鄧亞麗 張宏偉 張?zhí)烊A 劉衛(wèi)平 馬煜

隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進及結(jié)核病防治領(lǐng)域的不斷擴展，結(jié)核病診療以疾病預防控制中心(CDC)為主的服務(wù)模式在服務(wù)能力、人力資源、診療水平方面逐漸顯現(xiàn)不足，不能完全滿足新形勢下結(jié)核病防治工作的需求[1]。2013年,中華人民共和國衛(wèi)生部[2]頒布《結(jié)核病防治管理辦法》，明確要求省、市、縣三級要構(gòu)建結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、疾病預防控制機構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系。為進一步加強結(jié)核病防治工作，順應(yīng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，陜西省2015年全面推進了“在衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導下，定點醫(yī)院負責診療、疾控機構(gòu)負責規(guī)劃管理、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責病人管理”的三位一體新型結(jié)核病防治管理模式[3](以下簡稱“新模式”)。本研究旨在分析我省新模式實施前后結(jié)核病防治的能力建設(shè)及診治效果，為進一步完善我省結(jié)核病防控政策和措施提供參考。

資料和方法

一、資料來源

本研究采用描述性研究，對陜西省新模式實施前后全省10個地級市、108個縣(區(qū))結(jié)核病防治能力建設(shè)情況，以及患者發(fā)現(xiàn)、治療管理等指標變化情況進行對比分析。

能力建設(shè)情況包括定點醫(yī)院設(shè)置情況、結(jié)核病防治人員配備情況及實驗室能力建設(shè)情況，以2014年和2017年數(shù)據(jù)作對比，2014年能力建設(shè)數(shù)據(jù)來源于陜西省《“十二五”結(jié)核病防治規(guī)劃》評估，2017年數(shù)據(jù)來源于全省結(jié)核病防治工作聯(lián)合大檢查，數(shù)據(jù)收集方法與《“十二五”結(jié)核病防治規(guī)劃》評估一致；患者發(fā)現(xiàn)、治療管理指標以新模式實施前3年(2012、2013、2014年)與實施后3年(2015、2016、2017年)作對比，數(shù)據(jù)來源于《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》。

二、統(tǒng)計學處理

運用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、能力建設(shè)情況

1.定點醫(yī)院設(shè)置情況：2014年，全省有88個縣(區(qū))由CDC承擔結(jié)核病臨床診療工作，僅有20個縣(區(qū))由定點醫(yī)院承擔，地級市未設(shè)定點醫(yī)院。2017年，全省所有地級市、縣(區(qū))均將結(jié)核病診療工作移交定點醫(yī)院，共設(shè)立結(jié)核病定點醫(yī)院107家，較2014年增加了87家。所有地級市、縣定點醫(yī)院均設(shè)立了獨立的結(jié)核病?？崎T診，75.93%(82/108)的定點醫(yī)院結(jié)核門診規(guī)范設(shè)置有診室、信息室、候診區(qū)和留痰區(qū)。

2.人員配備情況：2014年全省地級市、縣(區(qū))級CDC和定點醫(yī)院共有結(jié)核病防治人員923名，其中CDC 656名，定點醫(yī)院267名。2017年全省結(jié)核病防治人員達到1200名，其中CDC 403名，定點醫(yī)院797名。與2014年相比，結(jié)核病防治總?cè)藬?shù)增加了30.01%，其中CDC人員減少了38.57%，定點醫(yī)院人員增加了198.50%。2014年39.81%(43/108)的縣(區(qū))結(jié)核門診配備有臨床執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生，2017年所有縣(區(qū))定點醫(yī)院結(jié)核門診均配備了有臨床執(zhí)業(yè)資格的門診醫(yī)生。

3.實驗室能力：2014年我省10個地級市中有3個市配備了分子生物學耐藥檢測設(shè)備且開展了檢測工作；23.15%(25/108)的縣級定點醫(yī)院配備分子生物學耐藥檢測設(shè)備，但僅有5.56%(6/108)的縣(區(qū))開展了分子生物學檢測；12.04%(13/108)的縣(區(qū))開展了痰培養(yǎng)。2017年10個地級市均配備了分子生物學耐藥檢測，其中8個地級市定點醫(yī)院開展了分子生物學耐藥檢測，75.93%(82/108)的縣級定點醫(yī)院配備了分子生物學檢測設(shè)備，49.07%(53/108)的縣(區(qū))開展了分子生物學檢測；55.56%(60/108)的縣(區(qū))開展了痰培養(yǎng)。

二、患者發(fā)現(xiàn)及治療管理情況

1.患者發(fā)現(xiàn)情況：新模式實施前3年全省接診可疑肺結(jié)核患者335 014例，開展查痰329 981例，初診查痰率為98.50%，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者63 892例(其中結(jié)核性胸膜炎4089例)，發(fā)現(xiàn)病原學陽性患者14 087例，病原學陽性率為23.56%。實施后3年全省接診可疑肺結(jié)核患者328 948例，開展查痰312 503 例，初診查痰率為95.00%，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者61 583例(其中結(jié)核性胸膜炎5295例)，發(fā)現(xiàn)病原學陽性患者10 588例，病原學陽性率為18.81%(10 588/56 288)。新模式實施前后初診查痰率降低(χ2=6484.178，P=0.000)，病原學陽性率降低(χ2=390.104，P=0.000)，見表1。

2.患者來源：新模式實施前3年因癥就診發(fā)現(xiàn)患者占29.43%(18 805/63 892)，轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)患者占43.90%(28 047/63 892)，追蹤發(fā)現(xiàn)患者占21.39%(13 663/63 892)。實施后3年因癥就診發(fā)現(xiàn)患者占25.38%(15 628/61 583)，轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)患者占57.79%(35 586/61 583)，追蹤發(fā)現(xiàn)患者占14.96%(9222/61 583)。新模式實施后因癥就診發(fā)現(xiàn)患者的構(gòu)成比下降(χ2=259.002，P=0.000)，轉(zhuǎn)診發(fā)現(xiàn)患者的構(gòu)成比上升(χ2=2419.762，P=0.000)，追蹤發(fā)現(xiàn)患者的構(gòu)成比下降(χ2=863.917，P=0.000)，見表2。

3.轉(zhuǎn)診追蹤：新模式實施前3年和實施后3年非結(jié)核病防治機構(gòu)(簡稱“非結(jié)防機構(gòu)”)報告肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到位率分別為62.63%和70.47%，追蹤到位率分別為80.59%和63.69%，總體到位率分別為93.18%和89.96%。新模式實施后轉(zhuǎn)診到位率升高(χ2=932.966，P=0.000)，追蹤到位率降低(χ2=1616.139，P=0.000)，總體到位率下降(χ2=453.550，P=0.000)，見表3。

表1 新模式實施前后3年陜西省肺結(jié)核患者登記情況

注病原學陽性率=病原學陽性患者例數(shù)/(活動性肺結(jié)核例數(shù)-結(jié)核性胸膜炎例數(shù))×100%

表2 新模式實施前后各3年陜西省肺結(jié)核患者來源情況

注“其他”包括病原學陽性密切接觸者檢查、健康體檢等患者發(fā)現(xiàn)方式

表3 新模式實施前后各3年陜西省非結(jié)防機構(gòu)報告肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診及追蹤到位情況

注轉(zhuǎn)診到位率=轉(zhuǎn)診到位患者例數(shù)/應(yīng)轉(zhuǎn)診患者例數(shù)×100%；追蹤到位率=追蹤到位患者例數(shù)/(應(yīng)轉(zhuǎn)診患者例數(shù)-轉(zhuǎn)診到位患者例數(shù))×100%；總體到位率=(轉(zhuǎn)診到位患者例數(shù)+追蹤到位患者例數(shù)+其他到位患者例數(shù))/應(yīng)轉(zhuǎn)診患者例數(shù)×100%；“其他”是指通過基層推介、主動就診等方式到位的患者

4.治療轉(zhuǎn)歸：新模式實施前3年登記患者63 619 例(不含診斷變更和診斷為耐多藥的結(jié)核病患者例數(shù))，成功治療患者60 464例，成功治療率為95.04%；實施后3年登記患者609 39例(不含診斷變更和診斷為耐多藥的結(jié)核病患者例數(shù))，成功治療57 872例，成功治療率為94.97%。實施前后3年的患者成功治療率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.356，P=0.551)。

討 論

新型結(jié)核病防治管理模式突出政府在結(jié)核病防治工作中的主導地位，有效整合醫(yī)療資源, 最大限度發(fā)揮醫(yī)療、CDC和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各自在結(jié)核病防治工作中的職能優(yōu)勢，形成防控合力，有利于加速結(jié)核病的控制[4]。2015年陜西省全面推進新型結(jié)核病防治管理模式，主要進展有：(1)臨床診療工作全面移交定點醫(yī)院。截止到2017年，全省各市、縣(區(qū))均指定結(jié)核病定點醫(yī)院，設(shè)置了結(jié)核病門診、病房、實驗室，承擔結(jié)核病臨床診療工作。(2)防治人員數(shù)量和素質(zhì)提升。全省結(jié)核病防治工作人員數(shù)量比實施前增加較多。特別是定點醫(yī)院負責結(jié)核病診療工作的專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量和素質(zhì)有了大幅度提升。因此，相對于CDC機構(gòu)的診療模式，新模式在人力資源方面更具有優(yōu)勢[5-7]。(3)實驗室能力得到提升。10個地級市級定點醫(yī)院均配備了分子生物學耐藥檢測設(shè)備，縣(區(qū))級分子生物學耐藥檢測設(shè)備配備率達到75.93%，基本達到《“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃》要求[8]。(4)與實施前3年相比較患者治療成功率保持穩(wěn)定，未出現(xiàn)較大幅度波動。

實施新模式后，CDC不再承擔結(jié)核病臨床診療工作，部分地級市、縣(區(qū))CDC撤銷結(jié)防科或是將結(jié)防科與其他科室合并，削減了結(jié)核病防治工作人員數(shù)量，2017年陜西省CDC系統(tǒng)結(jié)核病防治工作人員數(shù)量較2014年減少了38.56%，全國其他地區(qū)的研究也反映出這樣的問題[9-11]。分析主要原因有以下幾個方面：(1)臨床診療工作移交定點醫(yī)院之后，原CDC從事結(jié)核病臨床工作的人員被調(diào)整到CDC體檢科室及其他業(yè)務(wù)科室。(2)CDC以往結(jié)核病防治的主要精力集中在臨床診療上，在轉(zhuǎn)型后對自己的職責認識不清，認為轉(zhuǎn)型后CDC相關(guān)機構(gòu)的任務(wù)減輕了，防治人員數(shù)量也應(yīng)該減少。(3)以往在CDC從事臨床工作的一般為年資較高工作人員，近幾年退休人員較多，而CDC結(jié)核病防治機構(gòu)在編制、人才引進上又有許多限制。根據(jù)新模式實施要求，CDC相關(guān)機構(gòu)要承擔規(guī)劃組織實施、疫情監(jiān)測處置、患者追蹤與管理、信息管理、監(jiān)控評價、培訓、督導、宣傳教育等工作任務(wù)，隨著結(jié)核病防治工作的不斷深入，防治任務(wù)日益加重，因此，應(yīng)重視并鞏固CDC相關(guān)機構(gòu)的人才隊伍，確保規(guī)劃各項工作順利開展。同時，鑒于新模式下CDC相關(guān)機構(gòu)職能的轉(zhuǎn)變，建議國家開展結(jié)核病防治人力資源的調(diào)查研究，重新制定科學、合理、可行的機構(gòu)和人員配置標準。

轉(zhuǎn)型后，初診患者痰檢率、病原學陽性率均出現(xiàn)不同程度降低，全省病原學陽性率只有18.81%，低于全國平均水平。分析主要原因有：一是轉(zhuǎn)型過渡期定點醫(yī)院實驗室設(shè)置、檢測儀器設(shè)備不能短時間到位，定點醫(yī)院短時間內(nèi)難以承擔起結(jié)核病患者的臨床檢驗任務(wù)；二是由于中央轉(zhuǎn)移支付和陜西省財政專項結(jié)核病防治項目要求免費開展痰涂片檢測，無經(jīng)濟效益，定點醫(yī)院開展查痰的積極性不高[12-14]；三是定點醫(yī)院檢驗人員緊張，結(jié)核病檢驗人員多為兼職，人員不固定，勢必影響痰檢工作的質(zhì)量；四是痰標本的質(zhì)量是影響陽性檢出率的重要因素[15]，結(jié)核門診醫(yī)生重視影像學檢查而不重視病原學檢查，未開展就診者正確留取痰標本的宣傳教育，留取的痰標本合格率偏低；五是轉(zhuǎn)型初期實驗室檢測技術(shù)主要以痰涂片檢測為主，陽性檢出率低。目前分子生物學檢測設(shè)備沒有覆蓋全部縣(區(qū))，部分縣(區(qū))雖已配備，但由于實驗室建設(shè)滯后，新檢測技術(shù)尚未廣泛應(yīng)用。因此，下階段要繼續(xù)加強結(jié)核病實驗室建設(shè)的投入，固定專職檢驗人員，強化檢測技術(shù)培訓，積極開展痰培養(yǎng)和分子生物學檢測，同時加強對就診者進行正確留取痰標本的宣傳教育，提高痰標本的合格率，加強實驗室質(zhì)量控制，提高病原學檢測的陽性率。

轉(zhuǎn)型后，患者來源仍以轉(zhuǎn)診為主，并且患者轉(zhuǎn)診比率上升，而患者因癥就診的比率并沒有上升，與其他地區(qū)的研究結(jié)果不一致[16]。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，主要是由于定點醫(yī)院院內(nèi)轉(zhuǎn)診增加所致，部分患者在定點醫(yī)院的非結(jié)核門診首次就診并在傳染病直報系統(tǒng)報告，提示加強對結(jié)核防治知識和結(jié)核病門診的宣傳，促進疑似患者到結(jié)核病門診主動就診顯得非常重要。非結(jié)防機構(gòu)報告患者轉(zhuǎn)診到位率升高，說明轉(zhuǎn)型后非定點醫(yī)院向定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診工作加強，非定點醫(yī)院向定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診更為順暢[16]。但是追蹤到位率降低，總體到位率降低，反映陜西省在轉(zhuǎn)型初期，定點醫(yī)院、CDC、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在患者轉(zhuǎn)診追蹤工作方面銜接尚不到位，需要進一步完善醫(yī)療機構(gòu)與結(jié)核病防治機構(gòu)合作機制，利用傳統(tǒng)和新型媒介手段和各種方式開展追蹤，確?；颊呒皶r到位。

綜上，陜西省新型結(jié)核病防治管理模式已初步建立并運行，防治服務(wù)體系逐漸完善，防治能力有所加強，已初步體現(xiàn)該模式的優(yōu)越性；但患者發(fā)現(xiàn)方面的部分指標有所下滑，實施質(zhì)量有待進一步提升，“三位一體”的新型醫(yī)療機構(gòu)與結(jié)核病防治機構(gòu)合作模式仍需加強。