張 勇 ，孫勝祿 ，葛玉元 ，余 萬

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1神經(jīng)外科；2放射科，江蘇210028）

［文章編號(hào)］1006-2440（2018）05-0444-05

近年來數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，因其組織相容性好、強(qiáng)度高、取材塑形方便、手術(shù)操作簡單，固定牢固，形態(tài)修復(fù)滿意，并發(fā)癥較傳統(tǒng)的鈦網(wǎng)修剪修補(bǔ)方法大大減少。但是顱骨修補(bǔ)術(shù)后仍可能發(fā)生一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至需要二次手術(shù)或鈦網(wǎng)移除，不但延長了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療費(fèi)用，還可能加重患者原有的神經(jīng)功能障礙。本文回顧性分析我院2009年1月—2018年3月采用數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)62例患者的臨床資料，探討術(shù)后并發(fā)癥及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)患者62例，其中男性42例，女性20例。平均年齡（48.52±13.84）歲。骨瓣去除原因：顱腦損傷53例，高血壓腦出血6例，大面積腦梗死1例，腦血管畸形破裂2例。收集患者的年齡、性別、高血壓病、糖尿病、腦梗死病史，去骨瓣的原因、缺損部位、缺損面積、去骨瓣減壓至修補(bǔ)的時(shí)間間隔、骨窗凹陷成度、皮肌瓣分離方法、是否懸吊硬膜與鈦網(wǎng)、術(shù)后并發(fā)癥及二次手術(shù)情況。顱骨缺損面積定義為術(shù)前CT影像計(jì)算的長度與寬度之乘積。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行頭部CT薄層掃描（層厚2 mm），利用三維重建技術(shù)精確預(yù)制出個(gè)性化的鈦合金顱骨?；颊呷椋卦中g(shù)切口切開頭皮，于帽狀腱膜下銳性分離皮瓣。如涉及顳部區(qū)域，小心分離顳肌與硬腦膜，避免損傷硬腦膜而造成腦脊液漏或腦組織損傷，一旦發(fā)生硬膜破損則嚴(yán)密縫合或取筋膜組織修補(bǔ)。如缺損在額部、缺損時(shí)間久、頭皮萎縮者，則游離切口外緣1～2 cm。徹底止血后，將塑形鈦網(wǎng)與骨窗緣緊密貼合后鈦釘固定。若顱骨缺損面積較大，于缺損中心區(qū)域適當(dāng)用絲線將硬腦膜懸吊固定于鈦網(wǎng)上，以減小鈦網(wǎng)下殘腔，減小術(shù)后發(fā)生皮下積血、積液的概率。將肌瓣游離緣縫合固定在鈦網(wǎng)上，起到顳肌重建作用。皮瓣下放置引流管，帽狀腱膜嚴(yán)密縫合，術(shù)后常規(guī)引流24～48小時(shí)，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用logistic回歸進(jìn)行并發(fā)癥的影響因素分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 62例中有18例（29.0%）出現(xiàn)并發(fā)癥，包括切口感染1例，切口愈合不良致鈦網(wǎng)外露1例，術(shù)后癲癇發(fā)作2例，皮下積液7例，硬膜外血腫伴凝血功能紊亂1例，一過性肢體肌力下降2例，一過性咀嚼痛3例，一過性精神癥狀1例。1例切口愈合不良致鈦網(wǎng)外露經(jīng)轉(zhuǎn)移皮瓣后愈合，但術(shù)后4年再次出現(xiàn)鈦網(wǎng)外露而去除鈦網(wǎng)，考慮可能與轉(zhuǎn)移皮瓣緩慢萎縮變薄有關(guān)。1例癲癇大發(fā)作在術(shù)后即刻發(fā)生，分析與其術(shù)前自行停服抗癲癇藥物有關(guān)，另1例局灶性癲癇發(fā)作系術(shù)后1個(gè)月左右出現(xiàn)，經(jīng)調(diào)整抗癲癇藥物后改善。其余并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后治愈。

2.2 并發(fā)癥影響因素 單因素分析年齡、骨窗凹陷、去骨瓣減壓至修補(bǔ)時(shí)間、顱骨缺損面積組間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 并發(fā)癥影響因素logistic回歸分析 年齡、缺損面積、去骨瓣減壓至修補(bǔ)時(shí)間間隔、骨窗凹陷是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表1 并發(fā)癥影響因素單因素分析 例（%）

表2 多因素logistic回歸分析

3 討 論

數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)在恢復(fù)頭顱外形、消除患者不良心理的同時(shí)，可以起到支撐保護(hù)腦組織的作用。通過恢復(fù)顱腔的生理密閉性，保持顱內(nèi)壓相對(duì)平穩(wěn)，緩解因骨瓣去除后皮瓣下沉綜合征導(dǎo)致的一系列臨床癥狀[1]，并起到改善認(rèn)知[2]、增加腦血流量、促進(jìn)腦功能康復(fù)的作用[3]。文獻(xiàn)報(bào)道，顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率16.4%～33.29%[4-6]。本文62例顱骨修補(bǔ)患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥18例，發(fā)生率為29.0%，與Zanaty等[5]報(bào)道的31.32%接近。本文統(tǒng)計(jì)的并發(fā)癥發(fā)生率略偏高，可能與納入一些文獻(xiàn)未列入的并發(fā)癥有關(guān)，如一過性的肢體肌力下降、咀嚼痛、精神癥狀等。通過比較有并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組患者的臨床資料，結(jié)果顯示兩組在年齡、顱骨缺損面積、去骨瓣減壓至顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)間間隔方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng) logistic回歸分析，這 4項(xiàng)是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立影響因素。

年齡：本研究顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后有并發(fā)癥組患者的平均年齡為（56.39±8.52）歲，高于無并發(fā)癥組患者的（47.34±11.50）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。年齡較大的患者對(duì)全麻手術(shù)的耐受性較低,合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病較多，組織修復(fù)能力和頭皮局部血供較差，易導(dǎo)致切口愈合慢、切口感染、癲癇等并發(fā)癥。其他學(xué)者分析了年齡和顱骨修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥的關(guān)系。如Nasi等[7]認(rèn)為高齡及雙側(cè)瞳孔反應(yīng)消失可能與顱骨修補(bǔ)術(shù)后的腦積水有關(guān)。Wang等[8]認(rèn)為年齡大于50歲是顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Paredes等[9]和Zanaty等[5]認(rèn)為年齡大于55歲是顱骨修補(bǔ)總體并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

顱骨缺損面積：本研究中有并發(fā)癥組患者顱骨缺損面積（113.87±12.77）cm2，大于無并發(fā)癥組的（100.31±18.36)cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與Wiggins等[4]報(bào)道一致，他們認(rèn)為總的感染并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)16%，其中大面積顱骨缺損患者的感染概率明顯高于面積小的缺損。大面積顱骨缺損術(shù)中頭皮、肌肉需要游離的范圍廣，創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長，易導(dǎo)致局部血供較差，并增加潛在感染可能性。同時(shí)由于缺損面積大，手術(shù)損傷隨之增大，術(shù)中出血及術(shù)后滲血、滲液的幾率增高，有可能增加術(shù)后皮下積血、積液、甚至凝血紊亂的可能。如修補(bǔ)后腦組織復(fù)張不滿意，腦膜分離面難以和鈦網(wǎng)緊密貼合，就難以迅速和皮瓣分離面愈合，既削弱了壓迫止血的作用，也增加了積液、甚至積血的可能。此外，分離范圍增加也會(huì)增加術(shù)中腦組織受電灼、機(jī)械壓迫等侵?jǐn)_的機(jī)會(huì)，以上因素均可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。其他作者也有類似研究，如Riordan等[10]認(rèn)為缺損面積大小是顱骨修補(bǔ)術(shù)感染的重要因素，并與傷口裂開和術(shù)后積液密切相關(guān)。Dos Santos Rubio等[11]認(rèn)為大的顱骨缺損如時(shí)間較長，修補(bǔ)時(shí)易導(dǎo)致皮瓣張力增大，應(yīng)在頭皮預(yù)擴(kuò)張后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中可將硬腦膜與鈦網(wǎng)懸吊數(shù)針，這樣可有效減少術(shù)后皮下積液和繼發(fā)硬膜外血腫的可能性。我們在部分病例中嘗試了朱卿等[12]提出的“橋接式硬腦膜懸吊法”，效果較為滿意。

去骨瓣減壓至修補(bǔ)時(shí)間間隔：本文中有并發(fā)癥組患者行去骨瓣減壓至修補(bǔ)時(shí)間間隔（8.22±2.60）月，大于無并發(fā)癥組的（6.51±1.11）月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？赡苁怯捎谌ス前隃p壓至修補(bǔ)時(shí)間間隔越長的患者，其病情本身相對(duì)較重。此外，時(shí)間間隔越長，越容易出現(xiàn)骨窗凹陷及皮瓣下沉，對(duì)腦脊液和腦血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不良的影響，也增大了后期修補(bǔ)手術(shù)難度，間接增加了發(fā)生修補(bǔ)并發(fā)癥的概率。本組病例大部分修補(bǔ)術(shù)在去骨瓣減壓術(shù)后4～6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，少部分在術(shù)后3個(gè)月和8個(gè)月左右進(jìn)行。我們發(fā)現(xiàn)，早期修補(bǔ)時(shí)組織粘連較明顯，分離難度增加，容易引起電灼損傷及遲發(fā)性出血，也間接增大皮下積液和繼發(fā)性癲癇的發(fā)生概率，但太晚修補(bǔ)也容易出現(xiàn)腦膨脹不全、皮下積液等。文獻(xiàn)中關(guān)于時(shí)間間隔對(duì)術(shù)后并發(fā)癥影響的爭議較多。Riordan等[10]和Tsang等[13]認(rèn)為時(shí)間間隔與術(shù)后感染并發(fā)癥關(guān)系不大。Paredes等[9]和Rosseto等[14]則認(rèn)為早期手術(shù)（≤85天）是并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Dos Santos Rubio等[11]認(rèn)為，對(duì)于去骨瓣減壓術(shù)后雙側(cè)額顳骨窗明顯塌陷的患者，如GCS評(píng)分小于8分，早期修補(bǔ)易出現(xiàn)組織粘連，增加切口愈合不良率。如GCS大于9分，早期修補(bǔ)則可以顯著改善神經(jīng)功能的康復(fù)[15]。Yao等[16]認(rèn)為早期顱骨修補(bǔ)會(huì)增加術(shù)后癲癇的發(fā)生率，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。而Wang等[8]則認(rèn)為去骨瓣減壓至修補(bǔ)時(shí)間間隔延長可能與癲癇發(fā)作有一定的相關(guān)性。周軍格等[17]認(rèn)為修補(bǔ)時(shí)間過晚易導(dǎo)致皮下積液。有學(xué)者在去骨瓣手術(shù)時(shí)即采用滌綸補(bǔ)片覆蓋式修補(bǔ)腦膜缺損，認(rèn)為對(duì)于防止顳肌的額外粘連和修補(bǔ)術(shù)中的腦膜粘連有一定的意義[18]。結(jié)合文獻(xiàn)觀點(diǎn)和自身體會(huì)，筆者認(rèn)為4～6月是較好的修補(bǔ)時(shí)間窗，過早或過晚修補(bǔ)都會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。應(yīng)避免在3個(gè)月內(nèi)行早期修補(bǔ)，對(duì)于某些時(shí)間間隔過長的患者，應(yīng)注意癲癇等并發(fā)癥的預(yù)防。

骨窗凹陷程度：骨窗凹陷或者術(shù)前皮瓣凹陷易導(dǎo)致修補(bǔ)后腦組織膨脹不全，可引起皮下積液[17]。分離皮肌瓣時(shí)應(yīng)注意保持硬膜完整，避免腦脊液漏，盡量采取小功率電凝，減少熱損傷和腦膜皺縮，術(shù)后適當(dāng)放置負(fù)壓引流。有研究表明皮瓣凹陷程度是硬膜外血腫形成的危險(xiǎn)因素，Peng等[19]報(bào)道131例顱骨修補(bǔ)患者中有15例出現(xiàn)硬膜外血腫，與骨窗凹陷程度有關(guān)。本文1例男性患者術(shù)前骨窗凹陷明顯，修補(bǔ)術(shù)后首次CT復(fù)查無出血，但術(shù)后第三天出現(xiàn)PT、APTT延長，血小板減少，纖維蛋白原下降和D-二聚體水平升高。復(fù)查CT提示少量硬膜外血腫，予以冷沉淀輸注及低分子肝素（LMWH）皮下注射后，凝血指標(biāo)恢復(fù)正常，血腫逐漸吸收。由于骨窗凹陷程度重，術(shù)后腦組織不能有效回彈，腦膜面未與鈦網(wǎng)及皮瓣內(nèi)面有效貼合，肌肉滲血是導(dǎo)致繼發(fā)硬膜外血腫和凝血紊亂的因素之一。

除了上述因素外，本研究還有其他的一些因素未納入統(tǒng)計(jì)，如患者術(shù)前的營養(yǎng)狀況、血紅蛋白水平、是否存在腦室腹腔分流管、GCS及GOS評(píng)分、行去骨瓣減壓術(shù)時(shí)是否合并創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等。Posti等[20]認(rèn)為初次因重型顱腦創(chuàng)傷入院行去骨瓣減壓術(shù)時(shí)的創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是導(dǎo)致顱骨修補(bǔ)主要并發(fā)癥甚至修補(bǔ)失敗的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。此外，本研究中有些癥狀病例數(shù)過少，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如2例額顳部顱骨缺損患者，術(shù)后出現(xiàn)一過性肢體肌力下降及精細(xì)活動(dòng)障礙，考慮與電凝熱損傷引起腦水腫有關(guān)。3例一過性咀嚼痛患者可能與剝離時(shí)顳肌受損及顳肌懸吊鈦網(wǎng)的牽拉有關(guān)。1例一過性精神癥狀患者考慮與缺損位于雙額部有關(guān)。

總之，鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)雖簡單易行，但仍有可能發(fā)生一些并發(fā)癥，甚至危及生命。年齡越大、缺損面積越大、修補(bǔ)時(shí)間間隔越長、骨窗凹陷程度越重，顱骨修補(bǔ)出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大，應(yīng)引起重視，并注意預(yù)防，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理。