徐 利

（江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院，江蘇淮安223000）

近年來，國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革持續(xù)深化，公立醫(yī)院發(fā)展模式由數量型向質量型、由速度型向效益型、由粗放型向精細型轉變?！胺彩骂A則立，不預則廢。”全面預算管理不僅是近年來財政部、國家衛(wèi)健委重點推動的工作，也是醫(yī)院提升治理能力的重要抓手，得到了醫(yī)院管理者越來越多的關注和重視。筆者通過對預算管理實踐應用的分析，探索如何有效地使用全面預算管理，不斷提高公立醫(yī)院預算管理的效率及效果。

一、公立醫(yī)院實施全面預算管理的必要性

2012年開始執(zhí)行的《醫(yī)院財務制度》明確要求：“醫(yī)院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度”，在等級醫(yī)院復審、大型醫(yī)院巡查等對醫(yī)院的監(jiān)督檢查中，預算管理都作為基本條款要求必須施行。在北京、上海等地，也包括國家衛(wèi)健委對所屬醫(yī)院進行量化考核，在目前可查詢到的考評指標體系里，預算管理都是必選項，且考核的結果往往還和醫(yī)院的主要領導薪酬掛鉤。2015年12月，財政部、國家衛(wèi)健委聯合下文指出，財務和預算管理是公立醫(yī)院經濟工作的核心，要求2016年底，所有公立醫(yī)院要建立并實行全面預算管理制度；2018年底，全面預算管理制度進一步完善，預算約束作用逐步強化。

二、公立醫(yī)院如何開展全面預算管理

（一）建立健全預算管理制度

預算管理作為一個系統工程，要順利實施、持續(xù)深化，需要在組織機構、人員配置、制度設計上給予保障。預算管理組織機構由預算管理委員會、預算管理辦公室、預算單元三級組成。預算管理委員會是預算管理的決策機構，預算管理辦公室是常設辦事機構，預算單元是預算管理的被管理機構，包括各個臨床、醫(yī)技核算單元、行管后勤科室。所有的成本中心、利潤中心都是預算單元，負責組織編制本部門及歸口管理項目年度預算，嚴格執(zhí)行已批復預算，做好本部門預算執(zhí)行、分析、改進和其他預算工作。財務部門要設置專門的預算管理崗位，負責預算管理日常工作。預算管理崗位應該由資深財務人員擔任，因其熟悉醫(yī)院運行的特點，熟悉醫(yī)院財務工作要點，具有相應的專業(yè)素養(yǎng)。負責根據醫(yī)院年度預算目標，具體指導各科室（部門）編制預算方案。初步審查、協調和平衡科室（部門）的預算方案。編制醫(yī)院年度預算草案。完成預算管理信息系統對接、錄入、編報工作。根據財政部門下達的部門預算指標，分解、細化至各科室（部門），并按科室（部門）下達正式預算。按照預算審批權限，監(jiān)督控制科室（部門）預算執(zhí)行情況，控制無預算、超預算的支出。定期檢查醫(yī)院全面預算的執(zhí)行情況，對預算執(zhí)行差異進行核實、分析并撰寫分析報告。對重大資金項目進行績效評估，分析評價各科室（部門）在完成年度預算過程中的成績和不足，并落實獎懲辦法。

（二）預算編制

預算編制是預算管理的起點，是醫(yī)院制訂籌集資金和分配資金年度計劃的活動（基于業(yè)務以資金為核心編制）。收入預算編制基于下年度運營指標以資金為主線編制，然后分解下發(fā)到各科室。（1）收入大盤要綜合考慮業(yè)務收入、財政補助收入和其他收入，如果事業(yè)基金結余很大的話，也可以把一部分統籌進來（要參考各地主管部門的規(guī)定）。（2）科室任務的分配綜合考慮醫(yī)院大盤的增幅、科室的歷史數據、科室下年度有沒有新的業(yè)務增長點或新的資源投入（如新購設備）。（3）科室工作量預算確定后，還要按照上年度各月任務占全年權重分解到每個月。（4）耗占比、藥占比作為管理的重點和上級部門檢查的重點，也要作為預算任務下達給各個科室。

支出預算編制是部門和醫(yī)院反復博弈的過程，實際操作中往往需要多次的雙向溝通，直到形成共識。事項和金額雙緯度。也就是說，每個部門在編制基本支出預算的時候，要列明辦什么事、多少次、花多少錢。在事項和金額之間，還要根據“因目標而辦事、因事花錢、花錢要有規(guī)則”的原則，來提供“為什么要辦這些事”、“這些事怎么辦”、“錢怎么花”的論證資料，維度的豐富和資料的邏輯完整決定了支出預算編制的科學性。

（三）預算執(zhí)行與控制

收入預算執(zhí)行環(huán)節(jié)管理的要點有三項：一是及時記錄和報告預算單元收入執(zhí)行情況；二是收入預算執(zhí)行信息應該在財務部門、預算單元負責人、分管領導之間實現共享；三是預算執(zhí)行差異應該及時提醒，以引起預算單元和相關部門的重視。這三點都依賴于信息化建設。支出預算執(zhí)行環(huán)節(jié)管理的要點有四項：一是預算應該嵌入到日常運營中去；二是支出不可突破預算，提高預算執(zhí)行的剛性；三是預算執(zhí)行情況應該在財務部門、預算歸口部門之間實時共享；四是提高預算調整的難度。要把預算事項和會計科目進行后臺關聯，前者便于使用部門理解，后者便于財務部門做預算的核銷、預算執(zhí)行的分析以及和會計報告的對接。

（四）預算分析

預算分析從分析對象上說分為醫(yī)院層面的分析、預算單元（歸口部門）層面的分析、專項分析。不同層級的預算分析為相關責任人提供有效信息，以幫助他們更好地履職履責。建立預算定期報告制度既是預算分析環(huán)節(jié)重要的內容，也是預算事后控制的有效手段。

（五）完善預算考核體系

預算考核的目的在于平衡、協調和分析預算執(zhí)行的情況，把握方向性和執(zhí)行效果，在此基礎上提出改進意見，以提高全面預算管理的效率。醫(yī)院應將科室是否認真執(zhí)行年度預算、調整或追加預算是否有嚴格的審批手續(xù)納入月度綜合考核，將工作量、平均住院日、診次（床日）收費水平增幅、醫(yī)藥比重等預算指標納入月度績效考核。設立年度績效貢獻獎，將業(yè)務科室人均工作量、人均收支結余、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料、預算完成率等納入年度考核內容。職能科室年度預算完成率要求達到90%以上，未完成的科室與年度考核掛鉤進行獎懲，做到預算管理與績效考核掛鉤。激勵的目的在于提高員工的配合度和積極性，讓員工的工作目標和醫(yī)院整體工作目標保持一致。

全面預算管理具有規(guī)劃、溝通、控制、協調、考核和決策功能，有利于醫(yī)院整體利益最大化，促進醫(yī)院醫(yī)療護理行為（業(yè)務行為）和經濟行為的規(guī)范有序；有利于盤活資產存量，用好增量，優(yōu)化資產配置，規(guī)范編制政府采購預算，強化預算執(zhí)行監(jiān)督，開展大型設備購置論證和運行效益分析，提高設備利用率；有利于合理組織收入預算編制、嚴格控制支出，開源節(jié)流，增強醫(yī)院可發(fā)展?jié)摿?，進一步提高醫(yī)院服務能力，提高社會效益和經濟效益。