胡 平

一、引言

完善的社會醫(yī)療保障制度對于維護社會穩(wěn)定、社會公平及改善民生，甚至對于整個國家的經(jīng)濟發(fā)展、構(gòu)建和諧社會都有極為重要的意義。醫(yī)療保險資金（以下簡稱醫(yī)保資金）作為參保人員的“救命錢”，是維護社會穩(wěn)定和諧的重要支柱。近年來，隨著醫(yī)療保險的日趨成熟，覆蓋面不斷擴大，參保人數(shù)與日俱增，資金的收支總額不斷增長，但與此同時也伴隨著大醫(yī)院看病越來越擁擠、醫(yī)療費用快速上漲、藥價過高，人們生不起病、看不起病。醫(yī)保資金使用效率低下、醫(yī)療資金浪費加劇，醫(yī)患矛盾升級，這使醫(yī)保資金管理變得重要而緊迫。

二、公立醫(yī)院醫(yī)保資金管理存在的問題

（一）醫(yī)保資金財務(wù)控制制度不健全、醫(yī)保資金預(yù)算不合理

我國現(xiàn)行的公立醫(yī)院會計制度中缺乏醫(yī)療保險的內(nèi)容，導(dǎo)致一些醫(yī)院對醫(yī)保財務(wù)預(yù)算編制的重視程度偏低，加之缺乏對醫(yī)保政策和臨床科室的全面了解，導(dǎo)致編制的預(yù)算指標(biāo)欠科學(xué)，造成總控預(yù)算指標(biāo)出現(xiàn)偏差。

（二）醫(yī)保管理部門與財務(wù)部門之間的溝通不通暢

落實醫(yī)保審批結(jié)算工作涉及眾多部門，其中，確保醫(yī)保部門和財務(wù)部門之間的有效溝通是十分重要的。站在職責(zé)的角度來說，醫(yī)保部門的工作主要在于向醫(yī)療保險機構(gòu)申請醫(yī)保墊付資金、催促有關(guān)醫(yī)保欠款；而財務(wù)部門的工作內(nèi)容就是對墊付資金的使用狀況做好記錄。但是從目前大多數(shù)公立醫(yī)院的實際情況來看，醫(yī)保部門與財務(wù)部門之間缺乏暢通的溝通渠道、無法實現(xiàn)有效溝通，不能確保對醫(yī)保資金使用狀況、醫(yī)保資金撥付情況等進行及時的核實，醫(yī)保資金管理的精準(zhǔn)性、完備性受到一定程度的影響。

（三）醫(yī)保資金往來賬目不清晰

多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保部門和財務(wù)部門未建立定期對賬機制，未明確具體對賬人員的工作職責(zé)。相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)院存在賬目混亂、財務(wù)核算方式單一、往來賬目不明確等現(xiàn)象，進而影響了醫(yī)院應(yīng)收賬款賬目的真實性，使得財務(wù)人員無法全面地掌握醫(yī)院醫(yī)保資金墊付信息，給醫(yī)保機構(gòu)催款的實時性帶來影響，無法保證醫(yī)保資金的時間價值。比如，目前醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療款（僅指醫(yī)療保險機構(gòu)返還醫(yī)院墊付資金）實行后付制，資金回款的周期較長、未回款項金額大，并且不同的醫(yī)療保險機構(gòu)的拒付金額沒有嚴謹?shù)氖掷m(xù)、拒付款項沒有具體明細。同時，醫(yī)院在壞賬處理方面尚未建立規(guī)范的賬務(wù)核銷手續(xù)，對于醫(yī)保差額也沒有進行獨立核算。

三、加強公立醫(yī)院醫(yī)保資金管理的措施

（一）建立醫(yī)保資金管理配套的監(jiān)督機制

醫(yī)保資金是整個醫(yī)保制度運行的基礎(chǔ)，為實現(xiàn)醫(yī)保資金的管理目標(biāo)，加強對資金的監(jiān)管是必不可少的。

首先，醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)保資金運作載體，因此應(yīng)加強對醫(yī)院醫(yī)保資金使用情況進行監(jiān)督。資金監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)對各層級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費用、就診行為等進行監(jiān)督，從而達到對費用合理有效的控制。包括重點監(jiān)督醫(yī)療費用的構(gòu)成、醫(yī)療安全、質(zhì)量、效率，并對未達到要求的醫(yī)院在經(jīng)濟上給予制裁，甚至取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格，倒逼醫(yī)院和醫(yī)生改變診療行為，將醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)放在醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出和結(jié)果指標(biāo)上，使醫(yī)療行為合理化，醫(yī)療費用合理化。醫(yī)保資金監(jiān)管機構(gòu)還應(yīng)對資金結(jié)算制度的各項打包付費的資金進行監(jiān)管，防止醫(yī)院在治療過程中將病人的診斷退出費用較低的病種付費結(jié)算，按付費較高的項目結(jié)算，導(dǎo)致高支付費用的比例上升。

其次，患者是醫(yī)保資金的享用主體，應(yīng)該重點監(jiān)督騙取、套取醫(yī)保資金和濫用醫(yī)保資金、多次異常就診發(fā)生就診費用的現(xiàn)象，要用相關(guān)法律來約束就診行為，增強其個人費用意識，并對出借或冒用醫(yī)療保險等行為應(yīng)給予一定經(jīng)濟賠償或停用的處罰，將失信行為記入醫(yī)保個人信用檔案，并將醫(yī)保個人信用記錄納入居民誠信體系中，實現(xiàn)醫(yī)保信用的社會約束力。

再次，科學(xué)的確定各項打包付費標(biāo)準(zhǔn)是順利開展醫(yī)保聯(lián)動資金管理的關(guān)鍵，醫(yī)保資金監(jiān)督部門還應(yīng)對醫(yī)院的醫(yī)藥費用的變化實施不間斷的監(jiān)控，及時調(diào)整打包費用，讓醫(yī)保資金以最具有成本-效益性的方式購買到醫(yī)療服務(wù)。

最后，醫(yī)保資金的監(jiān)督過程要公開透明，因此還可以建立醫(yī)保資金信息披露機制，定期向公眾公開醫(yī)保資金的籌集、積累及運營情況，把相關(guān)利益者的違規(guī)情況一同披露，以此提高道德風(fēng)險控制能力，也促使相關(guān)機構(gòu)和人員接受社會和媒體的公開監(jiān)督。

（二）做好醫(yī)保管理部門與財務(wù)部門之間的交流工作

通常情況下，公立醫(yī)院醫(yī)保管理部門通常以月為單位，結(jié)合醫(yī)院真實狀況，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)保資金的申請，醫(yī)保管理部門和財務(wù)管理部門應(yīng)進行有效溝通，確保醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)信息和醫(yī)保機構(gòu)信息系統(tǒng)的信息相一致。比如在往來賬方面，多數(shù)公立醫(yī)院的醫(yī)保和財務(wù)部門為兩個相互獨立的部門，由于兩部門不及時對醫(yī)保往來賬進行核對，隨著時間的推移，人員的流動，將導(dǎo)致整個財務(wù)信息的失真。因此，應(yīng)加強兩個部門的醫(yī)保、財務(wù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及溝通，對醫(yī)?；乜詈虽N、未收回款項追回情況、拒付管理、月末對賬等內(nèi)容加強兩部門之間合作，及時找出結(jié)算中存在的差額問題，根據(jù)不同的問題，對其進行分析，找出相應(yīng)的應(yīng)對措施，保證醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)信息的精準(zhǔn)性和安全性。

此外，伴隨各項新政策及規(guī)定的不斷出臺和修訂，我國的醫(yī)療保險制度仍處于逐步完善的階段。這就需要加強醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)相關(guān)人員的職業(yè)素養(yǎng)，一方面需要不斷充實財務(wù)會計、經(jīng)濟管理等知識，另一方面需要不斷學(xué)習(xí)相應(yīng)的醫(yī)學(xué)和藥品知識。即定期對醫(yī)保管理部門的有關(guān)人員和財務(wù)部門的有關(guān)人員進行財務(wù)、經(jīng)濟知識和管理技能的學(xué)習(xí)，在提高他們管理意識的同時，降低醫(yī)保賬目及收支記賬出錯的發(fā)生概率。

（三）建立合理的資金往來明細賬目

首先，在構(gòu)建明細賬目的過程中，應(yīng)收醫(yī)療款需要按照醫(yī)保機構(gòu)制定的二級科目進行開展，在進行不同特性醫(yī)?；鸸芾淼耐瑫r，還要根據(jù)不同特性醫(yī)?；饋順?gòu)建三級明細科目，例如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保等。每月核對醫(yī)院門診、住院醫(yī)療收入中個賬、統(tǒng)籌、公務(wù)員補充與醫(yī)保后臺的個賬、統(tǒng)籌、公務(wù)員補充等相應(yīng)數(shù)據(jù)是否一致。

其次，財務(wù)部門收費報表中增加醫(yī)保明細報表。每天結(jié)賬時，財務(wù)的收費報表與醫(yī)保的明細報表核對，確保數(shù)據(jù)一致后交財務(wù)部門進行賬務(wù)處理。

再次，建立長期對賬制度，財務(wù)部門和醫(yī)保部門定期核對賬務(wù)。具體對賬科目包括應(yīng)收醫(yī)療款、醫(yī)保保證金等。對于醫(yī)療保險機構(gòu)拒付、拒付返還的款項進行確認核實，對于長期未收回款項要及時與醫(yī)療保險機構(gòu)進行核對、申請追回。對于沒有明細項目的回款要及時通知醫(yī)保管理部門積極聯(lián)系各醫(yī)療保險機構(gòu)，確定回款的完整性；醫(yī)院的醫(yī)保部門和財務(wù)部門負責(zé)對賬會計須在每月月初及時對上月醫(yī)保未回款項逐一核對，對未回款項一定要明確至區(qū)縣和個人并查明原因，并再次上報到各醫(yī)療保險機構(gòu)。

最后，對于醫(yī)療保險機構(gòu)拒付款項應(yīng)建立規(guī)范的壞賬核銷手續(xù)。財務(wù)部門做好登記，醫(yī)保部門及時查明拒付原因、確認金額。對于確認的拒付款項每月由醫(yī)保部門提出情況說明，履行簽字審批手續(xù)后財務(wù)部門進行賬務(wù)處理。

四、結(jié)束語

做好公立醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作，不僅可以有效地提升醫(yī)院醫(yī)保資金管理水平，還能保證醫(yī)院資金的合理利用，正確引導(dǎo)臨床醫(yī)生的診療行為，從而促進公立醫(yī)院更好地發(fā)展，也能保障參保群眾的切身利益。通過建立醫(yī)保資金管理配套的監(jiān)督機制、做好醫(yī)保管理部門與財務(wù)部門之間的交流工作以及建立合理的資金往來明細賬目等方式，應(yīng)可保證公立醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作的順利開展，從而提升醫(yī)院整體的醫(yī)保管理水平和財務(wù)管理水平。