王傳喜 劉少峰 馬俊 黃靜江

鼻咽癌為常見(jiàn)的頭頸部腫瘤，其發(fā)病率較高，尤其高發(fā)于東南亞地區(qū)[1-2]。由于此腫瘤對(duì)放療高度敏感，故放療是其主要且有效的治療方法[3]。鼻咽癌放療引起的并發(fā)癥較多，后鼻孔閉鎖作為其少見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)中的報(bào)道相對(duì)較少，而在此類文獻(xiàn)中，關(guān)于手術(shù)治療鼻咽癌放療引起的后鼻孔閉鎖的報(bào)道甚少，大多數(shù)臨床醫(yī)師更多地關(guān)注于先天性后鼻孔閉鎖的治療。

后鼻孔閉鎖的傳統(tǒng)手術(shù)治療方式主要有經(jīng)鼻腔、經(jīng)硬腭、經(jīng)鼻中隔、經(jīng)上頜竇4種途徑。鼻內(nèi)鏡下后鼻孔成形術(shù)已廣泛應(yīng)用于先天性及鼻咽癌放療性后鼻孔閉鎖的治療。放療后鼻腔正常黏膜瘢痕組織增生、纖毛運(yùn)動(dòng)功能減低、對(duì)鼻腔分泌物的清除功能減弱以及手術(shù)對(duì)鼻腔黏膜的再次損傷，均造成術(shù)后容易復(fù)發(fā)，發(fā)生再狹窄或閉鎖。本文主要探討鼻咽癌放療性后鼻孔閉鎖的手術(shù)治療、術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)影響因素及如何降低其復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 資料 2010年1月～2015年12月共收治18例鼻咽癌放療性后鼻孔閉鎖患者，其中男性14例、女性4例；平均年齡為46歲；單側(cè)閉鎖7例、雙側(cè)閉鎖11例。所有患者均有鼻咽癌放療史，放療劑量為68～72 Gy。放療后出現(xiàn)不同程度的鼻塞、流涕、張口呼吸、口干癥狀，時(shí)間為12～40個(gè)月，平均21個(gè)月。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)放療結(jié)束12個(gè)月后的后鼻孔閉鎖；②鼻內(nèi)鏡檢查為單側(cè)或雙側(cè)完全性閉鎖；③主觀癥狀嚴(yán)重，手術(shù)愿望迫切，尤其是單側(cè)閉鎖患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性后鼻孔閉鎖；②創(chuàng)傷性后鼻孔閉鎖；③鼻咽部狹窄或閉鎖；④鼻咽癌復(fù)發(fā)或出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑤出現(xiàn)放療后嚴(yán)重并發(fā)癥，如因張口受限而無(wú)法全身麻醉經(jīng)口插管、放射性腦病等。

患者的主要癥狀為鼻塞、鼻腔分泌物不易擤出及口干，雙側(cè)閉鎖者伴有張口呼吸。伴隨癥狀主要有嗅覺(jué)減退、閉塞性鼻音、耳悶、耳鳴、聽(tīng)力下降等。癥狀嚴(yán)重程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale， VAS)來(lái)描述，分值為0～10分(0：無(wú)癥狀；10：主觀癥狀極其嚴(yán)重)。放療前影像學(xué)及鼻內(nèi)鏡檢查提示為完全性膜性閉鎖，不合并鼻息肉，但伴有不同程度的鼻竇炎癥(圖1)。

圖1. A.術(shù)前CT示雙側(cè)后鼻孔閉鎖(黑色箭頭示閉鎖組織)；B.鼻內(nèi)鏡檢查示完全性閉鎖(M.中鼻甲，I.下鼻甲，S.鼻中隔，A.閉鎖板)

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用了全身麻醉鼻內(nèi)鏡下后鼻孔成形術(shù)。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)有鼻腔粘連(中、下鼻甲內(nèi)側(cè)面與鼻中隔、鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁)的患者，先行粘連松解；對(duì)于合并有慢性鼻竇炎及嚴(yán)重鼻中隔偏曲影響手術(shù)操作的患者，先行鼻竇開(kāi)放及鼻中隔矯正術(shù)；術(shù)中同時(shí)探查鼻咽部，見(jiàn)鼻咽部黏膜尚光滑，部分瘢痕化，未見(jiàn)鼻咽部狹窄或閉鎖。

用小圓刀在雙側(cè)鼻腔鼻中隔面后1/3自上而下做近似垂直于鼻底的切口，并向后分離，至閉鎖板時(shí)，盡可能保留閉鎖板鼻腔面周圍的正常黏膜組織。制作一側(cè)蒂部位于鼻底后段、另一側(cè)蒂部位于蝶竇前下方的鼻中隔黏骨膜瓣(圖2A、2B)。用鼻動(dòng)力系統(tǒng)切除后鼻孔處膜性閉鎖板組織，在盡可能保留創(chuàng)面周圍正常黏膜的基礎(chǔ)上，使新成形的后鼻孔上下徑>10 mm，左右徑>8 mm。根據(jù)切除后創(chuàng)面大小將切取的帶蒂鼻中隔黏骨膜瓣修剪成合適的大小、形狀和厚度，分別覆蓋于新成形的后鼻孔前下方和后上方邊緣(圖2C、3A)。術(shù)后新成形的后鼻孔處填塞納吸綿，防止黏骨膜瓣移位，并減少創(chuàng)面滲血。

圖2. A.基底部位于鼻底的鼻中隔黏骨膜瓣范圍示意圖(MF1)；B.基底部位于蝶竇前下壁的鼻中隔黏骨膜瓣示意圖(MF2：1.前界位于鼻中隔中、后1/3交界;2.上界位于蝶竇前壁水平)；C.黏骨膜瓣放置示意圖(箭頭示黏骨膜瓣基底部)

術(shù)中取膜性閉鎖板邊緣組織及鼻中隔后段黏膜組織送病理檢查，顯微鏡下觀察組織的形態(tài)特征。術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)抗炎治療，減輕創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)；2周后鼻內(nèi)鏡檢查，清理鼻腔分泌物及未吸收的納吸棉，鼻用類固醇激素及生理鹽水沖洗鼻腔，保持鼻腔濕潤(rùn)，加快痂皮的脫落及黏膜的上皮化。

隨訪期間定期鼻內(nèi)鏡復(fù)查，及時(shí)清理鼻腔內(nèi)分泌物及新成形后鼻孔邊緣的增生肉芽組織。采用VAS記錄患者主觀癥狀的改善程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0數(shù)據(jù)分析軟件，術(shù)前、術(shù)后癥狀的VAS采用方差分析。

2 結(jié)果

隨訪12～37個(gè)月，平均26.5個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查：影像學(xué)檢查見(jiàn)伴有鼻竇炎患者鼻竇炎癥不同程度好轉(zhuǎn)，鼻咽部對(duì)稱無(wú)隆起；鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)后鼻孔通暢，黏骨膜瓣無(wú)移位，存活好，鼻咽部表面光滑。2例患者新成形的后鼻孔邊緣上方見(jiàn)小肉芽增生，予摘除。2例患者出現(xiàn)左下鼻甲內(nèi)側(cè)面與鼻中隔粘連，予粘連松解。再次復(fù)診，見(jiàn)黏膜表面光滑，無(wú)肉芽組織增生及再粘連發(fā)生。1年后復(fù)查：雙側(cè)鼻腔無(wú)粘連，后鼻孔及鼻咽部通暢，黏膜光滑，不同程度瘢痕化，邊緣無(wú)明顯肉芽組織增生(圖3B)。2年后復(fù)查：后鼻孔及鼻咽部黏膜不同程度瘢痕化，新成形的后鼻孔上下徑均>10 mm，左右徑>8 mm，未出現(xiàn)再狹窄或閉鎖。

圖3. A.黑色箭頭示術(shù)中保留的鼻中隔雙側(cè)黏骨膜瓣；B.黑色箭頭示鼻中隔后段

患者主觀癥狀的VAS見(jiàn)表1。所有患者術(shù)后鼻塞、流涕、張口呼吸及口干癥狀均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，而嗅覺(jué)減退無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。

術(shù)后組織病理學(xué)檢查提示：閉鎖板邊緣組織有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血，大片黏膜缺失，由纖維結(jié)締組織替代；鼻中隔后段黏膜組織慢性炎癥，伴充血、擴(kuò)張；均未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞(圖4)。

表1 術(shù)前、術(shù)后主觀癥狀的VAS

注：a示術(shù)前、術(shù)后各癥狀評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

圖4. A.閉鎖板邊緣纖維結(jié)締組織；B.鼻中隔后段黏膜組織慢性炎癥(HE染色 ×100)

3 討論

后鼻孔閉鎖是少見(jiàn)畸形，包括先天性和后天性。先天性后鼻孔閉鎖包括骨性和膜性閉鎖。鼻咽癌放療是引起后天性后鼻孔閉鎖的常見(jiàn)原因，且均為膜性閉鎖。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道放療引起鼻腔粘連的發(fā)生率為28.5%～47%，在中國(guó)香港地區(qū)鼻咽癌放療后的患者中，發(fā)生后鼻孔閉鎖的比例約為10.7%[2]。鼻咽癌的放療區(qū)域包括鼻咽腔、后鼻孔處、顱底、蝶竇、篩竇、上頜竇后1/3、口咽腔和上頸部[4]。隨著治療方法的改進(jìn)、放療強(qiáng)度的個(gè)體化調(diào)整和放療設(shè)備的更新，鼻咽癌放療引起后鼻孔閉鎖的發(fā)生率仍不會(huì)下降，因?yàn)楸乔缓?/3區(qū)域即后鼻孔處，仍為放療的主要臨床靶區(qū)。鼻咽部黏膜組織對(duì)放療異常敏感。放療使上皮細(xì)胞發(fā)生衰退和纖毛功能異常，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的黏膜炎癥反應(yīng)和纖維化[5]。有學(xué)者[6]報(bào)道黏膜的急性炎癥反應(yīng)高發(fā)于放療后的3～9個(gè)月，12個(gè)月后才會(huì)逐漸減退，因此，放療結(jié)束后12個(gè)月內(nèi)一般不主張行后鼻孔閉鎖或鼻腔、鼻竇炎癥性病變的手術(shù)治療。

一些學(xué)者報(bào)道了使用激光和射頻來(lái)治療先天性和后天性后鼻孔閉鎖[7]，激光已廣泛應(yīng)用于鼻腔手術(shù)，尤其是針對(duì)鼻甲手術(shù)。盡管它的手術(shù)效果比較滿意，但同時(shí)也會(huì)對(duì)周圍正常黏膜產(chǎn)生損傷，從而引起諸多術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后出血、創(chuàng)面結(jié)痂延遲愈合、局部異味及粘連等[8]。射頻是基于特殊編碼電極產(chǎn)生的局部黏膜下層低頻能量傳導(dǎo)，這種能量可以誘發(fā)組織的離子激活，提高局部溫度，產(chǎn)生黏膜深層的熱損傷，而并不會(huì)造成黏膜表面的損害。然而，在射頻治療的恢復(fù)過(guò)程中，創(chuàng)面深層損傷組織的纖維化及創(chuàng)口收縮均會(huì)導(dǎo)致術(shù)后再狹窄或閉鎖的發(fā)生[9]。鼻咽癌放療引起的后鼻孔閉鎖均為膜性閉鎖。本文中我們采用鼻動(dòng)力吸切器切除閉鎖組織，盡可能保留創(chuàng)緣黏膜組織的正常形態(tài)，從而減少纖維瘢痕組織增生，降低術(shù)后再狹窄或閉鎖的發(fā)生率。

關(guān)于后鼻孔的大小，歐美成人上下徑約為2.5 cm，左右徑約為1.25 cm[10]。根據(jù)成人尸頭后鼻孔的測(cè)量，國(guó)人上下徑約為2.1 cm，左右徑約為1.1 cm[11](上下徑為鼻咽頂最高點(diǎn)至與之對(duì)應(yīng)的鼻底，左右徑為鼻中隔后緣中點(diǎn)至與之對(duì)應(yīng)的鼻腔外側(cè)壁)。術(shù)中切除閉鎖板組織，在盡可能保留創(chuàng)口周緣正常黏膜組織的基礎(chǔ)上，使覆蓋黏骨膜瓣后新成形的后鼻孔上下徑>10 mm，左右徑>8 mm。隨訪期間鼻內(nèi)鏡復(fù)查顯示后鼻孔仍較通暢，未發(fā)生再閉鎖，但其更遠(yuǎn)期效果仍有待于進(jìn)一步的觀察和隨訪。

傳統(tǒng)上，后鼻孔閉鎖術(shù)后放置硅膠管作為支架來(lái)擴(kuò)張后鼻孔，根據(jù)創(chuàng)面大小，推薦術(shù)后放置6周甚至更長(zhǎng)時(shí)間[3]。但對(duì)支架材料及大小的選擇、放置的時(shí)間及其效果，仍有較大爭(zhēng)議。硅膠管的放置會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者造成身心痛苦；同時(shí)，硅膠管的使用會(huì)引起異物炎癥反應(yīng)，刺激局部肉芽增生；若硅膠管固定過(guò)松發(fā)生移位，將起不到擴(kuò)張作用。因此，目前大多數(shù)學(xué)者不主張術(shù)后放置支架來(lái)擴(kuò)張后鼻孔[12]。我們術(shù)中使用納吸棉填塞后鼻孔，在對(duì)創(chuàng)面壓迫止血的同時(shí)，可防止放置的鼻中隔黏骨膜瓣發(fā)生移位。納吸棉質(zhì)地軟，可大大降低患者術(shù)后鼻腔填塞引起的疼痛等不適癥狀；作為可降解材料，減少了抽取鼻腔填塞物造成創(chuàng)面黏膜再次損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本文18例患者均使用了納吸棉填塞，術(shù)后僅2例后鼻孔邊緣見(jiàn)肉芽組織增生，在內(nèi)鏡下切除后再次復(fù)診，所有病例未出現(xiàn)后鼻孔再狹窄或閉鎖。

術(shù)后病理學(xué)提示閉鎖板邊緣組織有大量纖維結(jié)締組織增生，替代了部分正常的黏膜組織，而鼻中隔后段黏膜僅表現(xiàn)為慢性炎癥。因此，術(shù)中使用鼻中隔黏骨膜瓣可減少肉芽組織增生及創(chuàng)面瘢痕組織收縮，避免后鼻孔縮小，發(fā)生再狹窄或閉鎖。Cedin等[13]提倡用鼻中隔及閉鎖板殘緣黏膜瓣覆蓋閉鎖板骨性殘緣，并用纖維蛋白膠固定。Nour等[14]用射頻針切取鼻中隔后段黏膜瓣覆蓋新成形的后鼻孔周圍，并認(rèn)為在術(shù)腔愈合過(guò)程中可以防止肉芽組織過(guò)度增生及瘢痕組織收縮引起再狹窄，14例患者在術(shù)后平均26個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)未發(fā)生再狹窄或閉鎖。

后天性后鼻孔閉鎖為鼻咽癌放療常見(jiàn)并發(fā)癥，放療引起后鼻孔周圍黏膜纖維化及纖毛清除功能減弱，致其術(shù)后極易復(fù)發(fā)，發(fā)生再狹窄或閉鎖。經(jīng)鼻腔鼻內(nèi)鏡下后鼻孔成形術(shù)為其主要治療方法。選擇放療結(jié)束12個(gè)月后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中充分?jǐn)U大新成形的后鼻孔、使用鼻中隔黏骨膜瓣、保留創(chuàng)面周圍正常黏膜以及術(shù)后定期的鼻內(nèi)鏡復(fù)查可提高手術(shù)療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。