張運曾 朱建坤 劉大偉 喬高鋒 趙彬 王成 金鋒

慢性膿胸外穿胸壁形成外穿性膿胸(empyema necessitatis，EN)是膿胸的少見并發(fā)癥[1-2]，外穿性膿胸中最常見的病原體是結(jié)核分枝桿菌[3-4]。近年來，結(jié)核性膿胸出現(xiàn)外穿性并發(fā)癥有增加的趨勢，治療較為棘手，對于結(jié)核性膿胸出現(xiàn)外穿性并發(fā)癥的外科治療的文獻(xiàn)報道較少，且多為個案報道[2,5]。因此，筆者對山東省胸科醫(yī)院2008年1月至2016年12月外科手術(shù)治療的90例結(jié)核性膿胸出現(xiàn)外穿性并發(fā)癥患者的臨床特征、外科手術(shù)治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析，以期為提高外科手術(shù)治療效果提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析山東省胸科醫(yī)院2008年1月至2016年12月經(jīng)過外科手術(shù)治療的全部纖維素期膿胸(Ⅱ期)或機(jī)化期膿胸(Ⅲ期)患者192例[根據(jù)美國胸科協(xié)會(ATS)分類標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行判斷]。其中，90例患者出現(xiàn)外穿性并發(fā)癥，作為觀察組；102例未出現(xiàn)外穿性并發(fā)癥，作為對照組。192例患者中，男139例，女53例，年齡13～81歲，平均年齡(37.00±17.69)歲。

二、治療方法

1.圍手術(shù)期處理：兩組患者術(shù)前均給予3～6種常規(guī)抗結(jié)核藥物治療(初治方案：異煙肼0.3 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次，每晚睡前1次；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.75 g/次，2次/d。復(fù)治方案：對氨基水楊酸異煙肼0.5 g/次，2次/d；利福平0.45 g/次，每晚睡前1次；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.75 g/次，2次/d；鹽酸左氧氟沙星0.5 g/次，1次/d；均為口服)，其中有藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結(jié)果者根據(jù)藥敏試驗結(jié)果進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療。術(shù)前常規(guī)檢查主要包括血常規(guī)、生化檢查、動脈血-氣分析、心電圖、肺功能測定、胸部X線攝影(簡稱“胸片”)、胸部CT掃描，并發(fā)肺結(jié)核患者需行纖維支氣管鏡檢查。術(shù)后繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物治療(藥品及劑量同術(shù)前)12～18個月。

2.手術(shù)方法：手術(shù)時患者行靜脈復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，對側(cè)單肺通氣。觀察組行胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)+胸膜剝脫術(shù)70例；12例因胸腔內(nèi)病灶局限行胸壁結(jié)核病灶清除+局限性胸廓成形術(shù)，5例行胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)+胸膜剝脫術(shù)+肺楔形切除術(shù)，3例因并發(fā)肺內(nèi)病變不能耐受胸膜肺切除行胸壁結(jié)核病灶清除+胸廓成形術(shù)；胸部切口根據(jù)外穿胸壁位置和胸腔內(nèi)主病灶位置決定，如在主病灶附近，采取一個切口行胸壁結(jié)核病灶清除+胸膜剝脫術(shù)或胸廓成形術(shù)，如外穿胸壁位置與胸腔內(nèi)主病灶位置較遠(yuǎn)，則需附加一個切口。對照組采用后外側(cè)胸部切口行胸膜剝脫術(shù)65例，行胸廓成形術(shù)2例，行胸膜剝脫術(shù)+肺楔形切除或者肺葉切除術(shù)13例；對于局限性膿胸，行胸腔鏡或胸腔鏡輔助小切口胸膜剝脫術(shù)22例[7-8]。

手術(shù)中取患者病灶標(biāo)本，分別行病灶結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和病灶結(jié)核分枝桿菌DNA檢測，其中病灶結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)采用組織研磨器研磨、美國BD公司 BACTEC MGIT 960系統(tǒng)(以下簡稱“MGIT 960”)液體培養(yǎng)；病灶結(jié)核分枝桿菌DNA檢測采用結(jié)核分枝桿菌核酸擴(kuò)增(PCR)熒光檢測試劑盒(中山大學(xué)達(dá)安基因股份有限公司)進(jìn)行檢測。

3.隨訪：出院患者術(shù)后通過門診復(fù)診進(jìn)行隨訪，每個月隨訪1次，隨訪時間為12個月。每個月復(fù)查1次血常規(guī)、肝腎功能；每3個月進(jìn)行1次胸部CT復(fù)查?；颊咧斡鷺?biāo)準(zhǔn)為胸腔內(nèi)殘腔消失，肺膨脹良好，未發(fā)生胸壁結(jié)核等并發(fā)癥。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者一般資料和手術(shù)效果，將性別、術(shù)前抗結(jié)核藥物治療時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管放置時間、術(shù)后住院時間、既往結(jié)核性胸膜炎病史、術(shù)前是否行胸腔置管(非中心靜脈細(xì)管)、是否進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡活檢、膿胸類型、是否去除肋骨、術(shù)后病灶結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、病灶結(jié)核分枝桿菌DNA檢測和是否發(fā)生并發(fā)癥作為觀察指標(biāo)，比較兩組患者之間差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料及臨床特征比較

觀察組中，男57例，女33例；年齡13～74歲，平均(39.22±17.70)歲；病灶位于右側(cè)54例，左側(cè)36例；術(shù)前行抗結(jié)核藥物治療3.50(2.00，6.75)個月；既往有結(jié)核性胸膜炎病史21例；并發(fā)肺結(jié)核52例，并發(fā)其他部位結(jié)核13例(包括頸部淋巴結(jié)結(jié)核6例、骨關(guān)節(jié)結(jié)核4例、腎結(jié)核2例、腹腔結(jié)核1例)，并發(fā)其他疾病23例(包括高血壓5例、冠心病3例、糖尿病7例、陳舊性腦梗塞4例、腎炎1例、胃炎3例)；全膿胸3例，局限性膿胸87例；外穿部位位于前胸壁15例，后胸壁33例，側(cè)胸壁42例；術(shù)前行內(nèi)科胸腔鏡活檢14例，行胸腔穿刺置管引流(非中心靜脈細(xì)管)43例。

對照組中，男82例，女20例；年齡17～81歲，平均(34.53±17.47)歲；病灶位于右側(cè)64例，左側(cè)38例；術(shù)前行抗結(jié)核藥物治療5.50(3.00，8.00)個月，既往有結(jié)核性胸膜炎病史12例；并發(fā)肺結(jié)核54例，并發(fā)其他部位結(jié)核17例(包括頸部淋巴結(jié)結(jié)核7例、骨關(guān)節(jié)結(jié)核4例、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核2例、腹腔結(jié)核2例、腎結(jié)核1例、結(jié)核性腦膜炎1例)，并發(fā)其他疾病22例(包括高血壓6例、冠心病2例、糖尿病5例、陳舊性腦梗塞4例、胃炎3例、肝囊腫2例)；全膿胸22例，局限性膿胸80例；術(shù)前行內(nèi)科胸腔鏡活檢5例，行胸腔穿刺置管引流(非中心靜脈細(xì)管)15例。

觀察組女性、既往結(jié)核性胸膜炎病史、術(shù)前行胸腔置管、術(shù)前行內(nèi)科胸腔鏡活檢、局限性膿胸比率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。見表1。

二、兩組患者手術(shù)治療情況比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。觀察組術(shù)中去除肋骨、術(shù)后引流管帶管時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。兩組患者術(shù)后病灶結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、病灶結(jié)核分枝桿菌DNA檢查結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表1 一般臨床特征在兩組患者中的分布與比較

注a：采用t檢驗進(jìn)行比較；b：采用χ2檢驗進(jìn)行比較；c：采用Mann-WhitneyU檢驗進(jìn)行比較

表2 手術(shù)治療各項觀察指標(biāo)檢測結(jié)果在兩組患者中的分布與比較

注a：采用Mann-WhitneyU檢驗進(jìn)行比較；b：采用χ2檢驗進(jìn)行比較

三、圍手術(shù)期并發(fā)癥與預(yù)后

兩組均未出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡患者。觀察組患者術(shù)后79例(87.78%)獲得一次性治愈，11例(12.22%)出現(xiàn)并發(fā)癥，均為胸壁結(jié)核再發(fā)；9例再次在全麻下行胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)后獲得治愈，2例給予局部切口敞開換藥后治愈。

對照組術(shù)后98例(96.08%)獲得一次性治愈，4例(3.92%)發(fā)生并發(fā)癥。其中1例發(fā)生胸壁結(jié)核，擇期行胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)后獲得治愈；1例出現(xiàn)呼吸衰竭，給予呼吸機(jī)輔助呼吸對癥治療后獲得治愈；1例并發(fā)下肢靜脈血栓，給予抗凝對癥治療后獲得治愈；1例肺膨脹不全遺留殘腔，擇日行胸廓成形術(shù)后獲得治愈。

討 論

結(jié)核性膿胸出現(xiàn)外穿胸壁是一種少見的膿胸并發(fā)癥，當(dāng)胸膜感染延伸到胸壁時即發(fā)生外穿性并發(fā)癥[4,9]。結(jié)核分枝桿菌是引起外穿胸壁并發(fā)癥的最常見病原體[3-4,10]。大多數(shù)結(jié)核性胸膜炎經(jīng)采取及時、合理的綜合治療，病情可很快得到控制，預(yù)后較好。但是當(dāng)胸膜腔內(nèi)結(jié)核分枝桿菌感染未能得到及時治療，引流不徹底或治療不當(dāng)，導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌或干酪物質(zhì)進(jìn)入胸腔，就會引起胸膜腔特異性感染而積膿，形成慢性結(jié)核性膿胸[11]。隨著患者抵抗力的提高及臟壁層纖維板的增厚，結(jié)核分枝桿菌隨之死亡，癥狀多不明顯，容易誤認(rèn)為患者已經(jīng)痊愈，忽視了胸膜腔仍有局限性包裹性積液的情況。當(dāng)患者抵抗力下降時，結(jié)核分枝桿菌死灰復(fù)燃，由于膿腔壓力高，往往容易穿破胸壁組織形成結(jié)核性膿胸外穿性并發(fā)癥。由于本病臨床少見，胸壁包塊多為冷膿腫、無痛性包塊，易誤診誤治。

結(jié)核性膿胸出現(xiàn)外穿性并發(fā)癥的治療和結(jié)核性膿胸的治療原則均是清除胸腔病變、消滅膿腔，恢復(fù)肺功能，避免畸形[8]。胸膜纖維板剝脫術(shù)是慢性結(jié)核性膿胸治療的首選方法和最佳術(shù)式[12-13]，不同的是對于結(jié)核性膿胸出現(xiàn)外穿性并發(fā)癥的治療，除行胸膜剝脫術(shù)外，還需行胸壁膿腫病灶清除術(shù)，因其胸壁膿腫流注的范圍及來源比較多樣，且常并發(fā)復(fù)雜的胸壁和皮膚竇道，處理不當(dāng)，復(fù)發(fā)率極高。由于膿腫流注范圍不定，除開胸切口外常須再附加切口，筆者體會附加切口的選擇應(yīng)遵循既方便清除胸腔內(nèi)病變，又方便同時清除胸壁膿腫，切除肋骨較多時應(yīng)加壓包扎按胸壁結(jié)核或胸廓成形術(shù)后管理，術(shù)后充分引流，適當(dāng)延長引流管放置時間[8]。本研究觀察組術(shù)后引流管帶管時間及術(shù)后住院時間長于對照組，考慮結(jié)核性膿胸出現(xiàn)外穿性并發(fā)癥除胸腔置管外，也需要胸壁置管引流，術(shù)后需要加壓包扎2～3周，延長了置管時間和術(shù)后住院時間。由于病灶順著肋間外穿至胸壁，肋骨多有不同程度破壞或者肋骨已裸露有骨膜破壞，故多數(shù)手術(shù)需去除肋骨，這也和相關(guān)報道一致[14-15]。對于病灶范圍廣泛的結(jié)核性膿胸出現(xiàn)外穿性并發(fā)癥患者，往往累及多段肋骨，故手術(shù)中需要去除多段肋骨，進(jìn)而造成一定程度的胸廓畸形，而結(jié)核性膿胸去除肋骨的概率和個數(shù)則明顯減少，可避免術(shù)后胸廓的畸形。對于手術(shù)時間和術(shù)中出血量方面的比較，觀察組低于對照組，考慮結(jié)核性膿胸出現(xiàn)外穿性并發(fā)癥病灶多相對較為局限，手術(shù)操作相對較簡單，但是膿胸外穿胸壁后手術(shù)時間和術(shù)中出血量相應(yīng)增加，增加了手術(shù)創(chuàng)傷。

本研究結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生并發(fā)癥(均為胸壁結(jié)核)的概率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。考慮膿胸外穿胸壁可經(jīng)數(shù)條竇道通向各方，有的竇道可在數(shù)條肋骨之下潛行甚遠(yuǎn)，且原發(fā)病灶往往與胸壁膿腫部位不一致，容易導(dǎo)致病灶清除不徹底。術(shù)前有效、充分的抗結(jié)核藥物治療，準(zhǔn)確把握病灶范圍及分布是手術(shù)成功的前提條件，B超檢查及CT掃描是病灶術(shù)前定位的有效手段。術(shù)前準(zhǔn)確的評估患者一般狀況，根據(jù)患者的病情選擇不同的手術(shù)方式，對減輕患者并發(fā)癥、提高治愈率具有重要意義。慢性結(jié)核性膿胸在充分進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上建議及時行手術(shù)治療，避免其出現(xiàn)外穿性并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥。

慢性膿胸行內(nèi)科胸腔鏡檢查后置管及胸腔置管(非中心靜脈細(xì)管)引流后，引流時間通常較長，容易形成竇道，造成膿胸順著竇道外穿胸壁。本研究觀察組患者外穿部位位于后胸壁33例(36.67%)，側(cè)胸壁42例(46.67%)，均為胸腔置管引流的常見部位。對于診斷明確的慢性結(jié)核性膿胸患者，不建議行胸腔穿刺置管引流或內(nèi)科胸腔鏡活檢后置管引流(中心靜脈細(xì)管除外)，在抗結(jié)核藥物治療時間充足后應(yīng)盡早行外科手術(shù)治療。

本研究兩組患者男性均多于女性，與相關(guān)報道一致[16]。觀察組女性比例明顯高于對照組，兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示出現(xiàn)外穿性并發(fā)癥的膿胸患者女性更多見，考慮可能與雌激素水平有關(guān)；同時，由于女性生理周期等相關(guān)因素[17]，造成抵抗力下降，結(jié)核活動、復(fù)燃的概率高，但還需要增加樣本量進(jìn)行更加深入的探討。

手術(shù)是治療結(jié)核性膿胸的重要方式，通過手術(shù)治療可以達(dá)到治愈[18-19]。有些患者由于病史較長，長期慢性消耗，不能耐受手術(shù)，只能采取保守治療，錯過了手術(shù)時機(jī)。而膿胸外穿胸壁更是增加了手術(shù)創(chuàng)傷、帶管時間及住院時間，術(shù)后胸壁結(jié)核復(fù)發(fā)率較高。胸腔穿刺置管引流(中心靜脈細(xì)管除外)或內(nèi)科胸腔鏡活檢有增加膿胸外穿的風(fēng)險，對于慢性結(jié)核性膿胸患者不建議行胸腔穿刺置管引流或內(nèi)科胸腔鏡活檢后置管引流(中心靜脈細(xì)管除外)。慢性結(jié)核性膿胸患者尤其是女性患者在抗結(jié)核藥物治療充分的基礎(chǔ)上建議及早行外科手術(shù)治療。