趙宇 承德市第三醫(yī)院

一、新醫(yī)改形勢下公立醫(yī)院面臨嚴峻挑戰(zhàn)

在我國，公立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的核心，擔(dān)負著診斷、治療、急救、科研、教學(xué)、預(yù)防、篩查及重大公共衛(wèi)生事件救治等任務(wù)。同時公立醫(yī)院又是差額單位，需要對外取得必要的醫(yī)療收入資金來滿足各項支出，如何平衡社會效益和經(jīng)濟效益，使公立醫(yī)院改革成為醫(yī)改的重點和難點。國務(wù)院于2016年12月印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確要求，“十三五”期間，要在分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等5項制度建設(shè)上取得新突破，同時統(tǒng)籌推進相關(guān)領(lǐng)域改革。《十九大報告》提出實施健康中國戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度作為新醫(yī)改五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的重要組成部分，已由過去的粗放型發(fā)展，轉(zhuǎn)向精細化的內(nèi)涵發(fā)展為主。按照2017年《政府工作報告》要求，2017年9月已全面推開城市公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成。公立醫(yī)院出售藥品不再加價，這對藥占比較高的公立醫(yī)院造成較大影響，醫(yī)療收入開始下降、經(jīng)營資金不足、管理制度落后，已嚴重制約公立醫(yī)院的長遠發(fā)展，使公立醫(yī)院面對嚴峻挑戰(zhàn)。

二、當(dāng)前市級公立醫(yī)院財務(wù)管理存在的問題

(一)重核算、輕監(jiān)督、輕管理的傳統(tǒng)財務(wù)管理觀念仍然存在

醫(yī)院作為事業(yè)單位，享有政府的財政撥款和補貼，取得的醫(yī)療收入現(xiàn)金流量能夠及時流入，經(jīng)營壓力小于等規(guī)模收入的企業(yè)。導(dǎo)致公立醫(yī)院財務(wù)人員普遍缺乏企業(yè)財務(wù)人員的危機意識和管理意識，其工作觀念僅限于粘貼憑證、記賬過賬、出具財務(wù)報表、收款付款等日常業(yè)務(wù)。財務(wù)擁有核算、反映、監(jiān)督和管理的多重職能，醫(yī)院財務(wù)人員只實現(xiàn)了基本核算和反映職能，監(jiān)督、管理職能未能充分發(fā)揮，在財務(wù)狀況、經(jīng)營成果、現(xiàn)金流量方面能夠反映出的問題，未能通過財務(wù)部門進行有效分析和提出，導(dǎo)致財務(wù)部門以點帶面提升管理的作用未能充分體現(xiàn)。

(二)財務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)亟待提高

目前大部分醫(yī)院財務(wù)人員專業(yè)性不強，其中非財務(wù)專業(yè)畢業(yè)的不在少數(shù)，有的甚至沒有會計從業(yè)資格證或助理會計師職稱。擁有會計師職稱、高級會計師職稱、注冊會計師證書的高端財務(wù)人才屈指可數(shù)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)忙于臨床、科研、經(jīng)營等工作，忽視了對財務(wù)人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。導(dǎo)致公立醫(yī)院在新醫(yī)改政策不斷出臺的形勢下，不能及時有效對財務(wù)相關(guān)政策進行解讀、分析、研究，不能根據(jù)外部形勢的變化對財務(wù)工作進行及時有效的調(diào)整，導(dǎo)致財務(wù)工作效率低下，財務(wù)管理效果不佳。

(三)全面預(yù)算管理體系尚未建立

新醫(yī)改政策重點要求公立醫(yī)院實行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。但由于我國公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理尚屬起步階段，部分醫(yī)院預(yù)算僅限于向主管部門上報撥款預(yù)算，本單位其他事項未納入預(yù)算。部分醫(yī)院雖已開展全面預(yù)算管理，但預(yù)算編制方法仍采用增量預(yù)算法而非零基預(yù)算法，導(dǎo)致在預(yù)算執(zhí)行過程中與實際情況偏差較大。由于醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行缺乏剛性約束和考核機制，需要經(jīng)常調(diào)整預(yù)算，造成年初預(yù)算與年終決算差額較大，且大部分醫(yī)院未將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與績效考評掛鉤，使預(yù)算管理在一定程度上流于形式，沒有起到監(jiān)督、控制的作用。未建立起科學(xué)、高效、有序、剛性的預(yù)算管理體系。

(四)全成本核算缺乏信息化支持，未實現(xiàn)全成本管控

目前多數(shù)醫(yī)院只能將成本核算細化至科室，不能細化至醫(yī)療服務(wù)項目。少數(shù)醫(yī)院能夠核算醫(yī)療服務(wù)項目成本，并進行績效考核。醫(yī)院業(yè)務(wù)核算系統(tǒng)、財務(wù)會計核算是分別獨立的系統(tǒng)，不能連接互通，共享數(shù)據(jù)。科室成本核算的數(shù)據(jù)主要來源于財務(wù)會計核算系統(tǒng)和財務(wù)人員手工統(tǒng)計，如果要進行醫(yī)療服務(wù)項目成本核算，需要財務(wù)人員在科室成本指標(biāo)基礎(chǔ)上再手工進行分析、分攤，增加了工作量的同時，也容易出現(xiàn)差錯影響核算結(jié)果，造成績效考核不公。因此全成本核算能否全面、及時、準(zhǔn)確反映科室成本和醫(yī)療服務(wù)項目成本，便于績效考核，進而形成全成本管理體系，關(guān)鍵取決于信息化支持能否到位。目前醫(yī)院財務(wù)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)信息化建設(shè)相對落后，不夠完備。財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)之間相互獨立，不能實現(xiàn)信息資源共享，互通互用，未能對全成本核算提供有力支持，未實現(xiàn)全成本管控。

(五)不能為領(lǐng)導(dǎo)分析決策提供及時、準(zhǔn)確、全面的數(shù)據(jù)和政策支持

基于上述問題，導(dǎo)致財務(wù)部門不能為領(lǐng)導(dǎo)分析決策提供及時、準(zhǔn)確、全面的數(shù)據(jù)和政策支持，不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

三、新醫(yī)改形勢下市級公立醫(yī)院財務(wù)管理改革創(chuàng)新的舉措

(一)優(yōu)化財務(wù)人員配置，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)財務(wù)管理觀念

新醫(yī)改形勢要求公立醫(yī)院健全財務(wù)資產(chǎn)管理制度，就必須提升財務(wù)管理水平，專業(yè)強、素養(yǎng)高、有擔(dān)當(dāng)、敢作為的財務(wù)人才是提升財務(wù)管理水平的關(guān)鍵。當(dāng)前市級公立醫(yī)院事業(yè)編制緊缺，為吸引高端財務(wù)人才，可采取科技人才引進方式，從社會和高校招聘。在財務(wù)科、審計科、醫(yī)保物價科等財務(wù)相關(guān)科室的關(guān)鍵崗位由高端財務(wù)人才擔(dān)任，優(yōu)化財務(wù)人員配置。使高端財務(wù)人才充分發(fā)揮專業(yè)特長和人格魅力，醫(yī)院定期組織財務(wù)人員學(xué)習(xí)專業(yè)知識和最新政策，帶動財務(wù)隊伍不斷提高專業(yè)素質(zhì)，進而轉(zhuǎn)變重核算、輕監(jiān)督、輕管理的傳統(tǒng)財務(wù)管理觀念，使醫(yī)院財務(wù)隊伍有了新的“精氣神”。

(二)形成全面預(yù)算管理體系，建立健全預(yù)算管理制度

公立醫(yī)院實行全面預(yù)算管理，首先設(shè)立預(yù)算管理委員會，由財務(wù)主管院長、財務(wù)科長、高端財務(wù)人才組成。根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本單位管理特點和要求，建立預(yù)算管理制度，將年度預(yù)算編制與審批、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算考核等預(yù)算管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的操作流程納入預(yù)算管理制度，形成科學(xué)、高效、有序的預(yù)算管理體系。在預(yù)算管理體系運行的過程中根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的問題進行不斷改進再完善，建立動態(tài)良性循環(huán)，從而健全預(yù)算管理制度。

1.預(yù)算編制與審批

預(yù)算管理委員會要及時傳達公立醫(yī)院財政主管部門預(yù)算編制規(guī)則和編報要求。各業(yè)務(wù)職能科室按照上級預(yù)算編制要求，根據(jù)本科室職能和年度工作任務(wù)全面考慮業(yè)務(wù)活動需要和可能，使用零基預(yù)算法編制上報收入、支出年度預(yù)算，將醫(yī)院所有收支納入預(yù)算統(tǒng)一管理，不得編制赤字預(yù)算和無根據(jù)的預(yù)算。預(yù)算審批應(yīng)經(jīng)預(yù)算管理委員審議通過后上報主管部門批準(zhǔn)。

2.預(yù)算執(zhí)行

預(yù)算管理委員會負責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)各業(yè)務(wù)職能科室的預(yù)算執(zhí)行。各業(yè)務(wù)職能科室建立預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系，落實責(zé)任主體，分解下達預(yù)算指標(biāo)，加強預(yù)算執(zhí)行分析。在預(yù)算執(zhí)行過程中，若出現(xiàn)收支大幅度變動等異常情況時，要及時查清原因，采取有效措施管控，確保預(yù)算的有效實施和預(yù)算目標(biāo)的完成。

3.預(yù)算調(diào)整

經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的醫(yī)院預(yù)算一般不予調(diào)整，對于政策改變、突發(fā)事件等實際發(fā)生的不可預(yù)料情況，由業(yè)務(wù)職能科室據(jù)實編制并上報預(yù)算調(diào)整報告，向預(yù)算管理委員會申請辦理追加預(yù)算手續(xù)。預(yù)算管理委員會在控制預(yù)算平衡的前提下，提出審核意見，并上報主管部門批準(zhǔn)后調(diào)整相關(guān)預(yù)算。

4.預(yù)算考核

醫(yī)院要重視預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的分析評價和考核。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)定期召開預(yù)算執(zhí)行分析會議，聽取預(yù)算管理委員會的預(yù)算分析報告，及時獲取預(yù)算執(zhí)行情況，重點分析收支計劃、大型基建、醫(yī)療設(shè)備采購、科教項目等方面預(yù)算執(zhí)行情況。及時糾正預(yù)算編制與執(zhí)行中的偏差，通過應(yīng)制定預(yù)算考核辦法，將預(yù)算考核獎懲制度化。定期對預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行綜合分析評價和考核，據(jù)以對各業(yè)務(wù)職能科室進行獎懲，及時發(fā)現(xiàn)預(yù)算管理中存在的問題，提出改進措施并落實，保證預(yù)算的剛性執(zhí)行和動態(tài)管理。

(三)加強信息化建設(shè)，完善全成本核算，形成全成本管理體系

1.加強信息化建設(shè)，完善全成本核算

公立醫(yī)院首先要加強信息化建設(shè)，根據(jù)新醫(yī)改形勢及醫(yī)院實際情況，梳理設(shè)計完善門診核算、住院核算、醫(yī)保物價管理、庫房管理、藥品器械采購、辦公耗材采購、固定資產(chǎn)管理，人力資源管理，病案管理等系統(tǒng)模塊，建立適應(yīng)新醫(yī)改政策要求的公立醫(yī)院業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)。并通過軟件接口技術(shù)手段，將財務(wù)核算系統(tǒng)與之進行對接整合，實現(xiàn)醫(yī)院信息資源在業(yè)務(wù)系統(tǒng)和財務(wù)系統(tǒng)的共享。使財務(wù)核算系統(tǒng)能夠以科室、診次、床日為核算對象，將醫(yī)療項目成本自動進行分攤計算，生成病種成本、診次成本、床日成本等醫(yī)療服務(wù)項目成本數(shù)據(jù)，完善全成本核算。

2.建立全成本管理考評機制，形成全成本管理體系

在完善全成本核算的基礎(chǔ)上，財務(wù)部門要制定全成本核算考核評價制度，建立全成本核算內(nèi)部考核評價管理機制。通過將全成本核算考核評價納入醫(yī)院整體績效考核體系，做到獎懲分明，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。以強化成本指標(biāo)控制考評為手段，將成本考核指標(biāo)細化分解至基層責(zé)任人，做到人人肩上有指標(biāo)，人人實干能創(chuàng)效。同時授權(quán)財務(wù)成本管理人員查詢業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)的相應(yīng)權(quán)限，使其能夠及時獲取相應(yīng)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)信息，實現(xiàn)財務(wù)成本管理人員對全成本管理的事前指標(biāo)分解、事中動態(tài)跟蹤、事后總結(jié)完善的全過程監(jiān)督管控，真正形成全成本管理體系。促使醫(yī)院全員重視成本控制管理，減少資源浪費，實現(xiàn)國有資產(chǎn)保值增值，提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益。

四、結(jié)束語

財務(wù)管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的后置環(huán)節(jié)，在反映醫(yī)院的財務(wù)狀況、經(jīng)營成果、現(xiàn)金流量，體現(xiàn)核算和反映職能的同時，應(yīng)更多地體現(xiàn)監(jiān)督和管理的職能。通過本文上述財務(wù)管理改革創(chuàng)新舉措，力求實現(xiàn)財務(wù)管理環(huán)節(jié)前置，為領(lǐng)導(dǎo)層分析決策提供有力的數(shù)據(jù)和政策支持，充分發(fā)揮財務(wù)管理提升醫(yī)院管理現(xiàn)代化的帶頭作用，為公立醫(yī)院適應(yīng)新醫(yī)改形勢，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，達到社會效益和經(jīng)濟效益的平衡和統(tǒng)一做出財務(wù)人應(yīng)有的貢獻。