(24-28Fr)和的股動脈插管(16-22Fr)，建立體外循環(huán)完畢。隨后在右側胸部做切口(大小、位置不固定)進胸，于右膈神經(jīng)前 2厘米處將心包切開并懸吊，依次完成上下腔靜脈套帶、上腔靜脈插管、灌注插針和主動脈阻斷等操作，并迅速完成心內手術步驟。手術完成及左心排氣充分后，患者心臟復跳。體外循環(huán)停止后，將體外循環(huán)插管拔除，給予肝素量1.5倍魚精蛋白與肝素進行中和，必要時追加魚精蛋白直到ACT低于140 s。體外循環(huán)停止后，需對患者血液進行超濾。患者術后血紅蛋白量小于70 g/L時輸入懸浮紅細胞，當患者血栓彈力圖R值小于9 min時輸入新鮮冰凍血漿[3，4]。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，危險因素分析采用Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1輸血患者與未輸血患者圍手術期臨床資料比較入選患者中圍手術期輸血56例(43.75%)，未輸血72例(56.25%)。輸血患者主動脈阻斷時間，體外循環(huán)時間，手術時間，體外循環(huán)預充量，術前纖維蛋白原定量、總膽紅素、谷丙轉氨酶及氧飽和度與非輸血患者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 輸血患者與未輸血患者圍手術期臨床資料比較

2.2患者圍手術期輸血的危險因素分析多因素回歸分析及患者圍手術期輸血預測因素特征曲線分析均顯示患者體重指數(shù)、術前總膽紅素、術前纖維蛋白原定量及術前氧飽和度是導致患者圍手術期輸血的獨立危險因素，見表2，表3，圖1。

表2 患者圍手術期輸血前臨床危險因素多因素分析

表3 患者圍手術期輸血預測因素特征曲線分析

圖1 四種因素預測輸血的ROC曲線圖

3 討論

現(xiàn)階段人們就醫(yī)環(huán)境日趨完善，醫(yī)療技術水平上的差距逐漸縮小，患者對診療要求越來越高，不但要保證手術的安全性，降低并發(fā)癥，還對手術給身體帶來的創(chuàng)傷大小及形體完美性要求逐漸增高[5]。雖然傳統(tǒng)的胸部正中切口手術具有操作便利等優(yōu)點，但該手術存在創(chuàng)傷大、切口長，較多的術后縱隔引流量等缺點[6]。臨床上對胸廓伴有畸形、肋外翻及肋弓下陷的患兒，選擇胸骨正中切口進行治療，術后3～6月患者胸骨下段出現(xiàn)明顯的隆起的比例較高，有的患者將出現(xiàn)胸骨骨性愈合和向前銳角畸形，加重肋骨塌陷畸形，嚴重影響患者美觀，一定程度上增加了患兒自卑情緒[7]。臨床上經(jīng)胸微創(chuàng)切口心臟手術不僅具有切口短，患者術后活動早及康復快等優(yōu)點，而且手術帶來的瘢痕較隱蔽，同時使手術時間明顯縮短，特別對年齡較小正處于生長發(fā)育階段的患者及胸廓嚴重畸形，雞胸明顯、肋弓塌陷的患兒，該技術術后不增加畸形程度，美容效果較好[8，9]。近幾年來，隨著技術的成熟、患方經(jīng)濟條件的改善和對診療要求的提高，經(jīng)右胸微創(chuàng)切口心臟手術迅速得到普及。該術式具有輸血率低，切口小等優(yōu)點，但該手術圍術期依然需患者輸注一定的紅細胞，輸血過程出現(xiàn)的相關并發(fā)癥依然存在。

臨床上進行心臟外科微創(chuàng)體外循環(huán)手術時由于涉及體外循環(huán)，會影響凝血功能[10]，從而導致微創(chuàng)手術時不易止血，在圍術期患者血紅蛋白量小于7 0 g/L 時將對生命安全造成威脅，當患者血紅蛋白量大于100 g/L時，機體紅細胞攜氧能力并不增加[11，12]。但是患者進行臨床機械性輸血或術后引流量過多時將對患者帶來更嚴重的后果，包括肺部損傷，感染，腦血管病變及急性腎衰竭等不良反應[13]，同時這些不良反應與患者輸血量之間存在劑量效應關系[14]，因此對圍術期輸血前相關因素進行預測性分析是非常有必要的。本研究對經(jīng)胸微創(chuàng)切口心臟手術患者圍手術期輸血前臨床相關危險因素進行探討，為臨床有效降低用血量提供依據(jù)，結果顯示：入選患者中圍手術期進行輸血的為56例(43.75%)，圍手術期未輸血的為72例(56.25%)。輸血患者中主動脈阻斷時間、平均體外循環(huán)時間，手術平均時間、術前纖維蛋白原平均定量、體外循環(huán)平均預充量、術前平均總膽紅素、術前平均谷丙轉氨酶及術前平均氧飽和度與非輸血組患比較，差異有統(tǒng)計學差異(P< 0.05)。多因素回歸分析及患者圍手術期輸血預測因素特征曲線分析均顯示患者體重指數(shù)、術前總膽紅素、術前平均纖維蛋白原定量及術前氧飽和度是導致患者圍手術期輸血前臨床獨立危險因素。即患者術前體重指數(shù)、術前總膽紅素、術前平均纖維蛋白原定量及術前氧飽和度是導致經(jīng)胸微創(chuàng)切口心臟手術患者圍手術期輸血前臨床獨立危險因素，臨床上值得重視，采取適當措施降低輸血量。