張婭萍 喻磊 馬波 王偉偉 王潤(rùn)生 楊新光

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central retinal artery occlusion，CRAO)作為眼科臨床急癥，可導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降，甚至致盲，其發(fā)病迅速，預(yù)后差。CRAO的發(fā)病因素復(fù)雜多樣，其中動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成是其重要的發(fā)病因素[1]。血小板在動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成的過程中扮演著重要角色，尤其是活化的血小板可分泌和表達(dá)大量的生物活性物質(zhì)，是凝血、炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的重要介質(zhì)[2-3]。平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)是評(píng)價(jià)血小板功能和活性的指標(biāo)[4]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于 MPV 與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性疾病的研究[5-8]顯示，MPV是腦卒中、心肌梗死及周圍動(dòng)脈病變等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)不良事件發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值 。此外，目前有文獻(xiàn)[9]報(bào)道，在CRAO患者中MPV高于正常人群，并且發(fā)現(xiàn)高M(jìn)PV水平可作為CRVO發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在糖尿病患者中高M(jìn)PV水平與糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度相關(guān)[10]。但MPV在CRAO中的臨床研究目前鮮有報(bào)道。本文研究的目的是探討MPV與CRAO的關(guān)系及預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2010年9月～2016年9月在本科診斷為CRAO的患者117例(CRAO組)，平均年齡(58.15±13.24)歲,其中男性75例、女性42例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考CRAO的嚴(yán)格定義，且發(fā)病均在72 h內(nèi)。所有患者均行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、眼底彩色照相、熒光素眼底血管造影及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 排除2型糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、心血管疾病(充血性心力衰竭、心臟瓣膜疾病、卒中等)、慢性腎衰竭、急慢性感染性疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等易引起干擾的相關(guān)疾病。同時(shí)排除嗜酒者、懷孕、青光眼及最近1個(gè)月內(nèi)有外傷手術(shù)輸血史者；近1個(gè)月內(nèi)服用過抗血小板藥物及抗凝藥物。對(duì)照組為同期來我院行常規(guī)體檢的健康者103例，平均年齡(57.14±12.13)歲, 其中男性60例、女性43例。2組患者在年齡、性別等一般資料上具有可比性。

1.3 方法 獲取研究對(duì)象的臨床資料包括一般信息、既往史，血常規(guī)及凝血功能、肝腎功能、血脂、血糖、血流變學(xué)等檢查。收集研究對(duì)象相關(guān)資料，包括血常規(guī)檢查項(xiàng)目中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、平均血小板計(jì)數(shù)(PLT)、MPV；凝血功能中的纖維蛋白原含量(FIB)；生化項(xiàng)目中的肌酐(CREA)、尿素氮(BUN)、空腹血糖(GLU)、總膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。檢查項(xiàng)目均由本院檢驗(yàn)中心檢測(cè)。根據(jù)相應(yīng)公式計(jì)算體重指數(shù)(BMI)及腎小球?yàn)V過率(eGFR)。eGFR= (mL·min-1·1.73 m-2) = 194 × 肌酐-1.094 ×年齡-0.287(如果為女性× 0.739 )。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較 2組研究對(duì)象在性別和年齡上具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CRAO組高血壓病、吸煙史比例及WBC、MPV、FIB數(shù)值較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 2組研究對(duì)象臨床基線資料的比較

2.2 CRAO危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析 logistic多因素回歸分析的結(jié)果顯示：高血壓病史(OR=2.826，95%CI：1.473～5.421，P=0.002)、WBC (OR=1.982，95%CI：1.569～2.504，P<0.001)、MPV(OR=1.440，95%CI：1.084～1.913，P=0.012)是CRAO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 多因素logistic回歸分析CRAO的危險(xiǎn)因素

2.3 MPV對(duì)CRAO的診斷價(jià)值 通過使用ROC評(píng)估MPV對(duì)CRAO的預(yù)測(cè)價(jià)值，通過公式獲取MPV的截點(diǎn)及相應(yīng)的靈敏度和特異度。在CRAO組和對(duì)照組比較中，MPV差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)MPV截點(diǎn)為8.85 fL時(shí)預(yù)測(cè)CRAO風(fēng)險(xiǎn)的敏感度(sensitivity)和特異度(specificity)分別為70.9%和60.2%，ROC曲線下面積(area under curve, AUC)為0.664，其95%CI為0.592～0.737(圖1)。

圖1. AUC評(píng)估MPV在CRAO診斷中的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

我們通過將117例CRVO患者與健康對(duì)照人群進(jìn)行臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在CRAO患者中，MPV值明顯高于對(duì)照組人群；并用多因素logistic 回歸分析和AUC結(jié)果進(jìn)行層層統(tǒng)計(jì)剖析，結(jié)果提示MPV是CRAO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，對(duì)CRAO的診斷具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

CRAO發(fā)病因素復(fù)雜多樣，其中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、破裂、脫落及急性血栓形成可造成視網(wǎng)膜動(dòng)脈血流中斷，引起視網(wǎng)膜組織急性缺血、缺氧、變性、壞死，是CRAO的主要發(fā)病機(jī)制之一[1]。血小板在動(dòng)脈粥樣硬化形成、發(fā)展以及血栓相關(guān)疾病中扮演重要角色?；罨难“蹇梢葬尫糯罅康纳L(zhǎng)因子、炎性介質(zhì)如趨化因子(如CCL5、CXCL1、CXCL4、CXCL7等)、黏附分子(如P-選擇素、血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子)、活性氧及一些細(xì)胞因子(如IL-1b、 IL-7和TGF-β1)。一方面與血管內(nèi)皮細(xì)胞作用后增強(qiáng)黏附功能，減低內(nèi)皮舒張功能，增加血管內(nèi)皮通透性，利于炎性細(xì)胞向血管壁黏附、遷移；另一方面通過旁分泌和自分泌過程可促使白細(xì)胞尤其是單核細(xì)胞向內(nèi)皮下遷移，轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，介導(dǎo)炎癥，促使斑塊的形成和進(jìn)展[11]。此外，活化的血小板自身分泌基質(zhì)金屬蛋白酶-2增加斑塊的不穩(wěn)定性，參與斑塊血栓的形成。血小板體積與其活性相關(guān)，體積偏大的血小板較體積偏小的血小板在酶活性和代謝狀態(tài)上高，體內(nèi)MPV作為描述血小板體積的精準(zhǔn)指標(biāo)，其大小可反映血小板功能和活性[4]。既往大量臨床研究[12-15]發(fā)現(xiàn)，MPV不僅與心腦血管疾病相關(guān)，同時(shí)在深靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞中也升高，這表明MPV升高是動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病及血栓相關(guān)疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因子 。

在視網(wǎng)膜血液循環(huán)研究中發(fā)現(xiàn)，血小板聚集及活化是導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管阻塞相關(guān)疾病的重要原因之一。早期Heidrich等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在急性視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者中血小板聚集率明顯升高，提示血小板聚集可能是視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的發(fā)生因素之一。Paterson等[16]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，血小板聚集在視網(wǎng)膜血管局部形成血栓或栓塞是導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管閉塞的重要原因 。臨床上在輸注血小板的患者中，觀察到部分患者發(fā)生視網(wǎng)膜血管阻塞情況[17]；而在相關(guān)視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞病變的動(dòng)物研究中，通過將聚集的血小板注入豬眼動(dòng)脈可模擬視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的模型[18]。血小板聚集活化后釋放出大量炎性因子，它們參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、破裂、脫落及急性血栓形成，如5-羥色胺，一種重要的血管收縮物質(zhì)。在人頸動(dòng)脈粥樣斑塊中血小板聚集后釋放出大量5-羥色胺，促使血管收縮。在動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)，5-羥色胺使視網(wǎng)膜動(dòng)脈發(fā)生閉塞或短暫影響血管血流情況，其機(jī)制與5-羥色胺作用血管后發(fā)生血管收縮痙攣有關(guān)[19]?？傊?，血小板在視網(wǎng)膜血管阻塞相關(guān)疾病中發(fā)揮重要作用。

MPV是血小板活化的重要指標(biāo)之一。眼科臨床相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者中MPV高于正常人群，并且發(fā)現(xiàn)高M(jìn)PV水平可作為CRVO發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。在糖尿病患者中，高M(jìn)PV水平與糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度相關(guān)[10]。 本研究發(fā)現(xiàn)，在CRAO組中，MPV較正常組人群升高，且是CRAO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)CRAO的診斷具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。在實(shí)際臨床工作中，由于MPV的檢測(cè)相對(duì)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便，可成為CRAO診治中重要的輔助措施。