徐曉敏，謝 珺，張琳敏

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院血液科，江蘇 無錫 214023

白血病的治療以化療為主，化療帶來的副作用較為明顯，對人體正常組織細(xì)胞存在一定殺傷力［1］，患者在化療過程中會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制、抵抗能力下降，進(jìn)而誘發(fā)致命性感染。由于多數(shù)患者對白血病化療相關(guān)知識缺乏系統(tǒng)完善的認(rèn)知，導(dǎo)致其踐行不良的行為方式，使病情惡化甚至被迫中止化療。而傳統(tǒng)護(hù)理宣教更多基于護(hù)士自身所關(guān)注的某些知識點(diǎn)，忽視了患者對知識體系的主觀訴求，導(dǎo)致宣教成效差強(qiáng)人意，無法有效提高患者對疾病的主觀認(rèn)知，甚至加重消極情感狀況［2］。健康信念照護(hù)模式由歐美學(xué)者提出，其在歐美國家醫(yī)療單位的推廣應(yīng)用取得了可喜成績，它以個(gè)體年齡層面、發(fā)育狀況、社會(huì)文化環(huán)境以及健康狀況為干預(yù)依據(jù)，從而激發(fā)患者內(nèi)在的照護(hù)動(dòng)機(jī)，使其自發(fā)實(shí)施相應(yīng)的自我管理措施，進(jìn)而減輕焦慮、抑郁水平［3］。本研究旨在進(jìn)一步剖析該新型護(hù)理方案所呈現(xiàn)的護(hù)理成效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院血液科于2014年9月至2015年10月收治的白血病患者88例按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各44例。研究組中男27例，女17例；年齡（38.73±4.41）歲；小學(xué) 17 例，中學(xué) 15 例，大學(xué)12例；急性髓細(xì)胞白血病18例，慢性粒細(xì)胞白血病11例，慢性淋巴細(xì)胞白血病15例。對照組中男 25 例，女 19 例；年齡（39.71±5.03）歲；小學(xué) 16例，中學(xué)16例，大學(xué)12例；急性髓細(xì)胞白血病19例，慢性粒細(xì)胞白血病12例，慢性淋巴細(xì)胞白血病13例。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照人民衛(wèi)生出版社第7版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入：1）患者無其他心、肝、腎等重要臟器疾?。?）無原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆者；3）無言語溝通障礙者；4）無并發(fā)精神障礙性疾病者；5）對健康信念有基本認(rèn)知者；6）簽署知情同意書者。1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除：1）伴有自身免疫性疾病者；2）伴有其他惡性腫瘤者；3）凝血及溶血功能不佳者。

1.5 護(hù)理方法

1.5.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行各項(xiàng)軀體癥狀干預(yù)及常規(guī)生活護(hù)理；指導(dǎo)患者科學(xué)、合理膳食；做好各種藥物指導(dǎo)；向患者介紹化療期間注意事項(xiàng)，并及時(shí)做好各項(xiàng)對癥處理事宜。

1.5.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上開展基于健康信念為導(dǎo)向的照護(hù)策略。

1.5.2.1 冥想式理念導(dǎo)入 為患者營造一個(gè)安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，根據(jù)其喜愛的音樂，播放由純樂器演奏的音樂，護(hù)士在一旁以溫和語氣話白：現(xiàn)在，你感覺自己的眼皮愈發(fā)厚重，跟著空靈的音樂聲，你的思緒飄向了遙遠(yuǎn)的天際，在這里你感覺自己眼前一片光亮，這片亮光變得愈發(fā)刺眼，之后不斷處于放大狀態(tài)，你感覺自己整個(gè)人突然跳進(jìn)了這個(gè)光環(huán)中，你進(jìn)入了一個(gè)新的世界。在這里，你呼吸著清新的空氣，感受著和煦的暖陽，吹拂著清冽的微風(fēng)，聆聽著娟娟溪流……你突然感覺自己的世界變得如此安靜，整個(gè)世界仿佛只屬于自己一人。此時(shí)，護(hù)士觀察患者胸部起伏幅度以及其呼吸情況，等患者趨于平穩(wěn)狀態(tài)，護(hù)士將先前整理好的日常自我保健知識逐條向患者誦讀，每讀完一句話，停頓時(shí)間為1秒，誦讀時(shí)間控制在10分鐘以內(nèi)。

1.5.2.2 情境化場景演練 根據(jù)患者所掌握的知識情況，由護(hù)士根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將患者在今后生活中可能遇到的事件予以歸類，整合出情境化的場景，比如：現(xiàn)在，你感到自己的身體愈發(fā)虛弱，你會(huì)采取何種措施來緩解當(dāng)前的疲累狀態(tài)呢？首先，由護(hù)士向患者表述其可能遇到的場景，要求患者全身心地將自身置于該情境中，感悟自己遇到該類事件最真實(shí)的處理狀態(tài)。護(hù)士用手機(jī)錄制患者處理該類生活事件的各項(xiàng)動(dòng)作，要求患者在10分鐘內(nèi)完成應(yīng)對措施。結(jié)束后護(hù)士根據(jù)視頻回放情況，逐一向患者講解不足之處，從而強(qiáng)化患者對有關(guān)事項(xiàng)的處理能力。

1.5.2.3 健康認(rèn)知指導(dǎo) 護(hù)士全面收集有關(guān)患者的主、客觀資料，包括性格特征、興趣愛好及學(xué)習(xí)能力等，并進(jìn)行整合分析，擬訂個(gè)體化干預(yù)方案。對于學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)或認(rèn)知力較佳的患者，護(hù)士應(yīng)以書面材料及多媒體的方式向其介紹疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等信息，在講授過程中，應(yīng)利用手繪動(dòng)畫的形式進(jìn)一步幫助患者形成生動(dòng)形象的認(rèn)知。待講授結(jié)束后讓患者將自己所掌握的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識記錄下來，在記錄寫作過程中充分考慮到自己今后的生活形態(tài)，以及如何有效將這類知識及方法應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，每位患者寫作時(shí)間為15分鐘。護(hù)士對照患者的心得，再次評估其對健康信念的掌握程度，指出患者認(rèn)識到位的部分，并糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，讓患者再次復(fù)述自己所掌握的知識點(diǎn)。對于學(xué)習(xí)能力一般或認(rèn)知力較差者，護(hù)士應(yīng)充分調(diào)動(dòng)家屬的支持，讓患者及家屬一同參與到健康認(rèn)知宣教中來，即將患者與家屬視為一體化的干預(yù)對象。由護(hù)士作為宣講者預(yù)先給患者及家屬分別發(fā)放空白記事本，要求雙方記錄本堂課中的關(guān)鍵知識點(diǎn)。待宣教結(jié)束后，要求患者及家屬的一方向另一方復(fù)述自己所掌握的知識點(diǎn)，每人各5分鐘，由另一方指出對方遺漏的知識點(diǎn)以及存在的歪曲認(rèn)知。護(hù)士在一旁觀看雙方的表述，以第三者的身份指出雙方各自存在的認(rèn)知誤區(qū)，并用手機(jī)錄制下雙方的言談狀態(tài)，要求雙方對照視頻內(nèi)容，再結(jié)合自己的不足反復(fù)進(jìn)行溫習(xí)。次日，護(hù)士要求患者與家屬以同樣的方法再次向?qū)Ψ綇?fù)述自己所遺漏的知識點(diǎn)，從而強(qiáng)化其對疾病的認(rèn)知。

1.6 觀察指標(biāo) 2組患者在干預(yù)前及干預(yù)后第2周末接受測評。1）自我護(hù)理能力量表（Self nursing ability scale，SNAS）測評，該量表包含 5個(gè)維度，共計(jì)43項(xiàng)條目，分別為自我護(hù)理能力、自我護(hù)理技能、自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感以及健康知識狀況；Cronbach′s α 為 0.82，結(jié)構(gòu)系數(shù)為 0.75。2）焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）測評。其中SAS總分低于50分者為正常；50～60分者為輕度，61～70分者是中度，70分以上者是重度焦慮。SDS總分低于53分為正常；53～62分者為輕度抑郁，63～72分者為中度抑郁，＞72分者為重度抑郁。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我管理能力 2組患者在干預(yù)前各項(xiàng)自我管理能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后研究組患者自我護(hù)理能力、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能、自我概念及健康知識水平得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 負(fù)性情緒 2組患者干預(yù)前SAS和SDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后研究組患者SAS和SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表1 2組患者干預(yù)前后自我管理能力比較（±s）

表1 2組患者干預(yù)前后自我管理能力比較（±s）

觀察項(xiàng)目 干預(yù)前 t P 干預(yù)后 t P研究組 對照組 研究組 對照組自我護(hù)理能力/分 2.41±0.42 2.35±0.32 0.832 ＞0.05 3.91±1.24 2.87±0.83 8.370 ＜0.05自護(hù)責(zé)任感/分 2.63±0.52 2.57±0.42 1.168 ＞0.05 3.73±0.83 2.95±0.72 7.103 ＜0.05自我護(hù)理技能/分 2.85±0.41 2.73±0.37 0.730 ＞0.05 4.32±1.23 3.21±0.70 10.267 ＜0.05自我概念/分 3.07±0.58 2.92±0.43 0.947 ＞0.05 3.92±0.70 3.31±0.63 9.365 ＜0.05健康知識水平/分 2.73±0.40 2.85±0.53 0.531 ＞0.05 3.63±0.91 3.07±0.71 14.278 ＜0.05總分 13.51±2.87 13.24±2.93 0.737 ＞0.05 19.45±4.25 15.22±3.61 10.273 ＜0.05

表2 2組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒評分比較（±s） 分

表2 2組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后SA S SD S SA S SD S研究組 44 61.82±5.71 59.43±4.92 52.43±4.45 53.92±5.14對照組 44 61.43±5.45 59.25±4.71 59.50±5.03 57.20±4.83 t 0.719 1.204 8.120 12.372 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 以健康信念為導(dǎo)向的照護(hù)策略可提高白血病化療患者自我護(hù)理能力 本研究結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)后自我護(hù)理能力、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能、自我概念及健康知識水平得分均高于對照組（P＜0.05），表明基于健康信念為導(dǎo)向的照護(hù)策略有助于提高患者對疾病的自我管理能力，而護(hù)理領(lǐng)域則在強(qiáng)化患者健康信念方面起著舉足輕重的作用［4］。白血病患者的自身免疫機(jī)制較為薄弱，一旦并發(fā)感染事件，將會(huì)誘發(fā)強(qiáng)烈的生理及心理應(yīng)激，不僅削弱患者對疾病預(yù)后的自信心，而且會(huì)增加治療難度［5］。而患者的健康認(rèn)知具有較強(qiáng)的主觀能動(dòng)性，正確的信念能提高患者的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，使其自覺踐行積極及健康的行為方式，錯(cuò)誤信念會(huì)使患者養(yǎng)成錯(cuò)誤行為習(xí)慣，導(dǎo)致病情惡化［6］。護(hù)士根據(jù)患者個(gè)體化認(rèn)知水平予以對應(yīng)護(hù)理干預(yù)，因人制宜地開展各項(xiàng)干預(yù)，使患者在短時(shí)間內(nèi)獲得較佳的認(rèn)知體驗(yàn)，護(hù)士始終強(qiáng)調(diào)患者的主人翁精神，即不放過任何一個(gè)能讓患者闡述觀點(diǎn)的機(jī)會(huì)，因?yàn)橹挥性诨颊邚?fù)述理論知識點(diǎn)時(shí)，方能幫助其在思考的過程中內(nèi)化相關(guān)知識體系［7］。所以，如何強(qiáng)化患者健康信念，使其在日常生活中提高自我管理能力，已成為各大醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理模式的關(guān)鍵，只有幫助患者構(gòu)建正確系統(tǒng)的主觀認(rèn)知，才有助于提高其自我管理能力，實(shí)現(xiàn)完善的院內(nèi)-院外護(hù)理一體化對接，有利于全周期照護(hù)患者［8］。本研究從患者主觀能動(dòng)性著手，剖析基于健康信念為導(dǎo)向的照護(hù)策略，結(jié)果證實(shí)該項(xiàng)護(hù)理模式臨床效果較佳。

3.2 以健康信念為導(dǎo)向的照護(hù)策略可減輕化療白血病患者焦慮抑郁情緒 本研究結(jié)果顯示，研究組患者干預(yù)后焦慮、抑郁情緒評分均低于對照組（P＜0.05），這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致［9］。冥想有助于患者平復(fù)內(nèi)心焦慮、抑郁情感，使內(nèi)心歸于寧靜，在平和的心態(tài)下正視生活中遇到的事物。在冥想狀態(tài)下，借助音頻等外界信息的傳入，能使大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)對信息進(jìn)行全方位整合分析，從而保證患者最大限度地習(xí)得相應(yīng)知識點(diǎn)，其效果相較于傳統(tǒng)口語化宣教能達(dá)到事半功倍的成效［10］。在掌握相關(guān)知識點(diǎn)的基礎(chǔ)上，患者需要充分運(yùn)用理論知識，借助場景化情境方式，讓患者感受到面對這類事件時(shí)的應(yīng)對能力，而護(hù)士亦可借助這類形式評估患者對相應(yīng)知識體系的掌握程度，及時(shí)糾正患者錯(cuò)誤的認(rèn)知觀念，幫助其自覺掌握有益于健康的行為策略，最終促進(jìn)人體機(jī)能健康［11］。因?yàn)榻】敌拍畹奶岣卟粌H能有效改善患者生理狀況，而且能對其心理狀況產(chǎn)生正性影響，使患者構(gòu)建正確的健康行為信念，提升自我照護(hù)能力及生活質(zhì)量，亦能提高戰(zhàn)勝疾病的信心［12］。

綜上所述，引入基于健康信念照護(hù)策略的護(hù)理干預(yù)，有助于改善白血病化療患者焦慮、抑郁情緒，提高患者自我管理水平，值得臨床進(jìn)一步推廣。