趙建卿，余青峰，王健，王靜，葉帥，劉文亞

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心，新疆烏魯木齊 830054；

肝泡型包蟲?。╤epatic alveolar echinococcosis，HAE）是一種在農(nóng)牧區(qū)流行，但少見的寄生蟲病，具有類似于惡性腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)，病程晚期可多器官種植轉(zhuǎn)移，手術(shù)是唯一有效的治療方法[1]。HAE起病隱匿，多數(shù)患者診斷時(shí)已進(jìn)入晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，唯一的方法是抗包蟲藥物治療。然而，長期服用抗包蟲藥物可導(dǎo)致藥物相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生。因此，適時(shí)終止用藥是臨床治療決策的重要環(huán)節(jié)。終止用藥的重要指征是HAE病灶不存在生物學(xué)活性。對(duì)于HAE病灶活性的判斷需要一種可靠且實(shí)用的檢查方法，尤其需要一種直觀的影像學(xué)結(jié)果，從而進(jìn)行個(gè)體化診治方案的制訂，對(duì)服藥患者適時(shí)停藥，減少盲目服藥帶來的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

目前有研究通過利用PET/CT評(píng)價(jià)HAE病灶邊緣FDG代謝攝取情況進(jìn)而判斷病灶的生物學(xué)活性[2]。MRI是一種多序列、多參數(shù)、更易普及的無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法。王靜等[3]利用擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）評(píng)價(jià)HAE病灶的生物學(xué)活性。本研究擬探討MRI顯示小囊泡評(píng)價(jià)HAE病灶生物學(xué)活性的價(jià)值，并分析其與PET/CT評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年2月－2018年2月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的HAE病例。所有患者均分別行MRI和PET/CT檢查，同一患者的2次檢查均在1周內(nèi)完成。排除影像圖像質(zhì)量不符合診斷要求以及既往確診為HAE并經(jīng)手術(shù)干預(yù)后的病例。最終納入HAE患者14例，其中男8例，女6例；年齡16～60歲；病程8～40個(gè)月；共檢出30枚病灶。

1.2 設(shè)備及方法

1.2.1 MRI檢查 采用GE Healthcare SignaExite 3.0T MR和8通道表面相陣控線圈掃描肝臟。水平位及冠狀位快速自旋回波T2WI序列：TR 2000～5000 ms，TE 60～100 ms；水平位自旋回波 T1WI序列：TR 300～500 ms，TE 8～20 ms；磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）采用呼吸觸發(fā)、單次激發(fā)快速自旋回波重T2WI-2D厚層（至少3 mm）技術(shù)掃描及短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列的FRFSE序列3D薄層（<1 mm）采集數(shù)據(jù)并進(jìn)行重建。

1.2.2 PET/CT檢查 回旋加速器、Discovery VCT型PET/CT掃描儀均由GE公司生產(chǎn)，18F-FDG由回旋加速器生產(chǎn)并通過合成器自動(dòng)合成，放化純度>95%。受檢者顯像前禁食4～6 h，血糖控制在7 mmol/L以下，安靜休息15 min后，以7.4 MBq/kg于手臂行靜脈注射18F-FDG；注射后20～30 min飲水800～1000 ml，60 min后排尿后行PET/CT檢查。首先行螺旋CT掃描，層厚3.75 mm，層間距3.75 mm，螺距0.983，管電壓120 kV、管電流350 mA；然后行PET采集，采用3D采集，每個(gè)床位采集3 min，共6～8個(gè)床位；數(shù)據(jù)采集結(jié)束后，采用迭代重建，基于CT圖像對(duì)PET圖像進(jìn)行衰減校正，并將校正后的 PET與 CT圖像進(jìn)行自動(dòng)融合，獲取軸位、冠狀位、矢狀位及PET/CT融合圖像。

1.2.3 HAE病灶 Kodama MRI分型根據(jù)MRI圖像將病灶分為5型，圖1A～E分別對(duì)應(yīng)1～5型病灶[1]。此分型主要根據(jù) T2WI圖像顯示小囊泡結(jié)構(gòu)的特殊優(yōu)勢，綜合病灶內(nèi)壞死及實(shí)性成分的差異性進(jìn)行分類。病灶的囊泡結(jié)構(gòu)和壞死液化成分構(gòu)成其囊性區(qū)域，表現(xiàn)為T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)。病灶囊泡成分顯示為小的圓形囊性小泡（見于1、2、3型）；液化壞死表現(xiàn)為不規(guī)則狀大片狀囊性結(jié)構(gòu)（見于 3、5型）。實(shí)性成分表現(xiàn)為T1WI、T2WI上均為高或稍高信號(hào)，其病理成分多為肉芽組織、鈣化成分及凝固性壞死（見于2、3、4型）[4]。2型和3型病灶均含有部分實(shí)性成分，3型病灶中央可見囊性壞死區(qū)，4型病灶內(nèi)僅見實(shí)性成分。根據(jù)Kodama MRI分型，不同病灶類型內(nèi)所含病理成分不同，包括液化壞死成分、實(shí)性成分和小囊泡結(jié)構(gòu)、鈣化等。1、2、3型病灶均含有小囊泡結(jié)構(gòu)，認(rèn)為是具有生物學(xué)活性的HAE病灶。全部由小囊泡結(jié)構(gòu)組成的 1型病灶則被認(rèn)為是HAE的初始階段。

圖1 病灶的MRI圖像分型。1型：病灶全部由小囊泡結(jié)構(gòu)組成（A）；2型：病灶由周邊小囊泡環(huán)繞、內(nèi)部實(shí)性成分組成（B）；3型：病灶由周邊小囊泡環(huán)繞、內(nèi)部實(shí)性成分組成，且病灶中央呈囊性壞死區(qū)（C）；4型：病灶全部由實(shí)性成分組成（D）；5型：病灶全部由囊性成分組成（E）

1.3 圖像分析 分別由 2名副主任醫(yī)師對(duì) MRI及PET/CT采用盲法進(jìn)行閱片，對(duì)HAE病灶的活性進(jìn)行分析評(píng)估并得出結(jié)論，兩者意見不統(tǒng)一時(shí)由上級(jí)醫(yī)師參與閱片后判定。

1.3.1 PET/CT觀察項(xiàng)目與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用目測分析法及半定量分析法進(jìn)行。目測分析方法為觀察圖像中病灶有無放射性攝取，由同一位操作者對(duì)分析部位勾畫感興趣區(qū)（ROI）。工作站采用半定量分析法自動(dòng)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV），根據(jù)SUV值判斷病灶FDG的攝取情況。病灶局部存在攝取且 SUV值高于同層面周圍肝臟攝取值則判斷病灶有活性；病灶局部SUV值低于同層面周圍肝臟攝取值則判斷病灶無活性。

1.3.2 MRI觀察項(xiàng)目與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 采用目測分析法觀察圖像。首先根據(jù)Kodama等[1]的研究方法將MRI圖像分型，病灶內(nèi)含有小囊泡結(jié)構(gòu)者判斷為病灶有活性，不含有小囊泡結(jié)構(gòu)者判斷為病灶無活性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，以病理診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行診斷性試驗(yàn)分析。采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)MRI和PET/CT對(duì)HAE病灶生物學(xué)活性診斷結(jié)果的一致性。Kappa值<0.40表明一致性較差，Kappa值在0.40～0.75之間表明一致性較好，Kappa值>0.75表明一致性極高。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI與PET/CT診斷

2.1.1 MRI圖像結(jié)果 14例受檢病例共檢出30枚病灶，其中肝左葉病灶5枚，肝右葉病灶14枚，跨左，右肝葉病灶11枚；1型1枚，2型9枚，3型10枚，4型10枚。

2.1.2 PET/CT圖像結(jié)果 14例受檢病例共檢出30枚病灶，其中顯示有FDG高攝取病灶16枚（53.33%）。病灶分布：1型1枚、2型7枚、3型7枚、4型1枚。

2.2 MRI與 PET/CT評(píng)估病灶活性的一致性 本組病例1、2、3、4型病灶共30枚。經(jīng)PET/CT證實(shí)有活性的HAE病灶為16枚（53.3%），見表1。大部分病灶內(nèi)均有小囊泡結(jié)構(gòu)，而 4型病灶內(nèi)無小囊泡結(jié)構(gòu)，主要由實(shí)性成分組成。經(jīng)PET/CT圖像分析后，其中2、3型病灶中5枚未見FDG高攝取，經(jīng)詢問病史后確認(rèn)患者既往均有口服抗包蟲藥史；剩余2枚3型病灶，其包蟲實(shí)驗(yàn)相關(guān)血清學(xué)檢查陰性。另外4型病灶內(nèi)有1枚病灶（T2WI圖像內(nèi)未見小囊泡）為FDG高濃聚，但MRCP圖像中病灶內(nèi)可顯示微小囊泡（圖2）。MRI與PET/CT對(duì)HAE病灶的活性評(píng)估一致性較好（Kappa=0.6），見表2。

表1 PET/CT判斷各型HAE病灶的FDG攝取結(jié)果[例（%）]

表2 MRI與PET/CT對(duì)HAE病灶活性的檢驗(yàn)結(jié)果（枚）

圖2 男，35歲，HAE。病灶MRCP圖像可直觀顯示微小囊泡結(jié)構(gòu)（箭，A）；CT平掃圖像呈實(shí)性腫塊并伴少許鈣化（箭，B）；T2WI未見確切小囊泡結(jié)構(gòu)顯示（C）；PET/CT圖像顯示病灶邊緣FDG高攝?。珼）

3 討論

PET/CT具有解剖形態(tài)學(xué)和功能代謝顯像相結(jié)合的特點(diǎn)。18F-FDG PET/CT通過半定量指標(biāo)SUV值反映病灶的代謝情況，從而判斷HAE病灶是否存在生物學(xué)活性，對(duì)HAE的診斷和隨訪評(píng)估具有顯著優(yōu)勢[5]。然而，PET/CT設(shè)備尚未普及，且檢查費(fèi)用昂貴，在HAE流行、經(jīng)濟(jì)條件較差的牧區(qū)不適合作為指導(dǎo)終止藥物治療的常規(guī)隨訪工具。同時(shí)，其他常規(guī)影像學(xué)檢查方法如超聲、CT等均建立在形態(tài)解剖的基礎(chǔ)上，不能從功能代謝層面反映HAE病灶的活性。

MRI中T2WI序列結(jié)合MRCP可顯示HAE病灶內(nèi)代表活性的小囊泡或微小囊泡。MRI是一種無輻射、易普及的檢查手段，適用于經(jīng)濟(jì)條件較差的牧區(qū)推廣實(shí)施，可作為指導(dǎo)終止藥物治療的常規(guī)隨訪工具。

本研究結(jié)果中，PET/CT顯示FDG呈邊緣攝取的HAE病灶類型為1、2和3型，但18F-FDG攝取并未完全環(huán)繞病灶，而是在病灶邊緣呈邊緣型攝取模式，且大部分為半環(huán)、結(jié)節(jié)樣濃聚，該三型病灶邊緣均存在不同數(shù)量的小囊泡結(jié)構(gòu)。Kodama等[1]的研究認(rèn)為，1～3型病灶可能是HAE的早期階段，具有寄生性包囊的直接體現(xiàn)形式為小囊泡結(jié)構(gòu)，同時(shí)也是幼蟲的寄生方式。幼芽生發(fā)層到小囊泡的形成是幼蟲發(fā)育的2個(gè)重要過程。肉芽組織從結(jié)構(gòu)上包繞小囊泡，從而激發(fā)介導(dǎo)宿主發(fā)生免疫反應(yīng)[6]。由此產(chǎn)生代謝活躍的各種免疫細(xì)胞，免疫細(xì)胞本身具有攝取FDG的功能，并非小囊泡本身可攝取FDG，進(jìn)而提示病灶具有生物學(xué)活性。由此PET/CT中18F-FDG多為病灶邊緣型濃聚，而并非小囊泡聚集區(qū)域呈高攝取的表現(xiàn)形式得以解釋。

本研究納入10枚4型病灶，結(jié)果中僅1枚病灶邊緣有FDG攝取，產(chǎn)生假陰性結(jié)果。4型病灶中絕大多數(shù)缺乏生物學(xué)活性的原因在于該型病灶內(nèi)無小囊泡結(jié)構(gòu)，不能產(chǎn)生免疫細(xì)胞，從而不能介導(dǎo)宿主發(fā)生免疫反應(yīng)[6]?；仡櫡治?枚具有FDG攝取的4型病灶，MRCP可觀察到微小囊泡，推測可能的原因是病灶邊緣殘余的膽管斷面在T2WI序列上與微小囊泡無法鑒別而將其分為4型病灶，因此該病灶存在FDG攝取，實(shí)際上仍然是有微小囊泡的存在。研究對(duì)象納入地區(qū)1型及5型病灶十分罕見。本研究中未納入5型病灶，有待進(jìn)一步增加樣本量深入探討。

總之，MRI，尤其是T2WI結(jié)合MRCP與PET/CT在評(píng)價(jià)HAE病灶的活性方面的一致性較好。MRI圖像有無小囊泡顯示可以作為HAE病灶有無活性的評(píng)價(jià)方法。MRI無輻射、易普及，在評(píng)價(jià)HAE病灶生物學(xué)活性較PET/CT有更為突出的優(yōu)勢；另外還可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、增加社會(huì)效益，指導(dǎo)治療并評(píng)估預(yù)后。判斷HAE病灶活性方面，MRI在一定程度上可替代PET/CT代謝顯像，具有較好的推廣價(jià)值。

讀者·作者·編者

醫(yī)學(xué)科技論文摘要撰寫要求：摘要應(yīng)具有獨(dú)立性和自含性，即不閱讀論文全文就能獲得必要的信息。結(jié)構(gòu)式摘要由目的、資料與方法、結(jié)果、結(jié)論4個(gè)要素組成。目的中需簡要交代研究的前提（問題的提出）、研究目的及其重要性；資料與方法中需簡述研究類型（如回顧性研究、前瞻性研究）、人口學(xué)（研究對(duì)象）或材料、分組、采用的研究方法及觀察指標(biāo)，摘要方法中不需要指明具體使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法；結(jié)果中針對(duì)研究方法及觀察指標(biāo)簡要列出主要的、有意義的或新發(fā)現(xiàn)的研究結(jié)果，指出臨床與統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義和價(jià)值；結(jié)論是針對(duì)結(jié)果的分析、評(píng)價(jià)和應(yīng)用，肯定經(jīng)過科學(xué)分析的研究結(jié)果及其獲得的某些結(jié)論，但不能超出研究結(jié)果的范圍而過度推論，同時(shí)指出這些結(jié)論的理論或?qū)嵱脙r(jià)值。摘要中不列圖表，不引用參考文獻(xiàn)，英文縮略語首次出現(xiàn)需注明中文全稱。中文摘要以350字左右為宜，英文摘要需與中文摘要對(duì)應(yīng)。