陳曦　吳梅芳　許開祖等

[摘要]目的

比較氯沙坦聯(lián)合氨氯地平或氫氯噻嗪對(duì)肥胖高血壓患者血壓變異性的影響。方法 納入242例肥胖高血壓患者，隨機(jī)分為氯沙坦聯(lián)合氨氯地平組（觀察組，118例）和氯沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪組（對(duì)照組，124例），觀察治療前后兩組血壓水平、血壓晨峰、血壓變異性及晝夜節(jié)律。結(jié)果 （1）兩組治療后24h平均收縮壓（systolic blood pres-sure，SBP）、24h平均舒張壓（diastole blood pressure，DBP）、白晝SBP、白晝DBP、夜間SBP夜間DB、P晨峰SBP、晨峰DBP水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。（2）對(duì)照組除24h平均舒張壓變異性（diastole blood pressure vriability，DBPV）、夜間DBPV無改善（P>0.05），余指標(biāo)均較前改善（P

[關(guān)鍵詞]血壓變異性；高血壓；夜間血壓

中圖分類號(hào)：R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009-816x（2018）D3-0232-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.018

降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用是2、3級(jí)高血壓患者降壓治療的必要策略，指南優(yōu)先推薦兩類降壓類物聯(lián)合方案血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting en-zyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（an-giotensin receptor blocker，ARB）聯(lián)合鈣離子通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）或利尿劑，對(duì)肥胖高血壓患者降壓水平及血壓變異性療效差異如何，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究尚少，且高血壓指南并未明確推薦肥胖高血壓優(yōu)選降壓聯(lián)合方案。本研究旨在比較氯沙坦聯(lián)合氨氯地平或氫氯噻嗪對(duì)肥胖高血壓患者血壓水平及血壓變異性的影響，為肥胖高血壓患者降壓藥物聯(lián)合提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料：納入2015年1月至2017年1月在我院心內(nèi)科門診、住院初發(fā)2、3級(jí)高血壓病合并肥胖患者242例，其中男128例，女114例，年齡50～86歲，平均（69.56±7.25）歲。原發(fā)性高血壓診斷按照2010年《中國(guó)高血壓防治指南》標(biāo)準(zhǔn)及肥胖按照肥胖問題工作組建議體質(zhì)量指數(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：未服用降壓藥情況下血壓持續(xù)或三次非同日血壓測(cè)量收縮壓（SBP）≥160mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥100mm1Hg。肥胖定義：體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥28kg/m²。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全者、糖尿病、急性心腦血管事件發(fā)生者、精神障礙者及有本研究藥物禁忌證者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將人選患者分為兩組：氯沙坦聯(lián)合氨氯地平組（觀察組）及氯沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪組（對(duì)照組）；觀察組118例，其中男63例，女55例，年齡51～85歲，平均（68.62±7.50）歲；對(duì)照組124例，其中男65例，女59例，年齡50～86歲，平均（68.30±7.64）歲。兩組患者在性別、年齡、吸煙比例、BMI、入選時(shí)血壓、心率、空腹血糖、血脂等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有對(duì)象均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2方法：兩組均清晨空腹口服起始劑量藥物聯(lián)合降壓（即氯沙坦50mg+氨氯地平5mg與氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg）；氯沙坦（商品名：科素亞，默沙東公司生產(chǎn)）、氨氯地平（商品名：絡(luò)活喜，輝瑞制藥有限公司）、氫氯噻嗪（上海醫(yī)藥有限公司信誼制藥總廠）。囑患者規(guī)則服藥，每周至少監(jiān)測(cè)血壓1次，服藥4周后如血壓<140/90mmHg，則繼續(xù)原治療方案；如血壓沒有達(dá)標(biāo)另加氯沙坦50mg，若第8周測(cè)血壓仍未達(dá)標(biāo)的予以終止試驗(yàn)。試驗(yàn)期間禁用其他影響血壓的藥物。所有患者在人選時(shí)及治療12周后均進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。清晨8：00在左上臂佩帶時(shí)間設(shè)定統(tǒng)一的美國(guó)VasomedicalCB-1804b無創(chuàng)性便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀。監(jiān)測(cè)時(shí)間從上午8：00～9：00至次日上午8：00～9：00，白天每30min測(cè)壓1次，夜間每60min測(cè)壓1次，規(guī)定6：00～22：00為白晝，22：00～6：00為夜間，監(jiān)測(cè)24小時(shí)，期間患者可從事日?；顒?dòng)。動(dòng)態(tài)血壓記錄血壓有效讀數(shù)次數(shù)達(dá)到監(jiān)測(cè)次數(shù)的90%以上，主要觀察指標(biāo)：（1）平均SBP及標(biāo)準(zhǔn)差；（2）平均DBP及標(biāo)準(zhǔn)差。根據(jù)記錄參數(shù)計(jì)算SBPV、DBPV、晨峰血壓、血壓晝夜節(jié)律。BPV計(jì)算公式：以血壓標(biāo)準(zhǔn)差除以平均血壓所得的血壓變化百分率表示。晨峰血壓定義：起床后2h內(nèi)的血壓平均值一夜間睡眠時(shí)的血壓最低值（包括最低值在內(nèi)1h的平均值）；血壓晝夜節(jié)律（以夜間血壓下降率表示）：（白晝平均動(dòng)脈壓一夜間平均動(dòng)脈壓）×100%/白晝平均動(dòng)脈壓。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 18.0版統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用X²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組血壓比較：治療12周后，兩組患者24h平均SBP、24h平均DBP、白晝SBP、白晝DBP、夜間SBP、夜間DBP、晨峰SBP、晨峰DBP均降低（P<0.01）；與對(duì)照組治療后比較，觀察組24h平均SBP、白晝SBP、夜間SBP、夜間DBP下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見表2。

2.2兩組BPV比較：治療12周后，對(duì)照組24h平均DBPV、夜間DBPV無顯著改善，余指標(biāo)均較治療前改善（P<0.05或P<0.01）；觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前改善（P<0.05或P<0.01）；與對(duì)照組治療后比較，觀察組24h平均SBPV、白晝SBPV、夜間SBPV、24h平均DBPV、夜間DBPV、晝夜節(jié)律改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見表3。

2.3血壓達(dá)標(biāo)率：隨機(jī)雙盲治療8周末，觀察組和對(duì)照組的血壓達(dá)標(biāo)率分別為72.50%和70.32%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4兩組不良反應(yīng)比較：治療期間，觀察組發(fā)生不良反應(yīng)3例，包括頭痛2例、顏面潮紅1例，總發(fā)生率2.54%；對(duì)照組發(fā)生不良反應(yīng)4例，包括頭痛1例，咽部干燥1例，低鉀血癥2例，予以補(bǔ)鉀治療，總發(fā)生率3.23%。不良事件發(fā)生率的組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。均無患者因不良反應(yīng)退出。

3討論

肥胖高血壓患者常表現(xiàn)為BPV增大、夜間血壓下降減弱或增高（非勺型或反勺型血壓），大多需要兩種及以上藥物聯(lián)合治療。Chikao等發(fā)現(xiàn)氯沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪均降低肥胖高血壓白晝及夜間血壓，而在肥胖組中降低夜間血壓的效能最大。Beihai等報(bào)道，纈沙坦聯(lián)合氨氯地平的降壓療效與BMI呈正相關(guān)，BMI值更高的患者可在該聯(lián)合方案中獲得更大的降壓療效。Agrawal等在肥胖高血壓合并糖尿病患者中進(jìn)行兩藥聯(lián)合方案對(duì)比：該研究入選135例依那普利單藥治療且血壓未達(dá)標(biāo)者，加用樂卡地平10mg或氫氯噻嗪12.5mg隨機(jī)雙盲治療20周，發(fā)現(xiàn)血壓反應(yīng)性（舒張壓下降≥10mmHg）及達(dá)標(biāo)率（血壓≤130/85mmHg）在加用樂卡地平組更具優(yōu)勢(shì)，但缺乏動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。本研究針對(duì)肥胖高血壓患者這一特殊人群，應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)分析發(fā)現(xiàn)：無論氯沙坦聯(lián)合氨氯地平或氫氯噻嗪，均能有效控制肥胖者24小時(shí)平均、白晝及夜間血壓，提示氯沙坦聯(lián)合氨氯地平或氫氯噻嗪在控制2、3級(jí)肥胖高血壓患者的血壓方面療效明確。但觀察組較對(duì)照組24h平均SBP、24h平均DBP、白晝SBP、夜間SBP、夜間DBP水平降低更明顯（均P<0.05），提示氯沙坦聯(lián)合氨氯地平降壓平穩(wěn)，在夜間血壓的控制上更具優(yōu)勢(shì)。

Webb等指出，CCB和非袢利尿藥降低SBPV，ACEI、ARB和β受體阻滯劑增加SBPV。那么氯沙坦聯(lián)合氨氯地平或氫氯噻嗪對(duì)肥胖高血壓患者血壓變異性影響如何？本文進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照組治療后比較，觀察組24h平均SBPV、白晝SBPV、夜間SBPV、24h平均DBPV、夜間DBPV降低更明顯，且更有效改善血壓晝夜節(jié)律（均P<0.05）。以上數(shù)據(jù)表明氯沙坦聯(lián)合氨氯地平更有效降低24小時(shí)血壓波動(dòng)，改善血壓晝夜節(jié)律，對(duì)夜間血壓變異性控制方面更具優(yōu)勢(shì)。有研究發(fā)現(xiàn)夜間血壓增高及夜間血壓下降減弱與左室肥厚、微量白蛋白尿等靶器官損傷相關(guān)，夜間血壓較24小時(shí)平均血壓及白晝血壓能更有效預(yù)測(cè)未來心血管事件的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)氯沙坦聯(lián)合氨氯地平能更有效地降低夜間血壓水平及夜間血壓變異性，推測(cè)其對(duì)肥胖高血壓患者，能更有效地延緩靶器官損害、降低心腦血管事件。

總之，肥胖高血壓患者有更高的心血管事件發(fā)生率，因此，降壓不應(yīng)僅局限于控制診室血壓，同時(shí)應(yīng)注意不同時(shí)段的血壓水平、改善BPV及血壓晝夜節(jié)律，從而延緩及減少其對(duì)靶器官的損害，減少心腦血管事件的發(fā)生。氯沙坦聯(lián)合氨氯地平或氫氯噻嗪均能有效地降低肥胖高血壓患者的平均血壓，但氯沙坦聯(lián)合氨氯地平降低血壓變異性優(yōu)于氯沙坦聯(lián)合氫氯噻嗪，且在改善夜間血壓上更具優(yōu)勢(shì)。本研究局限性在于：氯沙坦半衰期短，其結(jié)果不能代表ARB類藥物，未來需應(yīng)用不同類的沙坦類藥物進(jìn)一步驗(yàn)證。由于資料限制，未能觀察兩種降壓方案對(duì)于遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生發(fā)展的差異。