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(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院急診科，上海，200025； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院神經(jīng)內(nèi)科，3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院老年科；4.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診科)

腦梗死又稱缺血性腦卒中，出現(xiàn)腦部血液供應(yīng)障礙，因此腦組織會(huì)發(fā)生缺氧、缺血性壞死，伴隨神經(jīng)功能障礙[1]。急性腦梗死患者的血小板出現(xiàn)活化，因此應(yīng)給予抗血小板治療。氯吡格雷和阿司匹林是常用的抗血小板聚集藥物，氯吡格雷是血小板ADP受體拮抗劑，抑制纖維蛋白原與血小板GPⅡb/Ⅲa受體纖維蛋白原的結(jié)合點(diǎn)結(jié)合，從而阻斷血小板聚集[2]；阿司匹林是環(huán)氧酶抑制劑，可以抑制血栓素A2生成，防止血小板凝聚[3]。根據(jù)2010年出版的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》，不符合溶栓且無禁忌證的缺血性腦卒中患者，發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林治療可以顯著改善患者疾病癥狀。靜脈溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)較大[4]，使部分患者害怕，從而選擇口服阿司匹林和氯吡格雷而進(jìn)行抗血小板治療(簡(jiǎn)稱雙抗)，雙抗治療具有更強(qiáng)的抗栓作用，也是急性腦梗死常用的治療方法[5-6]。此外，他汀類藥物除降脂功能外，還能改善血管內(nèi)皮及血小板功能，減輕炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定斑塊，減少血栓的形成[7]，其中普伐他汀是急性腦梗死常用藥物。但是，關(guān)于普伐他汀聯(lián)合雙抗血小板治療腦梗死，及對(duì)患者血脂水平、炎癥因子水平變化及神經(jīng)功能保護(hù)作用等方面的報(bào)道較少，本文研究普伐他汀輔助強(qiáng)化抗血小板方案治療急性腦梗死的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料采用回顧性分析的方法分析2016.1—2018.3在本院接受治療的急性腦梗死患者按照納入標(biāo)準(zhǔn)選擇130例作為研究對(duì)象。符合病例分為對(duì)照組(n=65)和觀察組(n=65)。對(duì)照組男性患者34例，女性患者31例，平均年齡56.27±9.13歲；合并高血壓41例，糖尿病16例，冠心病15例；顳葉腦梗死6例，額葉腦梗死6例，頂葉腦梗死10例，基底節(jié)區(qū)腦梗死43例；觀察組男性患者33例，女性患者32例，平均年齡56.36±9.18歲；合并高血壓43例，糖尿病15例，冠心病15例；額葉腦梗死7例，顳葉腦梗死7例，頂葉腦梗死9例，基底節(jié)區(qū)腦梗死42例。兩組患者在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者均為首次發(fā)病；③患者近期未服用影響血小板功能的藥物，凝血功能正常；④患者無嚴(yán)重心、腎、肝等疾??；⑤患者無阿司匹林、氯吡格雷和普伐他汀藥物禁忌癥；⑥患者及家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前1周內(nèi)服用抗凝藥物、影響血小板功能藥物者；②心源性腦栓塞患者；③活動(dòng)性潰瘍或近期內(nèi)臟出血者；④血小板減少者、合并凝血功能障礙或出凝血疾病；⑤嚴(yán)重心肝腎胃腸疾病及惡性腫瘤患者；⑥近期大手術(shù)、創(chuàng)傷；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧可行溶栓治療者；⑨不能耐受或?qū)ζ辗ニ?、阿司匹林或氯吡格雷過敏者。

1.3治療方法2組患者均給予腦梗死常規(guī)治療及用于糾正電解質(zhì)紊亂、降糖、降壓、改善微循環(huán)、控制顱內(nèi)壓及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組服用普伐他汀(規(guī)格：10mg/片；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050456；生產(chǎn)企業(yè)：上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司)20mg和阿司匹林(規(guī)格：100mg/片；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078；生產(chǎn)企業(yè)：拜耳醫(yī)藥保健有限公司)100mg，每日一次，口服；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用強(qiáng)化抗血小板方案，即加用氯毗格雷(規(guī)格：25mg/片；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542；生產(chǎn)廠家：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司)75mg，每日一次，口服。兩組患者均連續(xù)治療兩周。

1.4觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法①臨床療效根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》進(jìn)行評(píng)定[8]。②清晨抽取靜脈血10ml，靜置后3000r/min離心10min，檢測(cè)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。③清晨抽取靜脈血5mL，靜置后2000r/min離心10min，采用免疫比濁法測(cè)定C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平，用ELISA測(cè)定腫瘤壞死因-α(TNF-α)水平。④采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分評(píng)定患者的神經(jīng)功能。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的臨床療效比較兩組患者的臨床療效如表1所示，觀察組總有效率為95.38%(62/65)，對(duì)照組為81.54%(53/65)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的臨床療效比較(n，%)

與對(duì)照組相比，aP<0.05

2.2兩組患者的血脂水平比較治療后，觀察組患者的TC和LDL水平明顯下降，觀察組TC和LDL水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者的TG、HDL水平無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組患者的炎癥因子水平比較治療后兩組患者的CRP和TNF-α水平明顯下降，觀察組患者的炎癥因子水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者的NIHSS評(píng)分比較兩組患者經(jīng)過不同治療方案治療后，觀察組患者的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者的血脂水平比較(mmol/L)

與對(duì)照組相比，aP<0.05；與治療前相比，bP<0.05

表3 兩組患者的炎癥因子水平比較

與對(duì)照組相比，aP<0.05；與治療前相比，bP<0.05

表4 兩組患者的NIHSS評(píng)分比較

與對(duì)照組相比，aP<0.05；與治療前相比，bP<0.05

2.5安全性兩組患者均未見明顯肝、腎損害，觀察組患者有2例出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)，但均可耐受。

3 討論

急性腦梗死是腦內(nèi)血液循環(huán)異常造成的急性缺血性腦功能障礙，常在休息或睡眠時(shí)發(fā)病，病情可在1～2天內(nèi)迅速進(jìn)展，出現(xiàn)認(rèn)知功能障或礙偏癱失語等，致殘率及致死率較高[9]。急性腦梗死患者多存在基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，血液黏度增高，血小板聚集增強(qiáng)，引發(fā)腦梗死[10]。

氯吡格雷和阿司匹林是常用的抗血小板聚集藥物，氯吡格雷是非競(jìng)爭(zhēng)性ADP抑制劑，與血小板表面的ADP受體出現(xiàn)不可逆地結(jié)合，阻斷血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa活化，從而抑制血小板聚集[11]。阿司匹林會(huì)造成血小板環(huán)氧化酶不可逆性的失活，抑制血小板內(nèi)花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血栓素A2，從而阻斷血小板凝聚及釋放，發(fā)揮抗血栓的作用。近年來研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化抗血小板方案即阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷能延緩腦卒中病情進(jìn)展，降低再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且并未誘發(fā)嚴(yán)重出血發(fā)生。

他汀類藥物可以抑制單核細(xì)胞激活，抑制促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，減少白細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、TNF-α、CRP分泌，從而具有非特異性的抗炎作用[12]。普伐他汀是羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑類調(diào)節(jié)血脂藥，可以改善患者的內(nèi)皮功能，而內(nèi)皮細(xì)胞可以維持正常的血管張力，內(nèi)皮功能改善可以降低血管活性，減少斑塊張力，提高粥樣斑塊的穩(wěn)定性[13]。

本研究顯示，采用強(qiáng)化抗血小板方案加服普伐他汀治療的患者的總有效率為95.38%(62/65)明顯高于采用強(qiáng)化抗血小板方案治療的患者的總有效率為81.54%(53/65)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。治療后，患者的TC和LDL水平明顯下降，但采用強(qiáng)化抗血小板方案加服普伐他汀治療的患者TC和LDL水平低于采用強(qiáng)化抗血小板方案聯(lián)合氟伐他汀治療的患者；患者的TG、HDL水平無明顯變化。治療后，患者的CRP和TNF-α水平明顯下降，但采用強(qiáng)化抗血小板方案加服普伐他汀的炎癥因子水平更低，說明普伐他汀輔助治療急性腦梗死能明顯改善患者臨床特征和保護(hù)腦部損傷神經(jīng)。研究證明，炎癥因子在急性腦梗死的發(fā)展過程中起到重要作用，如CRP是一種肝細(xì)胞合成分泌的急性炎癥反應(yīng)蛋白，可誘發(fā)單核細(xì)胞分泌相關(guān)炎性遞質(zhì)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加重患者腦細(xì)胞缺血缺氧，并加重水腫[15]。血清中TNF-α能激活中性粒細(xì)胞，加重患者的血管炎性反應(yīng)，釋放大量的氧自由基，使腦神經(jīng)元凋亡。炎癥因子分泌量增加會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，誘發(fā)內(nèi)皮下組織暴露，而血小板黏附于內(nèi)皮血管壁會(huì)更進(jìn)一步刺激血小板聚集，最終加重急性腦梗死患者的病情。

綜上所述，普伐他汀輔助強(qiáng)化抗血小板方案可以明顯提高急性腦梗-死患者的臨床療效，降低血脂和炎癥因子水平，提高神經(jīng)功能，安全性較好。