蔣麗珍

（福建省三明市第一醫(yī)院婦科，福建 三明 365000）

護(hù)理病歷是護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行治療和護(hù)理的過(guò)程中形成的所有文字類資料的總稱，其中記錄有患者的具體病情、治療方案和護(hù)理方案，是護(hù)理人員為患者提供護(hù)理服務(wù)的一種文字體現(xiàn)形式[1-2]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展及人們對(duì)健康的重視，住院患者的數(shù)量顯著增加，護(hù)理人員的工作日益繁重。在臨床護(hù)理工作中，若繼續(xù)使用傳統(tǒng)的紙質(zhì)護(hù)理病歷無(wú)疑會(huì)加重護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)[3-4]。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，電子護(hù)理病歷作為患者臨床醫(yī)療信息的現(xiàn)實(shí)載體，在臨床護(hù)理工作中逐漸得到推廣應(yīng)用。本次研究主要探討電子護(hù)理病歷在婦科臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次的研究對(duì)象為2017年1月至2017年3月期間福建省三明市第一醫(yī)院婦科的150份電子護(hù)理病歷和150份傳統(tǒng)的紙質(zhì)護(hù)理病歷作為研究對(duì)象。將其中150份傳統(tǒng)的紙質(zhì)護(hù)理病歷作為對(duì)照組，將其中150份電子護(hù)理病歷作為觀察組。兩組病歷均由本科室的同一批護(hù)士完成，且電子護(hù)理病歷和傳統(tǒng)紙質(zhì)護(hù)理病歷的格式完全相同。兩組病歷中所涉及的患者均是在本科住院接受手術(shù)治療的婦科疾病患者。兩組病歷的基本資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)對(duì)照組護(hù)理病歷均采用傳統(tǒng)的手寫方式在病歷紙頁(yè)上進(jìn)行記錄，對(duì)觀察組護(hù)理病歷均采用模板錄入模式進(jìn)行記錄，錄入后系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成錄入人員的姓名。電子護(hù)理病歷的記錄方法是：1）在患者入院后，將其入院護(hù)理評(píng)估單填入電子護(hù)理病歷系統(tǒng)中。填寫的內(nèi)容為患者的基本資料，填寫的方式為文檔錄入和選項(xiàng)相結(jié)合。2）電子護(hù)理病歷中的病情護(hù)理記錄單主要采用模板錄入模式，即由護(hù)理人員按照模板填寫護(hù)理內(nèi)容。3）在電子護(hù)理病歷的體溫單中通過(guò)錄入數(shù)據(jù)，使其自動(dòng)產(chǎn)生患者體溫波動(dòng)的圖形。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組病歷中護(hù)理內(nèi)容記錄的完整性、書寫的時(shí)間和整潔率。對(duì)護(hù)理病歷的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，具體內(nèi)容包括記錄的時(shí)效性、準(zhǔn)確性、完整性、連續(xù)性、真實(shí)性和對(duì)患者進(jìn)行健康教育與護(hù)理操作的規(guī)范性，其中不合格項(xiàng)目的總數(shù)未超過(guò)總項(xiàng)目的10%即視為合格病歷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次研究中的數(shù)據(jù)錄入到SPSS20.0軟件中進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病歷的護(hù)理內(nèi)容均記錄完整。對(duì)照組護(hù)理病歷均無(wú)涂改，但整潔病歷只有89份，其病歷的整潔率為59.33%；觀察組護(hù)理病歷均無(wú)涂改，其中少數(shù)病歷中存在錯(cuò)別字，其病歷的整潔率為100%；觀察組病歷的整潔率高于對(duì)照組病歷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=76.5690，P＜0.05）。觀察組病歷書寫的時(shí)間短于對(duì)照組病歷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理病歷書寫時(shí)間的比較（min ，±s ）

表1 兩組護(hù)理病歷書寫時(shí)間的比較（min ，±s ）

組別 例數(shù) 首次書寫的時(shí)間 術(shù)前記錄的時(shí)間 術(shù)后記錄的時(shí)間對(duì)照組 150 7.15±0.17 9.12±0.62 10.05±0.86觀察組 150 2.34±0.21 2.21±0.32 3.05±0.38 t值 218.0365 119.0145 91.1838 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

傳統(tǒng)的手寫護(hù)理病歷盡管有統(tǒng)一的規(guī)范和格式，但受護(hù)理人員個(gè)人習(xí)慣等因素的影響，很難達(dá)到統(tǒng)一規(guī)范的要求，且常出現(xiàn)字跡潦草、記錄不全、胡亂涂改等現(xiàn)象，易引起護(hù)患糾紛。電子護(hù)理病歷的優(yōu)勢(shì)是：1）使用電子護(hù)理病歷可完全實(shí)現(xiàn)患者資料的電子信息化。2）使用電子護(hù)理病歷可縮短護(hù)理人員書寫病歷的時(shí)間，減少護(hù)理人員的工作量，進(jìn)而提高護(hù)理人員的工作效率。3）使用電子護(hù)理病歷可對(duì)字體、字形進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范化管理，使護(hù)理病歷的格式更為規(guī)范。4）在書寫電子護(hù)理病歷的過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤可及時(shí)修改，避免了在手寫病歷時(shí)的涂改現(xiàn)象，保持了病歷的整潔度，進(jìn)而在一定程度上減少了護(hù)患糾紛的發(fā)生。5）使用電子護(hù)理病歷方便醫(yī)生和護(hù)士及時(shí)了解患者的病情[5-7]。6）使用電子護(hù)理病歷確保了護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，使護(hù)理工作更為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，并可在一定程度上避免醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)患糾紛的發(fā)生。7）電子護(hù)理病歷便于檢索、查閱和管理。但是，在使用電子護(hù)理病歷的過(guò)程中仍存在如下問(wèn)題：1）部分護(hù)理人員在將患者信息輸入電腦時(shí)不夠仔細(xì)，常會(huì)出現(xiàn)輸入錯(cuò)別字的情況，如將“闌尾炎”輸成“蘭尾炎”、英文簡(jiǎn)寫輸入錯(cuò)誤等。2）部分護(hù)理人員在電子護(hù)理病歷中輸入與以往病歷中相同的治療方案或護(hù)理工作內(nèi)容時(shí)，往往會(huì)采用直接復(fù)制其他病歷的方法，但有時(shí)因粗心會(huì)出現(xiàn)“張冠李戴”的現(xiàn)象。3）部分護(hù)理人員的法律意識(shí)淡薄，未對(duì)護(hù)理病歷進(jìn)行保密，隨意將自己的用戶名、口令告訴別人或離機(jī)時(shí)未及時(shí)退出電子護(hù)理病歷管理系統(tǒng)，易給他人進(jìn)行違規(guī)操作提供可乘之機(jī)。本次研究的結(jié)果顯示，兩組病歷的護(hù)理內(nèi)容均記錄完整；觀察組病歷書寫的時(shí)間短于對(duì)照組病歷，其整潔率高于對(duì)照組病歷。這說(shuō)明，使用電子護(hù)理病歷可顯著縮短護(hù)理人員書寫病歷的時(shí)間，提高護(hù)理工作的效率，規(guī)范護(hù)理病歷的管理。