中國海洋大學

一、選題依據(jù)與研究背景

2013年黨的第十八屆三中全會《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》提出“要積極發(fā)展混合所有制經(jīng)濟”即允許更多國有經(jīng)濟和其他所有制經(jīng)濟發(fā)展成為混合所有制經(jīng)濟。國有資本投資項目允許非國有資本參股。允許混合所有制經(jīng)濟實行企業(yè)員工持股，形成資本所有者和勞動者利益共同體。[1]在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，混合所有制醫(yī)院是指由公有資本和社會資本按一定比例出資參股，以國家法律、制度和市場規(guī)則為醫(yī)院治理機制的混合經(jīng)濟性質(zhì)的醫(yī)院。[2]近年來國家為鼓勵社會資本參與公立醫(yī)院改革出臺了《關(guān)于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》等利好政策，一些地區(qū)和機構(gòu)開始進行醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的嘗試，全國陸續(xù)出現(xiàn)股份制醫(yī)院、醫(yī)院集團化及公立醫(yī)院民營化等產(chǎn)權(quán)改革模式。

對于公立醫(yī)院而言，引入社會資本是緩解政府資金壓力、優(yōu)化政府服務職能、滿足日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需要的必要手段。公立醫(yī)院混合所有制改革對當?shù)亍翱床‰y”的問題起到一定緩解作用，同時能更好促進政府履行社會責任、提供居民需要的公共產(chǎn)品。然而，社會資本參與公立醫(yī)院改制并未在根本上解決效率與公平的問題，引入社會資本是否造成醫(yī)院公益性的偏離引起了社會公眾的質(zhì)疑。診療費用昂貴、過度治療、診療形式化、醫(yī)患關(guān)系惡化等現(xiàn)象依舊普遍存在，公共資源的配置效率問題并未因醫(yī)院股份形式改變而消解。因此，公立醫(yī)院混合所有制改革的合理性和完善機制有待討論和解決。

二、公立醫(yī)院混合所有制的特點

我國混合所有制醫(yī)院按成分決定營利性質(zhì)，若公有資本大于50%則定性為非營利性質(zhì)，若民營資本超過50%按營利組織運營和監(jiān)管。目前，我國大部分混合所有制醫(yī)院為非營利性質(zhì)，按非營利組織服從政府監(jiān)管。當公立醫(yī)院改制成為混合所有制醫(yī)院后，其經(jīng)營目標、決策和監(jiān)管機制、運營成本和運行效率等都會發(fā)生改變。

(一)經(jīng)營目標

非營利性混合所有制醫(yī)院仍保留其公益性，以為納稅人提供所需的服務為根本目標。公立醫(yī)院仍具有非營利性和產(chǎn)權(quán)的公益性等特點，這決定了公立醫(yī)院等關(guān)系民生的公共機構(gòu)以滿足社會公共需要為運行的出發(fā)點。讓社會資本以合同的模式在確定的年限內(nèi)參與政府舉辦的非營利性公立醫(yī)院的投資建設、物業(yè)管理與后勤維護保障，但不參與醫(yī)院核心的非營利性的醫(yī)療服務提供。[3]這種模式有利于發(fā)揮政府的職能、有效緩解政府資金壓力、保持公共資源配置的公平性。

營利性混合所有制醫(yī)院以追求盈利為目標，實現(xiàn)所有者價值的最大化是營利性混合所有制醫(yī)院的行為動機。在提供醫(yī)療服務時，對風險和效益的權(quán)衡為這類組織的重要考量對象。利用市場機制能為混合所有制醫(yī)院提供多元化針對性的服務，起到推動產(chǎn)業(yè)發(fā)展利于經(jīng)濟增長的作用。

(二)治理結(jié)構(gòu)、決策方式和監(jiān)管機制

混合所有制醫(yī)院設置股東大會為醫(yī)院的最高權(quán)力機構(gòu)，根據(jù)出資比例確定董事會并由股東大會選派董事長，設置履行監(jiān)督職能、確保組織運營的合規(guī)性的監(jiān)事會，由董事會指定具有專業(yè)技能和管理能力的院長負責醫(yī)院的日常運營事務。對于混合所有制醫(yī)院的重大決策，按照《公司法》的相關(guān)規(guī)定：《中華人民共和國公司法》規(guī)定，股東大會上 2/3 以上股東表決通過，會議可做出修改公司章程、增加或者減少注冊資本的決議，以及公司合并、分立、解散或者變更公司形式的決議，這就需要在股本結(jié)構(gòu)設置和公司章程制訂兩個環(huán)節(jié)避免民營控股出現(xiàn)上述問題。[4]規(guī)范的法人治理結(jié)構(gòu)，需要建立起相互獨立、相互制衡、相互協(xié)調(diào)的權(quán)力機構(gòu)、決策機構(gòu)、監(jiān)督機構(gòu)和執(zhí)行機構(gòu)。為保證醫(yī)院的公共服務職能，保障決策的科學性，應當在考慮公共利益的基礎上確保服務的多元化。這就要求政府及社會公眾發(fā)揮監(jiān)管作用，避免“一家獨大”造成國有資產(chǎn)流失。政府各部門對混合所有制醫(yī)院進行監(jiān)管。物價部門監(jiān)督非營利性醫(yī)院價格制定、執(zhí)行和公示。營利性醫(yī)療機構(gòu)自主定價，但就價格欺詐和暴利問題接受監(jiān)督。

(三)運營成本

對于地方政府部門，引入社會資本無疑降低了公立醫(yī)院的運行成本，能更好地發(fā)揮社會資源的比較優(yōu)勢。對于經(jīng)濟醫(yī)療水平不發(fā)達的區(qū)域，通過混合所有制的形式融入社會資本改善了地方政府資金有限、難以及時提供健全的公共基礎醫(yī)療設施的現(xiàn)狀。公立醫(yī)院受制于目前國家政策對其規(guī)模的限制，融入社會資本的手段方便了醫(yī)院醫(yī)療設備的采購，減少了醫(yī)院完善內(nèi)部建設的成本，減少了地方政府承擔的政府性債務，減少了政府統(tǒng)一采購的行政流程成本，使醫(yī)院能夠提供更多元的醫(yī)療資源同時享受國家的稅收優(yōu)惠政策。但民營資本的參與同樣享有剩余收益的分配權(quán)，對醫(yī)院來說融資成本高于普通負債的融資成本。相較于普通民營醫(yī)院，混合所有制醫(yī)院的經(jīng)營資質(zhì)、專業(yè)水平、保障程度和社會公信力都具有顯著優(yōu)勢。對于社會辦醫(yī)者，醫(yī)護人員自由執(zhí)業(yè)仍處在初步推行階段，混合所有制醫(yī)院因其人力資源方面的體制優(yōu)勢節(jié)省了人力資源的引進、開發(fā)、使用和退出成本。

(四)運行效率

公立醫(yī)院混合所有制改革中社會資本的引入是市場化發(fā)展的產(chǎn)物。通過采用公司治理的模式，可以發(fā)揮市場在組織運行中的種種優(yōu)勢從而提高組織的運行效率。第一，通過與供應商的信息共享，采用公司制企業(yè)的采購模式，簡化了醫(yī)院物資采購流程、縮短了傳統(tǒng)公立醫(yī)院的招投標申請審批程序、減少了采購渠道營運資金的占用。第二，通過股權(quán)激勵政策，可以提高醫(yī)療服務人員的積極性和服務水平，從而提高社會公眾的滿意度。第三，提高政策效率，縮短內(nèi)部信息傳遞和政策落實的時間，有助于醫(yī)院制度的完善和建立。第四，混合所有制的形式有效將風險分散給不同的主體，使政府部門和社會資本能夠共同分擔風險，利用各自的比較優(yōu)勢彌補單一所有權(quán)下經(jīng)營的缺陷。

三、混合所有制公立醫(yī)院目前存在的主要問題

根據(jù)利益相關(guān)者理論，目前我國的混合所有制公立醫(yī)院內(nèi)主要存在以下幾種利益相關(guān)者：外部的地方政府部門、社會資本辦醫(yī)者、內(nèi)部的醫(yī)院管理人員、醫(yī)務工作者。對于地方政府和公共部門，其運營目的是保障民生，保障私人不愿意、不能夠、做不好的產(chǎn)品的生產(chǎn)和供給。社會資本辦醫(yī)者以賺取利潤為目的，其發(fā)展的主要問題是解決所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離造成的代理沖突，使股東做出有利決策。醫(yī)院管理人員主要負責醫(yī)院日常運營，保障醫(yī)院的服務質(zhì)量，對醫(yī)院的基礎設施建設、人才引進、管理體制、內(nèi)部控制承擔主要責任，醫(yī)務工作者為各項活動的執(zhí)行者直接影響了醫(yī)院的社會責任的履行。

根據(jù)代理理論，混合所有制公立醫(yī)院內(nèi)主要存在以下幾種委托代理關(guān)系：政府與社會公眾的委托代理關(guān)系，政府受托于國民代其履行公共事務提供公共服務；政府與公立醫(yī)院的委托代理關(guān)系，公立醫(yī)院受托于政府提供醫(yī)療衛(wèi)生方面的專業(yè)服務；公立醫(yī)院與醫(yī)院管理人員的委托代理關(guān)系，醫(yī)院管理人員承擔高級管理者角色對醫(yī)院日常運營的重大決策負責；社會資本所有者與醫(yī)院管理人員的委托代理關(guān)系，和患者與醫(yī)務工作者的委托代理關(guān)系。由于存在信息的不對稱和各自的運營目標和利益的沖突造成了如下幾種問題：

(一)社會資本獲取額外收益

公立醫(yī)院按出資比例決定其經(jīng)營性質(zhì)，對于非營利性混合所有權(quán)公立醫(yī)院，盡管醫(yī)院為非營利性質(zhì)，但其上游供應商為營利性企業(yè)。社會資本在享受非營利性公立醫(yī)院帶來的稅收等優(yōu)惠政策時，依然能從上游和周邊的企業(yè)獲取額外收益。例如盡管醫(yī)院本身為非營利性的，有些私立部門卻可以通過醫(yī)院周邊的土地增值獲得相關(guān)房地產(chǎn)的額外收益。[5]大型投資者將混合所有制醫(yī)院并入其投資產(chǎn)業(yè)鏈的一部分，追求上下游產(chǎn)業(yè)鏈獲利的真實目的，間接造成國有資產(chǎn)的流失的隱患。另外，引入社會資本將造成以關(guān)聯(lián)交易的形式向外部特別目的實體輸送利益的風險。存在在藥品和醫(yī)療設備、后勤物資的采購流程中降低材料質(zhì)量、盜取不恰當利益的風險。

(二)社會資本與公立醫(yī)院合作動力不足

據(jù)江蒙喜、李衛(wèi)平的調(diào)查“社會辦醫(yī)者認為，混合所有制改革是解決社會力量辦醫(yī)缺乏人力資源的“曲線路徑”。站在社會力量角度，如果政策能解決醫(yī)護人員自由執(zhí)業(yè)的問題，社會資本并不愿與公立醫(yī)院進行混合所有制改革?！盵6]民營醫(yī)院目前面臨最主要的問題是醫(yī)療人才的缺乏和社會信任程度不高。目前我國大部分醫(yī)療專業(yè)人才集中在公立醫(yī)院，若多點執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)成為可能，社會資本參與非營利性混合所有制公立醫(yī)院的動機將會大大削弱?；旌纤兄乒⑨t(yī)院具有投資回報期長、資金占用高、收益速度慢的特點。營利性混合所有權(quán)公立醫(yī)院不能享受稅收的優(yōu)惠政策，而逐利的社會資本難以通過市場競爭自我發(fā)展，醫(yī)療成本難以抑制。受制于公益性和有限的財政補助，長期來看，社會投資者獲取經(jīng)濟利益的主觀意愿受到打擊。

(三)看病貴問題并未得到根本性解決

混合所有制下，引入社會資本的公立醫(yī)院過度醫(yī)療現(xiàn)象仍然存在。公司制醫(yī)院設置股權(quán)激勵計劃，義務工作人員同時也是公司的所有者，可能為追求自身經(jīng)濟利益的實現(xiàn)通過過度醫(yī)療損害處于信息弱勢地位的患者的利益。政府的公立醫(yī)院財政補償制度存在結(jié)構(gòu)不合理、補償標準不明確的問題。少數(shù)的大型公立醫(yī)院占有著多數(shù)衛(wèi)生資源，而大型公立醫(yī)院集中于城市地區(qū)，所以財政補償支出中，區(qū)級醫(yī)院和縣級醫(yī)院處于弱勢地位，城市醫(yī)院則支出額度較高。此外，僅依據(jù)醫(yī)院床位數(shù)和人員編制數(shù)目作為財政補償?shù)臉藴蕰l(fā)醫(yī)院道德風險，不當使用營運資金造成資源的浪費，而公眾“看病貴”的區(qū)域性現(xiàn)象更加明顯。

(四)缺少專門法律法規(guī)的監(jiān)管

雖然混合所有制公立醫(yī)院改變了從前國有公立醫(yī)院“既當運動員又當裁判員”的制度缺陷，但是將其風險轉(zhuǎn)換為“兩頭鉆空子”的法律風險。醫(yī)院管理者利用改制之機，與資產(chǎn)評估機構(gòu)暗中串通，隱瞞收入多計成本費用。目前，我國混合所有制公立醫(yī)院遵循《公司法》的相關(guān)規(guī)定，沒有適用于醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革后各運營模式的規(guī)范性文件。

四、完善混合所有制醫(yī)院發(fā)展的建議

(一)完善法人制醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)

公司化治理結(jié)構(gòu)最大的優(yōu)勢在于決策者之間形成相互制約關(guān)系，公司所有者承擔有限責任。公司治理模式下的社會資本和地方政府的所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、處置權(quán)、使用權(quán)、分配權(quán)、讓渡權(quán)的制衡問題影響了醫(yī)院是否能做出既不損害公益性又能發(fā)揮社會資本活化醫(yī)療市場作用的決策。法人制相較于PPP和其他公私合作的運營模式應用經(jīng)驗和配套法律法規(guī)更加完善，彌補了其他合作模式退出機制不完善的缺陷。完善法人制醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)必須堅持以公有資本為主體的實質(zhì)，堅持醫(yī)院的社會功能，合理劃分政府與社會資本的權(quán)責范圍?？梢圆杉{國外和香港地區(qū)同股不同權(quán)的公司治理結(jié)構(gòu)，解決政府控制權(quán)被稀釋、公立醫(yī)院經(jīng)營屬性被改變的劣勢地位。

(二)提高監(jiān)督管理效率

國家層面應當嚴格社會資產(chǎn)的準入審核，對社會資本的上下游合作企業(yè)資信水平評價審核、設計并執(zhí)行公開透明的招標程序、發(fā)揮社會監(jiān)督作用、搭建利益相關(guān)者的信息共享和監(jiān)督平臺、利用審計機構(gòu)的工作。建立專業(yè)資質(zhì)部門負責混合所有制公立醫(yī)院各個環(huán)節(jié)和渠道業(yè)務財務的監(jiān)督管理，避免目前衛(wèi)生部、發(fā)改部門、物價部門、醫(yī)保部門多頭監(jiān)管由信息不對稱造成的監(jiān)管盲區(qū)。探索多維度精細化績效考核內(nèi)容、多元化績效考核方式，為不同利益相關(guān)者提供參考標準和決策依據(jù)。預防難以發(fā)現(xiàn)的關(guān)聯(lián)交易、避免國有資產(chǎn)流失，需要從混合所有制公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度入手，建立起全面、全員參與、全過程的內(nèi)部控制制度。堅持共同決策、權(quán)力制衡的原則，及時更新和調(diào)整內(nèi)部控制制度設計。

(三)專門立法、醫(yī)保、財政補貼制度共同發(fā)展

我國目前尚未出臺針對混合所有制公立醫(yī)院的法律法規(guī)，對政府和社會資本權(quán)責利的約束與保障未上升到立法層面。應當結(jié)合目前的市場環(huán)境、法律環(huán)境，加強針對混合所有權(quán)公立醫(yī)院市場定位不清規(guī)則適用性問題出臺相關(guān)制度，同時完善醫(yī)保監(jiān)督機制。建議以某一種方式為主其他方式為輔的綜合付費方式，形成基本醫(yī)保對于醫(yī)院行為監(jiān)控的有力工具，與政府監(jiān)管形成合力。[7]變革傳統(tǒng)財政補貼的評估標準，避免資產(chǎn)的錯估和權(quán)力尋租現(xiàn)象。細化財政補貼的結(jié)構(gòu)，加大基層公立醫(yī)院的人才培養(yǎng)補貼和財政投入，確保醫(yī)療條件相對落后地區(qū)有吸引社會資本的自身優(yōu)勢。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革專門立法、醫(yī)保和財政補貼制度應共同發(fā)展，三者相互聯(lián)系相互促進，共同構(gòu)建市場經(jīng)濟背景下的現(xiàn)代醫(yī)院管理體制。

(四)建設信息化衛(wèi)生系統(tǒng)

構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生體系信息公開平臺，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)低成本的多方利益相關(guān)者信息互通、資源共享。完善信息披露制度，提高信息質(zhì)量，增強信息的可利用性是市場化進程推進的必然要求。利用更多媒體設備公開醫(yī)院信息，提高社會公眾參與監(jiān)督和決策的積極性，充分保障公民對醫(yī)療機構(gòu)的自主選擇權(quán)。加強社會辦醫(yī)與政府管理者的互補和互信，建議推進跨地區(qū)的私營醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)院及公立醫(yī)院之間的線上信息共享，已在一定程度上給予私營醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)支持和政策優(yōu)惠。