陳松　許富康　沈才杰

[摘要]目的 評價(jià)CHA₂DS₂-VASc評分對胺碘酮復(fù)律非瓣膜病持續(xù)性心房顫動療效的預(yù)測價(jià)值。方法 入選36例非瓣膜病持續(xù)性心房顫動患者，予靜脈注射胺碘酮復(fù)律，根據(jù)復(fù)律與否分為復(fù)律成功組與復(fù)律失敗組，回顧收集CHA₂DS）-VASc評分、心電圖f波振幅與f-f間期、多普勒超聲心動圖左心房內(nèi)徑（LAD）與左心室射血分?jǐn)?shù)，以及一般臨床資料，采用單因素及多因素回顧分析影響復(fù)律成功的危險(xiǎn)因素。結(jié)果

單因素分析顯示復(fù)律成功組CHA₂D₂-VASc評分、病程、持續(xù)時(shí)間低于復(fù)律失敗組（P<0.05），服用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS粗滯劑、f-f間期較復(fù)律失敗組高（P<0.05），兩組間LAD及f波振幅差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。二元Logistic多因素回歸分析顯示CHA₂DS₂-VASc評分（OR=6.44，P<0.05）及f-f間期（OR=1.03，P<0.05）是持續(xù)性心房顫動復(fù)律失敗獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 低CHA2DS2-VASc評分非瓣膜病持續(xù)性心房顫動患者易經(jīng)胺碘酮復(fù)律成功，有一定臨床實(shí)踐推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]CHA₂DS₂-VASc評分；胺碘酮；轉(zhuǎn)復(fù)；心房顫動

中圖分類號：R541.7+5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-816X（2018）03-0209-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.011

已有大量研究證實(shí)心力衰竭、高血壓、高齡、糖尿病、心肌梗死、左心房內(nèi)徑（1eft atrium diameter，LAD）、病程、心電圖（ECG）等臨床指標(biāo)均與心房顫動發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。CHA2DS₂-VASc評分初衷用于評估心房顫動患者血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)抗凝治療。近來研究表明該評分可能為心房顫動進(jìn)展的極為重要的復(fù)合危險(xiǎn)因素，提示該臨床評分可用于評估心房顫動電學(xué)及組織解剖重構(gòu)嚴(yán)重程度。本研究人選接受胺碘酮復(fù)律的36例非瓣膜病持續(xù)性心房顫動患者，探討CHA₂DS₂-VASc評分與復(fù)律結(jié)果的關(guān)系，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：入選2016年2月至2017年4月我院（15例）及紹興市人民醫(yī)院（21例）非瓣膜病持續(xù)性心房顫動患者（持續(xù)時(shí)間>7天，需要接受藥物或直流電復(fù)律）36例，男24例，女12例，年齡38～75歲，平均（59.61±10.62）歲，均為至少1種抗心律失常藥物控制癥狀無效或患者有強(qiáng)烈要求藥物復(fù)律。排除標(biāo)準(zhǔn)及禁忌證：（1）抗凝治療禁忌或抗凝時(shí)程不足；（2）心房內(nèi)血栓形成；（3）年齡>75歲；（4）病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯；（5）胺碘酮過敏者；（6）心房顫動持續(xù)>1年或LAD>55mm；（7）伴有明確的可逆性病因，如急性心肌梗死、急性嚴(yán)重的肺部病變等。

1.2方法：

1.2.1 CHA₂DS₂-VASc評分及一般臨床資料收集：CHA₂DS₂-VASc評分為：病程、持續(xù)時(shí)間、合并其他疾病如慢性阻塞性肺?。–OPD）、心肌病、除主動脈導(dǎo)管未閉外的先天性心臟??；服用藥物腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑、β受體阻滯劑），經(jīng)多普勒超聲心動圖（UCG）獲取LAD與左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），其心電圖（ECG）采集指標(biāo)如下：取V₁導(dǎo)聯(lián)30個(gè)f波，測定f波振幅、f-f間期、心室率平均值。f波振幅：從f波波峰上垂直測量至波谷上緣；f-f間期：從上一個(gè)波的起點(diǎn)測量至下一個(gè)波的起點(diǎn)；粗顫f波指ECG上心房顫動f波振幅≥0.2mV，而振幅<0.2mV則為細(xì)顫f波。

1.2.2藥物復(fù)律：所有患者藥物復(fù)律前需簽署知情同意書，同時(shí)服用至少3周華法林，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.8～2.5，復(fù)律前經(jīng)食管超聲心動圖排除心房血栓（我院15例是紹興市人民醫(yī)院獲得經(jīng)食管彩色超聲等資料）。轉(zhuǎn)復(fù)前24h停用其他抗心律失常藥物，全程ECG與血壓監(jiān)護(hù)，并以12導(dǎo)聯(lián)ECG記錄心電信號，常規(guī)以20ml 5%葡萄糖溶液稀釋胺碘酮針150mg靜脈推注（10min），隨后以1～1.5mg/min維持靜脈注射6h作為轉(zhuǎn)復(fù)成功觀察時(shí)間點(diǎn)，根據(jù)心室率、血壓調(diào)節(jié)泵入量，收縮壓低于90mmHg減量，心室率低于70次/分考慮停藥或減量。轉(zhuǎn)復(fù)成功組患者繼續(xù)服用胺碘酮片，轉(zhuǎn)復(fù)失敗組酌情單獨(dú)或聯(lián)合使用控制心室率藥物，如西地蘭針、地高辛片、美托洛爾片、地爾硫卓片等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 17.0版軟件處理統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較應(yīng)用非配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用X²檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般臨床資料單因素分析比較：根據(jù)竇性心律恢復(fù)情況分復(fù)律成功組14例（38.89%），復(fù)律失敗組22例（61.11%），兩組間CHA₂D₂-VASc評分、病程、持續(xù)時(shí)間、服用RAA阻滯劑、f-f間期差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組間服用合并其他疾病、β受體阻滯劑、LAD、LVEF、f波振幅、細(xì)顫f波及心室率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組CHA₂DS₂-VASc評分單因素分析比較：除復(fù)律成功組CHA2DS2-VASc評分及年齡顯著高于復(fù)律失敗組外（P<0.01），兩組間心力衰竭、高血壓、糖尿病、腦動脈血栓相關(guān)事件、血管性疾病、女性比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3二元Logistic回歸分析：以持續(xù)性心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)與否作為因變量，以CHA2DS2-VASe評分、病程、持續(xù)時(shí)間、服用RASS受體阻滯劑、f-f間期作為自變量逐一進(jìn)行Logistic多因素回歸分析顯示，CHA₂DS₂-VASc評分（OR=6.44，95%CI1.90～59.15，P<0.05）及f-f間期（OR=1.03，95%CI1.01～2.52，P<0.05）為胺碘酮復(fù)律持續(xù)性心房顫動失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

3討論

盡管心房顫動非藥物治療，如射頻消融、冷凍消融等技術(shù)層出不窮，但基層醫(yī)院對于符合復(fù)律適應(yīng)證的持續(xù)性心房顫動患者，胺碘酮仍不失為首選治療策略，其原因在于使用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動較為普及成熟，且復(fù)律成功率相比其他常用藥物高，尤其適用合并心力衰竭的持續(xù)性心房顫動患者。本研究持續(xù)性心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)成功率38.89%與以往研究結(jié)果類似，其獲益除直觀的緩解癥狀外，更為重要是短暫或較長時(shí)間內(nèi)降低腦卒中及心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量和生存預(yù)后。

AF-NEST研究發(fā)布的心房顫動致腦卒中危險(xiǎn)CHA₂DS₂-VASc評分，為預(yù)防血栓栓塞事件抗凝藥物選擇提供了循證學(xué)依據(jù)。不難發(fā)現(xiàn)，該評分系統(tǒng)中年齡、女性、高血壓、心力衰竭、糖尿病、血管性疾病亦為心房顫動發(fā)生的高危因素，且有研究進(jìn)一步證實(shí)該評分與心房顫動進(jìn)展也密切相關(guān)。本文發(fā)現(xiàn)，CHA₂DS₂-VASc評分及內(nèi)因素中的年齡在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意3L（P<0.05），該評分對持續(xù)性心房顫動復(fù)律成功與否具有很強(qiáng)的預(yù)測效應(yīng)（OR=6.44），年齡不能簡單理解為促使心房顫動進(jìn)展的單一高危因素，因老齡化過程多數(shù)伴隨可致心房顫動的心血管相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，而兩組間該評分其他內(nèi)因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與評分內(nèi)因素之間錯(cuò)綜復(fù)雜的協(xié)同作用，人選人群限定為持續(xù)性心房顫動，以及樣本量較小有關(guān)，導(dǎo)致未能反映出年齡和其他疾病的一定程度的相關(guān)性。

心房顫動機(jī)制涉及高能磷酸鹽的耗竭、自主神經(jīng)、RAAS激活、離子通道等變化，微觀結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)為心肌細(xì)胞外基質(zhì)及間質(zhì)纖維化逐步進(jìn)展。本研究中雖然復(fù)律成功組服用RAA阻滯劑顯著高于復(fù)律失敗組（P<0.05），但并未能在多因素分析中表現(xiàn)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與心房顫動進(jìn)展中的復(fù)雜機(jī)制及藥物對心房顫動重構(gòu)逆轉(zhuǎn)程度上的效益有限有關(guān)。能在基層醫(yī)院臨床實(shí)踐中，用于評估心房顫動纖維化程度的間接實(shí)用，且簡易的指標(biāo)主要有LAD、f波振幅及f-f間期。不少研究相繼證實(shí)LAD及f波振幅存在一定關(guān)聯(lián)，LAD對評價(jià)心房組織重構(gòu)及心房顫動進(jìn)展具有較好的參考價(jià)值，其機(jī)制可能與f波振幅大小與心房除級綜合向量大小正相關(guān)，f波振幅與折返環(huán)數(shù)有關(guān)，但有學(xué)者提出心房內(nèi)需要一定數(shù)目子波的折返才能維持心房顫動，而呈現(xiàn)為f波振幅越小。本研究結(jié)果提示兩組間LAD及f波振幅差異不顯著（P>0.05），也無轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性心房顫動的預(yù)測價(jià)值，其可能原因?yàn)椋海?）持續(xù)性心房顫動進(jìn)展中的電解剖重構(gòu)相互相成，加上致心房顫動疾病的個(gè)體易患差異性，從而使LAD及f波振幅可表現(xiàn)為趨于“均等性”擴(kuò)大與降低；（2）隨著對心房顫動電生理機(jī)制認(rèn)識的逐步深入，LAD可能并不能十分合理及準(zhǔn)確地從電生理角度反映左心房真實(shí)的結(jié)構(gòu)重構(gòu)程度，而左心房容積及左心房壓力等指標(biāo)可能會更有科學(xué)性。f-f間期是可以從ECG獲取的間接反映心房有效不應(yīng)期的指標(biāo)之一，心房顫動持續(xù)時(shí)間越長，f-f間期有越短趨勢，離散度逐步增大，從而促進(jìn)心房顫動加劇心房顫動的模式。本文研究顯示，復(fù)律成功組病程及持續(xù)時(shí)間均低于復(fù)律失敗組（P<0.05），而兩指標(biāo)均被證實(shí)可加劇心房顫動演化，另兩組間LAD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但f-f間期是預(yù)測持續(xù)性心房顫動轉(zhuǎn)律失敗的獨(dú)立預(yù)測因素（OR=1.03），提示心房組織電解剖重構(gòu)相對較輕，電學(xué)與組織重構(gòu)在部分患者可表現(xiàn)為不同步的現(xiàn)象。

綜上所述，本文也存在一定的局限性，樣本量較少，對患者病程、持續(xù)時(shí)間等評價(jià)上可能存在漏診或者易被患者主訴誤導(dǎo)。如能結(jié)合心內(nèi)電生理指標(biāo)，可更有說服力。