劉紅紅，黨浩丹，劉家金，劉猛，徐白萱

解放軍總醫(yī)院核醫(yī)學科，北京 100853；

女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤以宮頸癌、子宮內膜癌及卵巢癌常見，近年來發(fā)病率上升，且發(fā)病年齡逐漸年輕化，嚴重威脅女性的生命健康。是否有盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結轉移是影響預后及治療方案的關鍵因素之一，因此術前準確判斷是否存在淋巴結轉移至關重要。CT和MRI是探測淋巴結轉移的常用方法，但兩者均根據淋巴結形態(tài)學改變判斷是否發(fā)生轉移，對較小的轉移淋巴結易漏診，對較大的增生性淋巴結易誤診。PET/CT或PET/MRI檢查不僅能探測腫瘤的浸潤范圍，同時對轉移淋巴結及其他遠處轉移灶的探測也具有較高的敏感度及特異度，尤其是PET/MRI的優(yōu)勢更加明顯。Wu等[1]的一項薈萃分析結果表明，PET/CT顯像對轉移淋巴結探測的敏感度明顯優(yōu)于MRI或CT，而PET/MRI顯像對探測宮頸癌轉移淋巴結的診斷價值優(yōu)于PET/CT[2]。本研究擬評估18氟-脫氧葡萄糖（18FFDG）PET/MRI對女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤轉移淋巴結的診斷價值，并探討診斷轉移淋巴結的最佳指標。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析 2014年 1月－2017年10月解放軍總醫(yī)院核醫(yī)學科擬行手術治療的 68例女性生殖系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤患者，年齡 30～73歲，平均（52.5±9.7）歲。所有患者術前均于我科行18F-FDG PET/MRI全身檢查并簽署知情同意書，檢查后1～2周行手術治療。納入標準：①原發(fā)性女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；②無其他惡性腫瘤病史；③PET/MRI檢查前后及術前未行任何抗腫瘤治療；④所有患者均于檢查后2周內行手術治療。以組織病理結果為診斷“金標準”。

1.2 儀器與方法 患者空腹6 h以上，監(jiān)測空腹血糖水平，安靜狀態(tài)下靜脈注射18F-FDG 2.22～4.44 MBq/kg，安靜休息 50～60 min后進行采集。采用 Siemens Biograph mMR PET/MR一體機，PET采集4 min/床位，累計時間40 min/人。采用基于Dixon序列為基礎的衰減校正方法，重建采用迭代算法加點擴散函數(shù)校正，3次迭代，21個子集，高斯濾波，半高寬4 mm，散射校正。MRI圖像C采集使用全矩陣線圈，覆蓋軀干大部（頸部至股骨中段），掃描序列：橫軸面三維容量呼吸保持T1WI序列、橫軸面帶抑脂技術的T2WI快速自旋回波序列、橫軸面擴散加權成像（DWI），b值分別為50 s/mm2、800 s/mm2，子宮內膜癌及宮頸癌患者加掃矢狀面T2WI快速自旋回波序列。

1.3 圖像分析及標準 由分別具有3年及 5年以上工作經驗的核醫(yī)學科住院醫(yī)師和主治以上醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）采用盲法共同分析患者的PET/MRI圖像。采用視覺判斷及半定量分析相結合的方法，將軸面T2WI和PET圖像上所有短徑（short-axis diameter，S）≥5.0 mm 和（或）最大標準化攝取值（SUVmax）>2.5的淋巴結納入本研究，由2名醫(yī)師共同測量淋巴結的形態(tài)學指標（最大橫截面處）、最小 ADC值（the minimum apparent diffusion coefficient，ADCmin）及SUVmax值。在軸面 T2WI上測量淋巴結 S、長徑（long-axis diameter，L），并計算S/L比值，確定感興趣區(qū)（ROI）后以SUVmax值代表放射活性最大值，ADCmin代表最小表觀擴散系數(shù)。根據位置不同，將盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結劃分為7組：腹主動脈旁組，左、右髂總組，左、右髂外組，左、右髂內及閉孔組（兩者解剖位置相近，故合并為一組）。病理結果中，如果某個組內無淋巴結轉移，則該組內所有淋巴結均視為非轉移淋巴結；如果某個組內有 1個或以上淋巴結轉移，則該組內S最大或較大和（或）SUVmax最高或較高的淋巴結視為轉移淋巴結，其余淋巴結視為非轉移淋巴結。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 21.0軟件。分別計算PET/MRI全身檢查在診斷女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤轉移淋巴結的敏感度、特異度、準確率、陽性預測值（positive predictive value，PPV）及陰性預測值（negative predictive value，NPV）。采用獨立樣本t檢驗比較轉移與非轉移淋巴結的S、S/L、ADCmin及SUVmax值，并對各診斷參數(shù)應用受試者工作特性（ROC）曲線，判定診斷轉移淋巴結的最佳閾值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 診斷效能評價 68例患者中，13例（19.1%）出現(xiàn)淋巴結轉移，包括宮頸癌7例、卵巢癌4例、子宮內膜癌1例、輸卵管癌1例。13例患者全部切除淋巴結共計395枚，轉移淋巴結共18組30枚，PET/MRI共檢出S>5.0 mm和（或）SUVmax>2.5的可疑淋巴結31枚，其中22枚經病理證實為轉移淋巴結（圖1），另外8例假陰性，9例假陽性。PET/MRI診斷女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤轉移淋巴結的敏感度、特異度、準確率、PPV及 NPV分別為 73.3%（22/30）、97.5%（356/365）、95.7%（378/395）、71.0%（22/31）和97.8%（356/364）。

圖1 女，49歲，子宮頸中-低分化鱗癌伴雙側髂外淋巴結轉移。雙側髂外轉移淋巴結，T2WI呈稍高信號（箭，A）；融合圖像示轉移淋巴結代謝異常增高（箭，B）；高b值DWI呈高信號（箭，C）；ADC灰階圖呈灰黑色（箭，D）

2.2 淋巴結形態(tài)學指標 轉移淋巴結的 S大于非轉移淋巴結，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩者S/L差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。ROC分析結果顯示，S診斷轉移淋巴結的最佳閾值為8.80 mm，曲線下面積為0.709；S/L診斷轉移淋巴結的最佳閾值為0.765，曲線下面積為0.707（圖2A、B）。

2.3 半定量指標ADCmin和SUVmax 轉移及非轉移淋巴結的 ADCmin和 SUVmax差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01、P<0.05），見表1。ROC曲線顯示ADCmin診斷轉移淋巴結最佳閾值為766.15×10-6mm2/s，曲線下面積為0.852（圖2C）。SUVmax診斷轉移淋巴結最佳閾值為3.25，曲線下面積為0.773（圖2D）。

表1 轉移及非轉移淋巴結行18F-FDG PET/MRI檢查診斷指標比較（ ±s）

表1 轉移及非轉移淋巴結行18F-FDG PET/MRI檢查診斷指標比較（ ±s）

注：18F-FDG：18氟-脫氧葡萄糖；S：短徑；S/L：短徑/長徑；ADCmin：最小表觀擴散系數(shù)；SUVmax：最大標準化攝取值

圖2 A～D分別為S、S/L、ADCmin和SUVmax鑒別女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤轉移及非轉移淋巴結的ROC曲線

3 討論

對于女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤患者，是否進行盆腔及腹膜后廣泛淋巴結清掃存在很大爭議，轉移淋巴結的診斷一直是研究的重點及熱點[3]。盡管淋巴結轉移不能改變婦科腫瘤患者的國際婦產科聯(lián)合會（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期，但出現(xiàn)盆腔淋巴結轉移及轉移數(shù)量是影響患者治療方案及預后的重要因素之一[4]。

Anner等[5]納入治療前行18F-FDG PET/CT及MRI檢查的27例宮頸癌患者，將PET與MRI圖像虛擬融合，結果表明PET引導下的PET/MRI與MRI引導下的PET/MRI診斷宮頸癌轉移淋巴結的敏感度均為64%，特異度、PPV及NPV分別為77%、62%，75%、64%，67%、62%，診斷效能不佳。Wright等[6]與Sironi等[7]研究發(fā)現(xiàn)，PET/CT對早期宮頸癌轉移淋巴結診斷的敏感度為53%～73%、特異度為90%～97%，PPV為71%。張鳳仙等[8]研究表明，PET/CT對子宮內膜癌轉移淋巴結診斷的敏感度、特異度、準確率、PPV及NPV分別為85.7%、98.2%、97.3%、78.3%及98.9%。祝英杰等[9]報道PET/CT診斷卵巢癌轉移淋巴結具有較高的敏感度、特異度及準確率，而且對腹膜后轉移淋巴結的診斷價值高于盆腔淋巴結。本研究中，PET/MRI對女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤轉移淋巴結具有較高的診斷價值，特異度及準確率分別為97.5%和95.7%。目前有關評價18F-FDG PET/MRI診斷盆腔轉移淋巴結效能的研究較少，仍需多中心大樣本研究進一步驗證。

目前常規(guī)CT、MRI往往以淋巴結S>10 mm作為淋巴結轉移的診斷標準，敏感度較差；近年來隨著增強技術的發(fā)展應用，淋巴結的強化方式及強度為轉移淋巴結的診斷提供了更精準的診斷信息，但由于轉移淋巴結的強化在一定程度上缺乏特異度，因而存在一定的局限性[10-11]。張海燕等[12]研究發(fā)現(xiàn)，CT和PET/CT診斷宮頸癌淋巴結轉移的敏感度分別為80.0%、90.3%，PET顯像可以提高直徑5～10 mm轉移淋巴結的檢出率。本研究中，PET/MRI對婦科惡性腫瘤患者盆腔和（或）腹主動脈旁轉移淋巴結診斷的敏感度及特異度分別為73.3%和97.5%。

臨床工作中往往以淋巴結大小作為淋巴結是否發(fā)生轉移的診斷指標，但標準不統(tǒng)一。目前大多數(shù)研究認為盆腔內非轉移淋巴結的短徑一般小于10 mm[13]。既往研究表明，對于子宮內膜癌患者發(fā)生腹主動脈旁及盆腔淋巴結轉移的平均直徑分別為6.8 mm和9 mm[14]。張潔等[15]研究發(fā)現(xiàn)，對于宮頸癌患者轉移淋巴結的 S明顯大于非轉移淋巴結，且以S=8.03 mm為最佳閾值可以獲得較高的特異度及敏感度，診斷效能優(yōu)于L。本研究結果顯示，轉移淋巴結的S明顯大于非轉移淋巴結，最佳閾值為8.80 mm，與既往研究結果相仿。

淋巴結的形態(tài)也有助于轉移淋巴結的判斷，轉移淋巴結S與L差別較小，S/L值增加，更趨向于圓形，而非轉移淋巴結一般呈卵圓形，S/L值較小。Choi等[16]研究表明，宮頸癌轉移淋巴結的L/S明顯小于非轉移淋巴結，但診斷效能不佳（ROC曲線下面積為0.652）。張潔等[15]研究發(fā)現(xiàn)，轉移及非轉移淋巴結的S/L分別為0.783±0.035、0.749±0.031，前者明顯大于后者，以0.770作為診斷最佳閾值，特異度和敏感度分別為78.4%、63.5%，診斷效能不高。本研究結果中，轉移與非轉移淋巴結的 S/L分別為 0.800±0.126、0.690±0.153，最佳閾值為 0.765，但診斷效能不佳（ROC曲線下面積為0.707），與既往研究結果相仿。

水分子的擴散與組織的空間結構、分子變化及膜結構是否遭到破壞等有關，ADC值通過反映不同狀態(tài)下水分子的不同擴散速度判斷病變組織的性質。轉移淋巴結內細胞密度增加，轉移區(qū)域的水分子擴散受限，ADC值較低。劉穎等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在 DWI中ADCmin是鑒別宮頸癌轉移與非轉移淋巴結最敏感的參考指標，其診斷效能高于ADC中位數(shù)及形態(tài)學指標。郭靖等[18]的研究表明，子宮內膜癌患者盆腔轉移淋巴結的ADC值明顯低于非轉移淋巴結，具有較高的診斷效能。Liu等[19]研究指出，ADCmin是診斷盆腔轉移淋巴結較理想的參考指標，能發(fā)現(xiàn)僅有少許腫瘤細胞浸潤的轉移淋巴結，ADCmin鑒別宮頸癌轉移淋巴結的ROC曲線下面積為0.990，以0.881×10-3mm2/s作為診斷閾值可以獲得最佳敏感度（92.1%）及特異度（95.2%）。本研究中，轉移及非轉移淋巴結的ADCmin有明顯差異，但存在一定程度的重疊，最佳閾值為766.15×10-6mm2/s（ROC曲線下面積為0.852），診斷效能低于Liu等[19]的報道結果，可能與本研究不僅包括宮頸癌，還包括其他女性生殖系統(tǒng)腫瘤有關。目前 ADCmin對于轉移淋巴結的診斷價值仍存在爭議，部分研究認為轉移淋巴結的ADC值與非轉移淋巴結相似，甚至高于非轉移淋巴結[20-21]，其診斷價值有待進一步研究。

細胞內被己糖激酶磷酸化，但不能像正常葡萄糖一樣參與下一步代謝而滯留于細胞內。大多數(shù)惡性腫瘤細胞葡萄糖代謝水平比正常組織明顯增加，發(fā)生轉移的淋巴結內癌細胞增多，故根據18F-FDG的濃聚程度可以鑒別淋巴結是否發(fā)生轉移。FDG的攝取程度與腫瘤細胞的數(shù)量、密度、腫瘤大小及分化程度有關[22]，臨床上往往以SUVmax>2.5作為診斷良惡性的標準。目前有關 SUVmax診斷女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤轉移淋巴結最佳閾值的研究較少，Ela Bella等[23]研究發(fā)現(xiàn)，SUVmax診斷胸段食管鱗癌轉移淋巴結的截斷值為 4.1。本研究結果顯示，SUVmax診斷女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤轉移淋巴結的最佳閾值為 3.25。此外，F(xiàn)DG為非特異性顯像劑，某些炎癥細胞也可以攝取FDG，可以引起假陽性。

本研究結果顯示，ADCmin及SUVmax對女性生殖系統(tǒng)轉移淋巴結均具有較高的診斷價值，但ADCmin的診斷效能優(yōu)于SUVmax。Kitajima等[24]研究發(fā)現(xiàn)，DWI對子宮癌轉移淋巴結診斷具有較高的敏感度，但特異度不佳，而PET/CT具有較好的特異度，但敏感度低于DWI。Choi等[16]認為，MRI的ADC值和18F-FDG PET的SUV值聯(lián)合使用可提高宮頸癌患者轉移淋巴結的檢出率。目前有關兩者聯(lián)合診斷轉移淋巴結的相關研究較少，臨床應用價值尚需多中心大樣本研究進一步驗證。

本研究的局限性：①樣本含量較小，所有切除淋巴結中轉移淋巴結所占比例較低，可能導致PET/MRI診斷轉移淋巴結的敏感性較差；②本研究以S≥5.0 mm和（或）SUVmax>2.5為診斷轉移淋巴結的陽性指標，對S<5.0mm和（或）SUVmax<2.5的轉移淋巴結可能漏診；③將PET/MRI圖像上S最大或較大和（或）SUVmax最高或較高的一個或多個淋巴結視為轉移淋巴結，造成樣本選擇偏倚，然而在實際操作中，不可能把PET/MRI圖像上的淋巴結與病理結果進行一對一的對照研究。在今后的研究中將繼續(xù)增加樣本量，優(yōu)化納入及診斷標準，進一步挖掘PET/MRI對女性生殖系統(tǒng)轉移淋巴結的診斷價值。

總之，F(xiàn)DG PET/MRI對女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤患者轉移淋巴結具有一定的診斷價值，尤其是ADCmin與SUVmax對提高較小轉移淋巴結的檢出率有一定的幫助。