徐 利

（江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院，江蘇淮安223000）

近年來，國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革持續(xù)深化，公立醫(yī)院發(fā)展模式由數(shù)量型向質(zhì)量型、由速度型向效益型、由粗放型向精細(xì)型轉(zhuǎn)變?！胺彩骂A(yù)則立，不預(yù)則廢。”全面預(yù)算管理不僅是近年來財政部、國家衛(wèi)健委重點推動的工作，也是醫(yī)院提升治理能力的重要抓手，得到了醫(yī)院管理者越來越多的關(guān)注和重視。筆者通過對預(yù)算管理實踐應(yīng)用的分析，探索如何有效地使用全面預(yù)算管理，不斷提高公立醫(yī)院預(yù)算管理的效率及效果。

一、公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的必要性

2012年開始執(zhí)行的《醫(yī)院財務(wù)制度》明確要求：“醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度”，在等級醫(yī)院復(fù)審、大型醫(yī)院巡查等對醫(yī)院的監(jiān)督檢查中，預(yù)算管理都作為基本條款要求必須施行。在北京、上海等地，也包括國家衛(wèi)健委對所屬醫(yī)院進(jìn)行量化考核，在目前可查詢到的考評指標(biāo)體系里，預(yù)算管理都是必選項，且考核的結(jié)果往往還和醫(yī)院的主要領(lǐng)導(dǎo)薪酬掛鉤。2015年12月，財政部、國家衛(wèi)健委聯(lián)合下文指出，財務(wù)和預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心，要求2016年底，所有公立醫(yī)院要建立并實行全面預(yù)算管理制度；2018年底，全面預(yù)算管理制度進(jìn)一步完善，預(yù)算約束作用逐步強(qiáng)化。

二、公立醫(yī)院如何開展全面預(yù)算管理

（一）建立健全預(yù)算管理制度

預(yù)算管理作為一個系統(tǒng)工程，要順利實施、持續(xù)深化，需要在組織機(jī)構(gòu)、人員配置、制度設(shè)計上給予保障。預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)由預(yù)算管理委員會、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算單元三級組成。預(yù)算管理委員會是預(yù)算管理的決策機(jī)構(gòu)，預(yù)算管理辦公室是常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，預(yù)算單元是預(yù)算管理的被管理機(jī)構(gòu)，包括各個臨床、醫(yī)技核算單元、行管后勤科室。所有的成本中心、利潤中心都是預(yù)算單元，負(fù)責(zé)組織編制本部門及歸口管理項目年度預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行已批復(fù)預(yù)算，做好本部門預(yù)算執(zhí)行、分析、改進(jìn)和其他預(yù)算工作。財務(wù)部門要設(shè)置專門的預(yù)算管理崗位，負(fù)責(zé)預(yù)算管理日常工作。預(yù)算管理崗位應(yīng)該由資深財務(wù)人員擔(dān)任，因其熟悉醫(yī)院運(yùn)行的特點，熟悉醫(yī)院財務(wù)工作要點，具有相應(yīng)的專業(yè)素養(yǎng)。負(fù)責(zé)根據(jù)醫(yī)院年度預(yù)算目標(biāo)，具體指導(dǎo)各科室（部門）編制預(yù)算方案。初步審查、協(xié)調(diào)和平衡科室（部門）的預(yù)算方案。編制醫(yī)院年度預(yù)算草案。完成預(yù)算管理信息系統(tǒng)對接、錄入、編報工作。根據(jù)財政部門下達(dá)的部門預(yù)算指標(biāo)，分解、細(xì)化至各科室（部門），并按科室（部門）下達(dá)正式預(yù)算。按照預(yù)算審批權(quán)限，監(jiān)督控制科室（部門）預(yù)算執(zhí)行情況，控制無預(yù)算、超預(yù)算的支出。定期檢查醫(yī)院全面預(yù)算的執(zhí)行情況，對預(yù)算執(zhí)行差異進(jìn)行核實、分析并撰寫分析報告。對重大資金項目進(jìn)行績效評估，分析評價各科室（部門）在完成年度預(yù)算過程中的成績和不足，并落實獎懲辦法。

（二）預(yù)算編制

預(yù)算編制是預(yù)算管理的起點，是醫(yī)院制訂籌集資金和分配資金年度計劃的活動（基于業(yè)務(wù)以資金為核心編制）。收入預(yù)算編制基于下年度運(yùn)營指標(biāo)以資金為主線編制，然后分解下發(fā)到各科室。（1）收入大盤要綜合考慮業(yè)務(wù)收入、財政補(bǔ)助收入和其他收入，如果事業(yè)基金結(jié)余很大的話，也可以把一部分統(tǒng)籌進(jìn)來（要參考各地主管部門的規(guī)定）。（2）科室任務(wù)的分配綜合考慮醫(yī)院大盤的增幅、科室的歷史數(shù)據(jù)、科室下年度有沒有新的業(yè)務(wù)增長點或新的資源投入（如新購設(shè)備）。（3）科室工作量預(yù)算確定后，還要按照上年度各月任務(wù)占全年權(quán)重分解到每個月。（4）耗占比、藥占比作為管理的重點和上級部門檢查的重點，也要作為預(yù)算任務(wù)下達(dá)給各個科室。

支出預(yù)算編制是部門和醫(yī)院反復(fù)博弈的過程，實際操作中往往需要多次的雙向溝通，直到形成共識。事項和金額雙緯度。也就是說，每個部門在編制基本支出預(yù)算的時候，要列明辦什么事、多少次、花多少錢。在事項和金額之間，還要根據(jù)“因目標(biāo)而辦事、因事花錢、花錢要有規(guī)則”的原則，來提供“為什么要辦這些事”、“這些事怎么辦”、“錢怎么花”的論證資料，維度的豐富和資料的邏輯完整決定了支出預(yù)算編制的科學(xué)性。

（三）預(yù)算執(zhí)行與控制

收入預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)管理的要點有三項：一是及時記錄和報告預(yù)算單元收入執(zhí)行情況；二是收入預(yù)算執(zhí)行信息應(yīng)該在財務(wù)部門、預(yù)算單元負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)之間實現(xiàn)共享；三是預(yù)算執(zhí)行差異應(yīng)該及時提醒，以引起預(yù)算單元和相關(guān)部門的重視。這三點都依賴于信息化建設(shè)。支出預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)管理的要點有四項：一是預(yù)算應(yīng)該嵌入到日常運(yùn)營中去；二是支出不可突破預(yù)算，提高預(yù)算執(zhí)行的剛性；三是預(yù)算執(zhí)行情況應(yīng)該在財務(wù)部門、預(yù)算歸口部門之間實時共享；四是提高預(yù)算調(diào)整的難度。要把預(yù)算事項和會計科目進(jìn)行后臺關(guān)聯(lián)，前者便于使用部門理解，后者便于財務(wù)部門做預(yù)算的核銷、預(yù)算執(zhí)行的分析以及和會計報告的對接。

（四）預(yù)算分析

預(yù)算分析從分析對象上說分為醫(yī)院層面的分析、預(yù)算單元（歸口部門）層面的分析、專項分析。不同層級的預(yù)算分析為相關(guān)責(zé)任人提供有效信息，以幫助他們更好地履職履責(zé)。建立預(yù)算定期報告制度既是預(yù)算分析環(huán)節(jié)重要的內(nèi)容，也是預(yù)算事后控制的有效手段。

（五）完善預(yù)算考核體系

預(yù)算考核的目的在于平衡、協(xié)調(diào)和分析預(yù)算執(zhí)行的情況，把握方向性和執(zhí)行效果，在此基礎(chǔ)上提出改進(jìn)意見，以提高全面預(yù)算管理的效率。醫(yī)院應(yīng)將科室是否認(rèn)真執(zhí)行年度預(yù)算、調(diào)整或追加預(yù)算是否有嚴(yán)格的審批手續(xù)納入月度綜合考核，將工作量、平均住院日、診次（床日）收費(fèi)水平增幅、醫(yī)藥比重等預(yù)算指標(biāo)納入月度績效考核。設(shè)立年度績效貢獻(xiàn)獎，將業(yè)務(wù)科室人均工作量、人均收支結(jié)余、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料、預(yù)算完成率等納入年度考核內(nèi)容。職能科室年度預(yù)算完成率要求達(dá)到90%以上，未完成的科室與年度考核掛鉤進(jìn)行獎懲，做到預(yù)算管理與績效考核掛鉤。激勵的目的在于提高員工的配合度和積極性，讓員工的工作目標(biāo)和醫(yī)院整體工作目標(biāo)保持一致。

全面預(yù)算管理具有規(guī)劃、溝通、控制、協(xié)調(diào)、考核和決策功能，有利于醫(yī)院整體利益最大化，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理行為（業(yè)務(wù)行為）和經(jīng)濟(jì)行為的規(guī)范有序；有利于盤活資產(chǎn)存量，用好增量，優(yōu)化資產(chǎn)配置，規(guī)范編制政府采購預(yù)算，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，開展大型設(shè)備購置論證和運(yùn)行效益分析，提高設(shè)備利用率；有利于合理組織收入預(yù)算編制、嚴(yán)格控制支出，開源節(jié)流，增強(qiáng)醫(yī)院可發(fā)展?jié)摿?，進(jìn)一步提高醫(yī)院服務(wù)能力，提高社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。