潘合躍，王守勇，李洪亮，史向松

(江蘇省淮安市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 淮安 223001)

帕金森病是在中老年人群中常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，平均發(fā)病年齡60歲左右，主要的病理改變是中腦紋狀體和質(zhì)多巴胺(DA)含量和酪氨酸羥化酶(TH)含量顯著性減少，引發(fā)的多巴胺能神經(jīng)元的退行性變性和死亡，其病因和發(fā)病機(jī)制仍未完全明確[1-3]。帕金森病起病隱襲，進(jìn)展緩慢，通常以一側(cè)肢體的震顫或活動(dòng)笨拙為首發(fā)癥狀，進(jìn)而逐漸累及患者的對(duì)側(cè)肢體。臨床上主要表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀，以及抑郁、便秘和睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀。然而，其非運(yùn)動(dòng)癥狀-認(rèn)知損害亦逐漸得到關(guān)注，主要是由于認(rèn)知功能障礙出現(xiàn)時(shí)常被誤以為是帕金森病加重，進(jìn)而導(dǎo)致帕金森病患者逐漸發(fā)展成癡呆，患者的生活狀態(tài)和生活質(zhì)量會(huì)受到嚴(yán)重的影響[4，5]。輕度認(rèn)知功能障礙(MCI) 是處于正常衰老和老年癡呆的中間狀態(tài)，存在輕度認(rèn)知功能障礙的患者日常能力并沒(méi)有受到明顯影響，主要表現(xiàn)為記憶、執(zhí)行功能、語(yǔ)言等的認(rèn)知功能減退或障礙，并且MCI具有進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為癡呆的高風(fēng)險(xiǎn)[6，7]。本研究測(cè)量帕金森患者血脂、血尿酸和超敏C反應(yīng)蛋白 (hs-CRP)含量，探討其在帕金森病患者治療前后的作用和意義。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年5月至2017年5月我院收治100例帕金森病患者，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森學(xué)組臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，分為認(rèn)知正常組和認(rèn)知障礙組各50例，同期健康體檢老年人50例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>60 歲；③簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查 (MMSE) 量表評(píng)分≥24分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能衰竭史、感染性疾病、其他腦部疾病或頭部外傷等；②根據(jù)MMSE總分和HAMD 總分，排除患者癡呆，抑郁及焦慮狀態(tài)等精神障礙。對(duì)照組男24例，女26例；年齡(65.27±3.65)歲；受教育年限(8.21±1.07)年。認(rèn)知正常組男23例，女27例；年齡(65.82±3.71)歲；受教育年限(8.14±1.11)年；病程(1.27±0.32)年。認(rèn)知障礙組男25例，女25例；年齡(65.52±3.58)歲；受教育年限(8.23±1.15)年；病程(1.32±0.29)年。三組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.2治療方法患者給予康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和多巴絲肼片康復(fù)治療。①關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：主要作頸、肩、肘、腕、指、髖、膝的等運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)的正常訓(xùn)練。②行走訓(xùn)練：重點(diǎn)訓(xùn)練雙足交替負(fù)重、單足站及上肢隨步態(tài)協(xié)調(diào)擺動(dòng)等的平衡協(xié)調(diào)。③增強(qiáng)肌力訓(xùn)練：各部分肢體和肌肉的訓(xùn)練。④手的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練：捏橡皮泥、編制、寫字等提高日常生活活動(dòng)能力。⑤言語(yǔ)訓(xùn)練：作呼吸、發(fā)音及構(gòu)音器官訓(xùn)練，表達(dá)、閱讀書寫訓(xùn)練等。多巴絲肼片治療。采用口服方式給藥 (規(guī)格為左旋多巴200 mg 與芐絲肼 50 mg，上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H10930198)，初始階段： 125 mg/次，3 次/天；第 2 周：125 mg/次，4次/天；而后每周可逐漸增加劑量(每日增加125 mg)，每日量總劑量≤1 g(視患者情況個(gè)體化確定)。觀察患者應(yīng)用藥物的臨床療效。

1.3觀察指標(biāo)采用帕金森綜合評(píng)分量表(UPDRS)對(duì)患者進(jìn)行精神行為和情緒、日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。并采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MoCA) 評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知障礙情況。收集患者清晨空腹靜脈血5 ml，分離血漿并低溫離心2000rpm/min 15 mim，取血清待檢。檢測(cè)患者總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血尿酸和hs-CRP含量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析及LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用直線相關(guān)分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1療效評(píng)價(jià)認(rèn)知正常組和認(rèn)知障礙組UPDRS評(píng)分高于對(duì)照組，MMSE和MoCA評(píng)分低于對(duì)照組；認(rèn)知障礙組UPDRS評(píng)分高于認(rèn)知正常組，MMSE和MoCA評(píng)分低于認(rèn)知正常組(P< 0.05)，見表2。

表2 三組療效評(píng)價(jià) (分)

*與對(duì)照組比較，P< 0.05；#與治療前比較，P<0.05；△與認(rèn)知正常組比較，P<0.05

2.2血清學(xué)檢查結(jié)果認(rèn)知正常組和認(rèn)知障礙組TC、TG、HDL-C、LDL-C和血尿酸水平低于對(duì)照組，hs-CRP水平高于對(duì)照組；認(rèn)知障礙組TC、TG、HDL-C、LDL-C和血尿酸水平低于認(rèn)知正常組，hs-CRP水平高于認(rèn)知正常組(P< 0.05)，見表3。

表3 三組血脂、血尿酸和hs-CRP檢測(cè)結(jié)果比較

*與對(duì)照組比較，P< 0.05；#與治療前比較，P<0.05；△與認(rèn)知正常組比較，P<0.05

2.3血脂、血尿酸和hs-CRP水平與認(rèn)知障礙的相關(guān)性分析UPDRS評(píng)分與hs-CRP及HDL-C水平呈正相關(guān)，與TC、TG、LDL-C和血尿酸水平呈負(fù)相關(guān)(P< 0.05)。MMSE和MoCA評(píng)分與TC、TG、LDL-C和血尿酸水平呈正相關(guān)，與hs-CRP及HDL-C水平呈負(fù)相關(guān)(P< 0.05)。見表3。

表3 血脂、血尿酸和hs-CRP水平與認(rèn)知障礙的相關(guān)性分析 (r)

3 討論

帕金森病是僅次于阿爾茨海默病最常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，遺傳因素、環(huán)境因素、老齡老化和氧化應(yīng)激等均引起帕金森病多巴胺能神經(jīng)元的變性和死亡，但帕金森病的確切病因至今尚未明確[9，10]。帕金森病常會(huì)累及患者行動(dòng)、記憶、執(zhí)行功能、語(yǔ)言等肢體功能和記憶功能，進(jìn)而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重危害老年人身體健康，并具有轉(zhuǎn)化為癡呆的高風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)患帕金森疾病時(shí)，機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，自身的氧自由基大量產(chǎn)生而無(wú)法及時(shí)清除，導(dǎo)致自由基損傷生物膜，破壞細(xì)胞的完整性，損傷線粒體，最終造成細(xì)胞能量不足而引起神經(jīng)元代謝紊亂、變性和壞死，損害患者的認(rèn)知功能[11，12]。血尿酸是人體內(nèi)特有的天然抗氧化劑，可通過(guò)抑制體內(nèi)硝化反應(yīng)來(lái)有效清除體內(nèi)自由基、其他活性自由基以及螯合金屬離子，降低其氧化應(yīng)激的水平，起到抗氧化作用保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞[13，14]。本研究表明，認(rèn)知障礙組患者體內(nèi)血尿酸水平顯著降低，給予藥物治療及帕金森康復(fù)治療后，患者體內(nèi)血尿酸水平升高。本研究還發(fā)現(xiàn)，UPDRS評(píng)分與患者血尿酸呈負(fù)相關(guān)，MMSE和MoCA評(píng)分與血尿酸呈正相關(guān)，提示體內(nèi)低水平血尿酸可增加帕金森患者的認(rèn)知障礙。低血脂可能導(dǎo)致帕金森病的機(jī)制尚未完全明確，可能是由于膽固醇有助于清除體內(nèi)可能引發(fā)帕金森病的毒素；或膽固醇作為調(diào)節(jié)激素分泌的前體，能以多種形式廣泛參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)。同時(shí)，本研究表明認(rèn)知障礙組患者體內(nèi)TC、TG、HDL-C、LDL-C含量較認(rèn)知正常組降低，說(shuō)明患者體內(nèi)低血脂是帕金森認(rèn)知障礙的普遍臨床表現(xiàn)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，UPDRS評(píng)分與血脂呈負(fù)相關(guān)，MMSE和MoCA評(píng)分與血脂呈正相關(guān)，說(shuō)明血脂異?？稍黾优两鹕颊叩恼J(rèn)知障礙。

目前認(rèn)為神經(jīng)免疫炎癥與帕金森發(fā)病機(jī)制也具有明顯的相關(guān)性，帕金森病患者在炎癥應(yīng)激狀態(tài)下，炎癥因子大量表達(dá)，可引起神經(jīng)元損傷和凋亡，進(jìn)而導(dǎo)致患者的執(zhí)行能力和記憶力受損，引發(fā)帕金森病患者認(rèn)知障礙的發(fā)生[11，12]。hs-CRP作為臨床較為常用的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，在機(jī)體處于炎癥狀態(tài)時(shí)血清內(nèi)含量明顯升高，可用于觀察疾病的感染和炎癥反應(yīng)情況[15]。本研究表明，帕金森認(rèn)知障礙組較認(rèn)知正常組體內(nèi)hs-CRP含量明顯升高，UPDRS評(píng)分與hs-CRP呈正相關(guān)，MMSE和MoCA評(píng)分與hs-CRP呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明帕金森病認(rèn)知障礙患者機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)更為嚴(yán)重。

綜上所述，帕金森患者體內(nèi)血脂、血尿酸和hs-CRP含量異?？商崾净颊吲两鹕J(rèn)知障礙的發(fā)生，并與老年帕金森病患者的認(rèn)知功能明顯相關(guān)。檢驗(yàn)這些指標(biāo)對(duì)于臨床判定患者是否具有認(rèn)知障礙具有重要意義，可用于輔助診斷帕金森病認(rèn)知障礙。