黃錦山

(太倉市第一人民醫(yī)院肝膽外科， 江蘇 太倉 215400)

快速康復(fù)外科（Fast-Track Surgery，F(xiàn)TS）理念是指通過優(yōu)化對患者圍手術(shù)期采用的各項措施，進而降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短其住院時間。有資料顯示，對接受手術(shù)的膽總管結(jié)石患者采用康復(fù)外科理念進行治療的效果很好[1-12]。為了進一步探討對膽總管結(jié)石患者進行快速康復(fù)外科治療的效果，筆者對2016年9月至2017年9月期間太倉市第一人民醫(yī)院肝膽外科收治的70例膽總管結(jié)石患者的臨床資料進行了回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2017年9月期間太倉市第一人民醫(yī)院肝膽外科收治的70例膽總管結(jié)石患者作為研究對象。這70例患者的納入標準為：經(jīng)腹部磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查確診其病情為膽總管結(jié)石。這70例患者的排除標準為：1）合并有肝、腎、心、肺等器官的嚴重病變。2）合并有凝血功能障礙。3）合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石。將這70例患者平均分為對照組和研究組。在對照組患者中，有男18例，女17例；其年齡為27～79 歲，平均年齡為（46.36±7.84）歲。在研究組患者中，有男19例，女16例；其年齡為27～79 歲，平均年齡為（46.36±7.84）歲。本研究經(jīng)過本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

對兩組患者均進行手術(shù)治療。在此基礎(chǔ)上，對對照組患者采用傳統(tǒng)理念進行治療,治療的方法為：1）在患者的圍手術(shù)期密切監(jiān)測其各項生命指征。2）告知患者在術(shù)前12 h禁食、在術(shù)前4 h禁水[11]。3）根據(jù)患者的具體情況，在術(shù)前為其使用抗生素、瀉藥或?qū)ζ溥M行灌腸。4）囑患者在術(shù)后進食清淡的流質(zhì)食物。對研究組患者采用快速康復(fù)外科理念進行治療，具體的治療方法為：1）在術(shù)前，對患者采用快速康復(fù)外科理念進行治療。（1）多數(shù)患者在術(shù)前均存在不同程度的焦慮、恐懼等不良情緒，其中不良情緒較嚴重的患者還可發(fā)生內(nèi)分泌功能紊亂。醫(yī)生向患者及其家屬詳細講解膽總管結(jié)石發(fā)生及發(fā)展的過程、預(yù)后的注意事項、其病情可能發(fā)生的變化及應(yīng)對措施等，以減輕其恐懼感。定期與患者進行溝通與交流，了解其生理及心理狀況，對其進行有針對性的心理疏導(dǎo)。（2）若患者合并有低蛋白血癥及貧血，可導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。針對此類患者，醫(yī)生指導(dǎo)患者嚴格遵循“高蛋白、高維生素、低鹽、低脂”的飲食原則?？筛鶕?jù)患者的具體病情，對其進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，以增加其對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，進而調(diào)節(jié)其身體在最好的狀態(tài)?？稍诨颊呷朐汉笞屍淇诜﨎族維生素、維生素C或?qū)ζ涫褂镁S生素K進行肌肉注射。若患者的手術(shù)時間較長，可在術(shù)前30 min對其使用適量的抗生素，必要時在術(shù)中為其加用抗生素一次。（3）告知患者在術(shù)前6 h禁食、在術(shù)前2 h禁水。讓患者在術(shù)前2 h口服適量的碳水化合物或250～500 ml的高滲性電解質(zhì)溶液，以有效地緩解其口渴的癥狀及煩躁的情緒，且可調(diào)節(jié)其肌肉組織的正常功能，維持其體內(nèi)氮質(zhì)的平衡，提高其手術(shù)的耐受能力[13]。（4）對患者使用適量的緩瀉劑（如石蠟油）且不對其使用瀉藥及進行灌腸。2）在術(shù)中，對患者采用快速康復(fù)外科理念進行治療。為患者使用保溫毯，維持其體溫在37.0℃。將患者術(shù)中所需液體加熱至適宜的溫度。為患者留置引流管、導(dǎo)尿管、胃腸減壓管等。3）在術(shù)后，對患者采用快速康復(fù)外科理念進行治療。（1）術(shù)后患者蘇醒時手術(shù)切口存在明顯疼痛，若不能及時地對其進行鎮(zhèn)痛，可導(dǎo)致其發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。因此，在術(shù)后48 h內(nèi)需對患者進行硬膜外導(dǎo)管持續(xù)鎮(zhèn)痛治療。對患者進行硬膜外導(dǎo)管持續(xù)鎮(zhèn)痛治療時，可首選布比卡因與瑞芬太尼。若用藥后患者鎮(zhèn)痛的效果欠佳，可為其加用巴噴丁、對乙酰氨基酚及非甾體類抗炎藥（如帕瑞昔布鈉）等藥物，以加強對其進行鎮(zhèn)痛的效果 。（2）讓患者在排氣后盡早進食，囑其采用少量、多次的原則食用流質(zhì)食物。在術(shù)后6～8 h，待患者麻醉清醒后，將其體位改為頭高腳低位，鼓勵其進行自主翻身。在術(shù)后24 h可協(xié)助患者下床行走[14-17]。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術(shù)畢至肛門排氣的時間、住院的時間、術(shù)后6 h時VAS評分及住院的總費用。用VAS評分法（視覺模擬評分法）評估患者術(shù)后6 h時疼痛的程度，評分越高表示其術(shù)后疼痛的程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

接受治療后，研究組患者術(shù)后6 h時VAS評分為（1.3±0.8）分，其術(shù)畢至肛門排氣的時間為（15.97±4.03）h，其住院的時間為（5.5±0.6）d，其住院的總費用為（9.1±0.9）千元；對照組患者術(shù)后6 h時VAS評分為（3.5±0.8）分，其術(shù)畢至肛門排氣的時間為（23.41±5.32）h，其住院的時間為（7.0±1.2）d，其住院的總費用為（12.3±0.8）千元。研究組患者術(shù)畢至肛門排氣的時間及住院的時間均短于對照組患者，其術(shù)后6 h時VAS評分及住院的總費用均低于對照組患者（p＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)畢至肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后6 h時VAS評分及住院總費用的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)畢至肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后6 h時VAS評分及住院總費用的比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h時VAS評分(h) 術(shù)畢至肛門排氣的時間(h) 住院時間(d) 住院的總費用(千元)研究組 35 1.3±0.8 15.97±4.03 5.5±0.6 9.1 ±0.9對照組 35 3.5±0.8 23.41±5.32 7.0±1.2 12.3±0.8 t值 3.17 4.93 18.3 19.6 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

隨著人們生活水平的提高，人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也在不斷提高。如何采用一種科學、有效的方法促進術(shù)后患者康復(fù)、減輕其痛苦具有重要的臨床研究意義?？焖倏祻?fù)外科理念是由 Kehlet與 Wilmore首次提出。該理念是指通過優(yōu)化對患者圍手術(shù)期采用的各項措施，進而降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短其住院時間。目前，該理念已在醫(yī)院的胃腸外科、肝膽外科及胸外科等領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，并取得了很好的效果。肝膽外科手術(shù)具有患者手術(shù)切口大、住院時間長及術(shù)后恢復(fù)慢等特點。有資料顯示，對接受手術(shù)的膽總管結(jié)石患者采用快速康復(fù)外科理念進行治療，可縮短其住院的時間，提高其治療的效果。在本次研究中，筆者對接受手術(shù)的膽總管結(jié)石患者在其圍手術(shù)期采用康復(fù)外科理念進行治療。在術(shù)前，對患者采用快速康復(fù)外科理念進行治療的內(nèi)容包括：對其進行術(shù)前宣教、維持其身體的良好狀態(tài)、縮短其術(shù)前禁食、禁水的時間及進行術(shù)前腸道準備。對患者進行術(shù)前宣教，可提高其對治護的依從性。維持患者身體的良好狀態(tài)，可降低其術(shù)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的程度。有學者通過大數(shù)據(jù)研究證實，患者在術(shù)前6 h禁食及在術(shù)前2 h飲用400～500 ml濃度為10%的GS（葡萄糖溶液），可有效地減輕其口渴、饑餓及焦慮等癥狀，縮短其住院的時間及降低其術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。有數(shù)據(jù)顯示，患者在術(shù)前4 h禁水與術(shù)前2 h禁水，其Mendelson綜合征（吸入性酸肺綜合征）的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（The American Society of Anesthesiologists , ASA）已于1999年重新修訂了術(shù)前患者禁食指南。該指南中指出，患者在術(shù)前2 h可進食含少許糖的液體（如清水、糖水、果汁等）。國內(nèi)有多名學者通過重復(fù)性研究證實，患者在術(shù)前2 h禁飲與傳統(tǒng)術(shù)前6 h禁飲其不良反應(yīng)的發(fā)生率相比，差異均無統(tǒng)計學意義，且其在術(shù)前惡心、嘔吐的發(fā)生率較低。在對患者采用傳統(tǒng)的理念和方案進行治療時，對患者進行術(shù)前準備時常對其使用抗生素、瀉藥或進行灌腸，可誘發(fā)其發(fā)生腸道菌群失調(diào)、腸壁水腫及腸管蠕動功能失調(diào)等疾病。在對患者采用快速康復(fù)外科理念進行治療時，對其僅使用適量的緩瀉劑（如石蠟油）且不對其使用瀉藥及進行灌腸，可在滿足手術(shù)要求的基礎(chǔ)上最大限度地降低其發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的程度，預(yù)防其術(shù)后發(fā)生腹脹、腸功能紊亂及肝昏迷。在術(shù)中，對患者采用快速康復(fù)外科理念進行治療時穩(wěn)定地維持其體溫，可有效地預(yù)防其發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。在術(shù)中，為患者留置所需導(dǎo)管，可為對其在術(shù)后進行治療做好準備。在術(shù)后，對患者采用快速康復(fù)外科理念進行治療的內(nèi)容包括：進行多模式鎮(zhèn)痛、盡早進食及運動。對術(shù)后患者進行多模式鎮(zhèn)痛可減少其術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐及腸麻痹等應(yīng)激反應(yīng)，加快其胃腸道功能的恢復(fù)，預(yù)防其發(fā)生肺部感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥[18-19]。有學者認為，術(shù)后患者在當日即可在床上活動2 h，在術(shù)后的第1天其可下床活動8 h，在術(shù)后的第2天其可恢復(fù)正?；顒印Ｗ尰颊弑M早進食及運動，可刺激其消化道中樞，增強其腸道蠕動，減少其腸壁水腫，促進其切口的愈合及腸功能的恢復(fù)，預(yù)防其發(fā)生腹腔感染，從而減少其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者認為，促進手術(shù)后患者的康復(fù)不僅取決于對其采用何種手術(shù)方法，更取決于有效地控制其在圍手術(shù)期中發(fā)生的各種不利因素及產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。本次研究的結(jié)果顯示，接受治療后，研究組患者術(shù)畢至肛門排氣的時間及住院的時間均短于對照組患者，其術(shù)后6 h時VAS評分及住院的總費用均低于對照組患者。綜上所述，對膽總管結(jié)石患者采用快速康復(fù)外科（快速康復(fù)外科）理念進行治療的效果很好，可縮短其住院的時間。