韋日鋪，蔣云芳，李揚(yáng)帆

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001)

癌痛是惡性腫瘤病變過程中，由于腫塊壓迫刺激鄰近組織、分泌致痛因子、治療相關(guān)的組織損傷以及精神、心理和社會等因素導(dǎo)致的疼痛，是腫瘤患者最常見、最痛苦的癥狀之一[1]。調(diào)查研究表明，70%～87% 的晚期癌癥患者有不同程度的疼痛，癌痛較普通疼痛更為劇烈、持續(xù)時間更長，不僅影響著患者的行動能力、思想情緒，甚至還降低了患者與疾病斗爭的信心和希望，同時嚴(yán)重程度的疼痛還可能促進(jìn)腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移[2-3]。目前，臨床治療癌痛主要遵循 WHO制定的三階藥物止痛方案，但長期使用以阿片類為代表的強(qiáng)力止痛藥具有成癮性，還容易出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)及便秘等副作用，相當(dāng)多的癌痛患者因?yàn)閾?dān)心其成癮性，寧可盡量忍受疼痛也不愿意使用，故目前癌痛的鎮(zhèn)痛治療現(xiàn)狀并不滿意[4]，針灸鎮(zhèn)痛具有安全簡便、起效迅速、無毒副作用等優(yōu)勢，為越來越多的癌痛研究所重視[5-6]。

本課題在西醫(yī)常規(guī)治療(不包括止痛治療)基礎(chǔ)上，針對癌痛的主要相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)，采用循經(jīng)電針原穴、絡(luò)穴和郄穴合胸段督脈和夾脊經(jīng)線雷火灸的干預(yù)方式，觀察對VAS評分、鎮(zhèn)痛起效及持續(xù)時間、外周血β-EP和PGE2指標(biāo)的影響，并設(shè)置局部取穴組、藥物治療組進(jìn)行對照觀察，以期為循經(jīng)電針合雷火灸療法的癌痛鎮(zhèn)痛效果提供有價值的臨床數(shù)據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

為廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院腫瘤科住院患者，按課題標(biāo)準(zhǔn)共納入90例，其中男性44例，女性46例。將不同年齡和不同疼痛程度(采用VAS視覺模擬評分表示)的入選患者按區(qū)間隨機(jī)分為循經(jīng)電針合雷火灸組、局部取穴組和藥物組，每組各30例。各組年齡和疼痛程度VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[7]，經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診，且預(yù)計(jì)生存期1月以上的腫瘤患者；②患者的疼痛與腫瘤具有相關(guān)性；③性別不限，年齡在18～70歲之間；④卡氏評分≥60；⑤患者神志清楚，能判斷自身疼痛程度及一般情況;⑥對課題入試的風(fēng)險和收益知情并自愿參與，能夠配合完成治療及相關(guān)評價和檢查等。

表1 各組年齡及治療前VAS評分比較

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者神志不清或認(rèn)知障礙，不能配合治療或進(jìn)行療效評價；②疼痛與腫瘤無明顯關(guān)系；③心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重衰竭，且預(yù)計(jì)生存期<1月的患者；④伴有嚴(yán)重的感染或傳染性疾??；⑤凝血功能障礙者或處于活動性出血急性期的患者；⑥在入組前3日內(nèi)已服用止痛藥物者。

2 治療方法

2.1 循經(jīng)電針合雷火灸組

在腫瘤科常規(guī)治療(未進(jìn)行針灸、藥物止痛治療)的基礎(chǔ)上，辨別病位病性，確定癌痛的主要相關(guān)臟腑,循經(jīng)取相應(yīng)的原穴、絡(luò)穴和郄穴進(jìn)行針刺。如肺癌痛取手太陰肺經(jīng)原穴太淵、絡(luò)穴列缺和郄穴孔最；肝癌痛取足厥陰肝經(jīng)原穴太沖、絡(luò)穴蠡溝和郄穴中都；依此類推。其他部位癌痛依據(jù)藏象學(xué)說歸類到五臟，如骨癌痛依據(jù)腎主骨理論，選足少陰腎經(jīng)的原穴、絡(luò)穴、郄穴。原穴和絡(luò)穴常規(guī)針刺，郄穴采用“傍針刺法”，即直刺和斜刺各一針，穴位定位及針刺角度和深度參照梁繁榮主編的《針灸學(xué)》[8]。無明顯寒熱虛實(shí)偏向表現(xiàn)者，用平補(bǔ)平瀉法，即快速進(jìn)針過皮層后，徐入徐出至針下得氣即可；如辨證為虛寒證或本虛標(biāo)實(shí)證，在得氣后原穴用補(bǔ)法，絡(luò)穴和郄穴用小刺激量的泄法或平補(bǔ)平瀉法；屬實(shí)熱證得氣后原穴不行補(bǔ)瀉手法，絡(luò)穴和郄穴用刺激量相對大(以患者能忍受為度)的瀉法。行針后連接電針儀(青島鑫升G6805-Ⅰ型),采用2 Hz頻率的疏波，刺激強(qiáng)度以患者能耐受、無緊張不適感為度，留針30 min；出針后在頸7至胸12椎體棘突之間的督脈經(jīng)線及夾脊穴經(jīng)線采用雷火灸(生產(chǎn)廠家：重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所；標(biāo)準(zhǔn)編號：YZB/渝0095-2013)進(jìn)行灸療，操作手法及步驟參照《中國雷火灸療法》[9]實(shí)施，以往返灸、溫和灸為主，灸療時間15 min，每天治療1次。7天為一療程，共觀察1個療程。

2.2 局部取穴組

局部取穴組采用阿是穴，即疼痛局部的最明顯痛點(diǎn)或按壓后患者感覺舒適的反應(yīng)點(diǎn)；如內(nèi)臟痛無明顯體表痛點(diǎn)或反應(yīng)點(diǎn)，則在疼痛部位對應(yīng)軀干前面的體表投影區(qū)中心點(diǎn)取阿是穴。在腫瘤科常規(guī)治療(未進(jìn)行針灸、藥物止痛治療)的基礎(chǔ)上，選取上述阿是穴進(jìn)行針刺，每個痛點(diǎn)至少針刺2針；如果疼痛部位或牽涉的范圍較大，可酌情選取3～5個最明顯的痛點(diǎn)進(jìn)行針刺。穴位定位及針刺角度和深度參照阿是穴局部的解剖特點(diǎn)而定，在確保安全情況下提插捻轉(zhuǎn)，行平補(bǔ)平瀉法手法，得氣后連接電針儀(青島鑫升G6805-Ⅰ型),其后操作及療程同循經(jīng)電針合雷火灸組。

2.3 藥物組

疼痛給藥方式遵照WHO三階梯給藥原則及國內(nèi)專家對癌痛用藥共識制定[10-11]:輕度癌痛:以非甾體類抗炎藥物為主，如布洛芬片(生產(chǎn)廠家：臨汾寶珠制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H14021465)、阿司匹林腸溶片(生產(chǎn)廠家：意大利Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171021)、雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊(生產(chǎn)廠家：德國Temmler Werke GmbH；批準(zhǔn)文號：注冊證號 H20170098)等；中度癌痛:弱阿片類藥物為主，如磷酸可待因片(生產(chǎn)廠家：青海制藥廠有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H63020056 )等；重度癌痛:強(qiáng)阿片類藥物為主，如鹽酸嗎啡緩釋片(生產(chǎn)廠家：西南藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10930078)等。用量參照藥品說明書，療程同循經(jīng)電針合雷火灸組。

3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用VAS疼痛視覺量表、鎮(zhèn)痛起效及持續(xù)時間來評價鎮(zhèn)痛療效；在治療前后采用酶聯(lián)免疫分析(ELISA)法檢測癌痛患者外周血中β-EP、PGE2的水平。

4 統(tǒng)計(jì)方法

5 結(jié)果

5.1 各組治療前后VAS評分比較

循經(jīng)電針合雷火灸組的止痛效果優(yōu)于局部取穴組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與藥物組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組的止痛效果相似。見表2。

表2 各組治療前后VAS評分比較

注：與循經(jīng)電針合雷火灸組比較，▲P<0.05，●P>0.05

5.2 各組鎮(zhèn)痛起效時間比較

循經(jīng)電針合雷火灸組與局部取穴組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與藥物組比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)；循經(jīng)電針合雷火灸組鎮(zhèn)痛起效時間最短，局部取穴組次之，藥物組最長。見表3。

表3 各組鎮(zhèn)痛起效時間比較

注：與循經(jīng)電針合雷火灸組比較，▲P<0.05，●P<0.01

5.3 各組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較

循經(jīng)電針合雷火灸組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較局部取穴組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；較藥物組短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較

注：與循經(jīng)電針合雷火灸組比較，▲P<0.05，●P>0.05

5.4 各組治療前后外周血β-EP變化比較

治療后循經(jīng)電針合雷火灸組對外周血β-EP水平影響較局部取穴組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與藥物組相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 各組治療前后外周血β-EP變化比較

注：與循經(jīng)電針合雷火灸組比較，▲P<0.05，●P>0.05

5.5 各組治療前后外周血PGE2變化比較

循經(jīng)電針合雷火灸組對外周血PGE2影響較局部取穴組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與藥物組相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 各組治療前后外周血PGE2變化比較

注：與循經(jīng)電針合雷火灸組比較，▲P<0.05，●P>0.05

6 討論

癌痛涉及到組織損傷、心理認(rèn)知和社會功能各個層面。引起癌痛的主要原因有:①腫瘤影響鄰近的組織，如浸潤、占位、壓迫等導(dǎo)致疼痛。②治療相關(guān)的醫(yī)源性疼痛:包括化療、放療、手術(shù)或其他有創(chuàng)性診療手段導(dǎo)致的神經(jīng)損傷而致疼痛。③與前兩者無關(guān)的其他疼痛:如感染、活動受限引起的肌肉疼痛等。癌痛的產(chǎn)生、傳導(dǎo)、放大和維持過程與腫瘤分泌的因子、伴隨炎癥等因素對神經(jīng)電生理的影響有關(guān)[12]，腫瘤組織除異常分化增殖的腫瘤細(xì)胞以外還導(dǎo)致各種致炎因子分泌異常，如腫瘤壞死因子(TNF-α)、前列腺素(PG)、內(nèi)皮素-1(ET-1)及腫瘤生長因子 2β(TGF-2β)等，這些因子與各自的受體結(jié)合，激活和敏化痛覺感受器，影響痛覺的傳導(dǎo)通路，介導(dǎo)疼痛發(fā)生、發(fā)展和維持的過程。相關(guān)研究認(rèn)為外周血β-EP、PGE2與疼痛有明顯的關(guān)系，β-EP作為一種抗傷害性感受遞質(zhì)，其在血漿中的濃度與疼痛呈常負(fù)相關(guān)；而PGE2是重要的致痛因子之一，可刺激神經(jīng)末梢、使痛覺感受器增敏，并啟動痛覺傳導(dǎo)信號通路，其外周血含量與疼痛常呈正相關(guān)[13-14]。慢性癌痛疼痛患者常出現(xiàn)痛覺過敏、自發(fā)性疼痛等現(xiàn)象,部分患者對阿片類藥物敏感性較差。針灸具有治神調(diào)氣的功能，能雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)的興奮狀態(tài)和抑制狀態(tài)，作為三階梯藥物止痛方案的輔助鎮(zhèn)痛有很好的應(yīng)用前景,而辨證論治、循經(jīng)取穴的個體化治療方式，能提高癌痛患者的依從性[15-16]。

電針的鎮(zhèn)痛作用已被較多的現(xiàn)代研究和臨床試驗(yàn)所證實(shí)，電針刺激可以調(diào)節(jié)機(jī)體的機(jī)械性痛敏和熱痛敏閾值，引起腦內(nèi)釋放內(nèi)啡肽、5-羥色胺和嗎啡樣物質(zhì)，脊髓中釋放出大量腦啡肽，提高外周部分阿片受體和阿片前體mRNA表達(dá)，從而對癌痛起到治療作用[17-19]。趙氏雷火灸具有強(qiáng)大的紅外線輻射力，在人體的面(病灶周圍)、位(病灶局部)、點(diǎn)(穴位)形成高濃藥區(qū)并滲透到組織深部，容易激發(fā)經(jīng)氣循經(jīng)感傳現(xiàn)象，發(fā)揮通絡(luò)止痛的作用[20]。循經(jīng)取穴主要依據(jù)“經(jīng)脈所通，主治所及”的規(guī)律，屬于“遠(yuǎn)道刺”范疇。檢索癌痛取穴研究相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)循經(jīng)遠(yuǎn)端的特定穴使用頻率遠(yuǎn)高于局部阿是穴[21-22]。在研究過程中亦發(fā)現(xiàn)部分癌痛患者對針灸局部是否會種植轉(zhuǎn)移存在顧慮，導(dǎo)致痛覺增敏而影響療效，而采用循經(jīng)特定穴電針合雷火灸療法則有助于避免這一問題。

《標(biāo)幽賦》指出：“住痛移疼，取相交相貫之經(jīng)?！毖?jīng)取癌痛相關(guān)經(jīng)脈的原穴、絡(luò)穴和郄穴就體現(xiàn)了這一取穴法則。各條經(jīng)脈的原穴、絡(luò)穴和郄穴都屬于分布在肘膝關(guān)節(jié)以下的特定穴，體現(xiàn)了經(jīng)氣的不同運(yùn)行、交會方式，是經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)治作用的理論基礎(chǔ)[23]?！峨y經(jīng)·六十六難》高度重視原穴：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原；……原者、三焦之尊號也，故所止輒為原(穴)，五臟六腑之有病者，皆取其原(穴)也?！痹瓪馐侨梭w生命活動的原動力，針刺原穴能通達(dá)三焦原氣，調(diào)整臟腑功能，進(jìn)一步影響氣血流注而發(fā)揮止痛功效[24]。絡(luò)穴是經(jīng)脈和絡(luò)脈氣血的交匯點(diǎn)，具有溝通表里兩經(jīng)、滲灌和調(diào)節(jié)氣血的作用,故針刺絡(luò)穴能調(diào)整絡(luò)脈虛實(shí)，發(fā)揮通絡(luò)止痛的作用。原絡(luò)穴相配，可貫通表里、通經(jīng)活絡(luò)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[25]。郄穴是指經(jīng)脈氣血深聚的孔隙，能止痛緩急、降逆行氣,臨床常用于治療痛癥及各種急性病證[26]。故循經(jīng)電針刺激原穴、絡(luò)穴和郄穴，標(biāo)本同治，對經(jīng)脈氣血具有良好的激發(fā)和調(diào)整作用，從而緩解癌痛。配合應(yīng)用趙氏雷火灸灸療頸7椎至胸12椎段督脈和夾脊穴經(jīng)線,可疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血,對胸腹部內(nèi)的臟腑活動功能具有正性作用，現(xiàn)代研究認(rèn)為刺激對應(yīng)的脊神經(jīng)和運(yùn)動纖維，能抑制痛覺在脊髓中樞的敏化作用，提高痛閾而發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效[27]。

本研究認(rèn)為，除了選取適合的治療手段和治療部位以外，正確使用補(bǔ)瀉手法也是針灸治療癌痛取得鎮(zhèn)痛療效的關(guān)鍵。《靈樞·經(jīng)脈》將補(bǔ)瀉總綱概括為：“盛者泄之，虛者補(bǔ)之，陷下者灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之?！奔匆罁?jù)患者臟腑經(jīng)絡(luò)的寒熱虛實(shí)狀態(tài)來決定補(bǔ)瀉手法的使用。因癌痛通常是在患者正氣虧虛的基礎(chǔ)上，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，引發(fā)氣郁痰凝血瘀等病理改變，在飲食情志調(diào)攝不當(dāng)?shù)榷喾N因素刺激下，日久誘生癌毒，癌毒痰瘀互結(jié)，壅塞經(jīng)絡(luò)而致癌痛，病機(jī)即通常說的“不通則痛，不榮則痛”。病位涉及相關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò),病性為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)為主。治療上應(yīng)扶正和驅(qū)邪兼顧、標(biāo)本同治。

從以上研究結(jié)果可以看出，循經(jīng)電針合雷火灸組的鎮(zhèn)痛效果明顯，起效時間快，持續(xù)時間亦相對滿意。在治療后對癌痛患者外周血β-EP和PGE2含量有明顯的影響。初步推斷是循經(jīng)電針合雷火灸干預(yù)促進(jìn)了癌痛患者β-EP合成、分泌，從而使痛閾提高；PGE2的濃度降低、減少了對初級傷害感受器的刺激，并對脊椎痛覺中樞敏化過程起到了抑制作用，最終對癌痛患者產(chǎn)生了鎮(zhèn)痛療效。今后將在該基礎(chǔ)上繼續(xù)深入研究其鎮(zhèn)痛機(jī)制及量效關(guān)系，為臨床提供更有價值的數(shù)據(jù)資料，形成針灸干預(yù)癌痛的優(yōu)化方案，更好地為癌痛患者服務(wù)。