張青順

（重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院普外科，重慶 404000）

近年來，我國肝膽管結(jié)石的發(fā)病率逐漸升高。該病患者若未接受及時有效的治療，易出現(xiàn)肝硬化、化膿性膽管炎、肝膿腫等并發(fā)癥[1]。作為治療肝膽管結(jié)石的傳統(tǒng)方法，開腹取石術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后患者恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥多等不足[2]，目前已經(jīng)逐步被膽道鏡或腹腔鏡手術(shù)所取代。本次研究主要探討聯(lián)用膽道鏡和腹腔鏡對肝膽管結(jié)石患者進行手術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2014年7月至2017年7月期間重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院收治的90例肝膽管結(jié)石患者。將這些患者平均分為對照組和治療組。對照組患者的平均年齡為（46.5±6.1）歲。在該組患者中，有男性25例，女性20例；其中有5例患者合并高血壓，有3例患者合并糖尿病。治療組患者的平均年齡為（47.6±6.0）歲。在該組患者中，有男性24例，女性21例；其中有4例患者合并高血壓，有4例患者合并糖尿病。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。本次研究對象的納入標準是：其病情符合臨床上關(guān)于肝膽管結(jié)石的診斷標準[3]；其通過MRI檢查及腹部B超檢查明確結(jié)石的部位。本次研究對象的排除標準是：其存在精神疾病、嚴重的器官功能障礙。

1.2 手術(shù)方法

在手術(shù)前，對合并高血壓、糖尿病的患者進行降壓、降糖的治療，確保其身體的各項指標平穩(wěn)。對對照組患者進行常規(guī)的開腹取石術(shù)。進行常規(guī)開腹取石術(shù)的方法是：對患者進行全身麻醉，為其取頭低腳高的仰臥位。在患者的右上腹肋緣下的2 cm處做一個手術(shù)切口，逐層切開此處的皮膚及皮下組織，直至其腹腔。找到患者的膽囊，將其膽囊切除后，切開其膽總管上段的前壁，使用取石鉗取出其膽管內(nèi)的結(jié)石。在膽道鏡下仔細檢查患者的膽總管，持續(xù)取出此處殘留的結(jié)石，直至將其膽管內(nèi)的結(jié)石徹底清除。最后，為患者置入膽管T管及腹腔引流管進行引流，為其縫合手術(shù)切口。為治療組患者聯(lián)用膽道鏡和腹腔鏡進行手術(shù)。手術(shù)前的處置方法、麻醉方法、選擇的體位均與對照組患者相同。為患者置入氣管插管后，以四孔入路法開展手術(shù)。穿刺部位為患者劍突右下2.5 cm處，確保其穿刺孔與膽總管保持垂直，以便在膽道鏡下為其取出結(jié)石。將患者的腹壓保持為12 mmHg，解剖其膽囊三角，分離其膽囊管及膽囊動脈。使用生物夾夾閉患者的膽囊動脈及膽囊管，順行切除其膽囊。在膽囊管和膽總管的連接處切開1 cm，使用取石鉗取出其膽總管內(nèi)可見的結(jié)石。置入膽道鏡，使用取石網(wǎng)取出患者膽總管內(nèi)殘留的結(jié)石。用生理鹽水不斷地沖洗患者的膽總管，使用膽道鏡反復(fù)地檢查其膽總管的各段，確保在其膽總管內(nèi)無結(jié)石殘留，且其膽總管壺腹部的開口通暢。對于肝內(nèi)結(jié)石合并膽管擴張的患者，可直接把膽道鏡放進其肝內(nèi)膽管中，找到結(jié)石后，將結(jié)石取出。徹底清除結(jié)石后，根據(jù)患者膽總管的直徑為其選擇合適的T管，使用3.0可吸收縫線間斷式地縫合其膽總管。經(jīng)鎖骨中線肋緣下的穿刺孔引出T管，用容量為50 ml的注射器向T管中注入生理鹽水，仔細觀察T管是否滲漏?；颊叩腡管若完好，為其置入腹腔引流管，經(jīng)右邊腋前穿刺孔引出腹腔引流管。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者進行手術(shù)的時間、住院的時間、術(shù)中的出血量、術(shù)畢至排氣的時間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進行處理。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期各項指標的比較

治療組患者進行手術(shù)的時間長于對照組患者（P＜0.05），其住院的時間、術(shù)畢至排氣的時間均短于對照組患者（P＜0.05），其術(shù)中的出血量少于對照組患者（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項指標的比較（±s ）

表1 兩組患者圍手術(shù)期各項指標的比較（±s ）

組別 例數(shù) 進行手術(shù)的 時間（min） 住院的時間（d） 術(shù)中的出血量（ml） 術(shù)畢至排氣的時間（h）治療組 45 155.1±13.9 6.7±2.0 43.4±8.5 27.2±4.8對照組 45 125.0±10.5 13.0±5.7 208.8±40.2 63.7±10.8 t值 11.591 6.996 27.003 20.717 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

進行手術(shù)后，在治療組患者中，出現(xiàn)膽道感染的患者有3例，出現(xiàn)切口滲血及膽瘺的患者各有1例。在對照組患者中，出現(xiàn)膽道感染的患者有7例，出現(xiàn)切口滲血的患者有5例，出現(xiàn)膽瘺的患者有3例。治療組患者并發(fā)癥的發(fā)生率（11.11%）低于對照組患者（33.33%）（P＜0.05）。

3 討論

與普通的膽結(jié)石患者相比，肝膽管結(jié)石患者的病情較為復(fù)雜。進行常規(guī)開腹取石術(shù)的肝膽管結(jié)石患者術(shù)中的出血量較多，其術(shù)后恢復(fù)的速度較慢[4]。與進行常規(guī)開腹取石術(shù)相比，聯(lián)用膽道鏡和腹腔鏡對肝膽管結(jié)石患者進行手術(shù)，可減輕其受到的創(chuàng)傷，有效地緩解其臨床癥狀[5]。使用腹腔鏡對該病患者的膽管進行探查、取石，可使術(shù)野更為清晰，在未完全取凈其膽管內(nèi)的結(jié)石時，可經(jīng)膽道鏡再次對其進行取石，縮短其進行手術(shù)的時間，促進其術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，聯(lián)用膽道鏡和腹腔鏡對肝膽管結(jié)石患者進行手術(shù)的效果較為理想。