張杰，葉曉華，馬小敏，丁雅玲

1.廈門(mén)市婦幼保健院放射科，福建廈門(mén) 361000；2.北京醫(yī)院放射科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730；

穿透性胎盤(pán)植入是指因子宮底蛻膜發(fā)育不良或缺如，胎盤(pán)絨毛侵犯子宮漿膜層，甚至穿透漿膜層累及周圍器官，是一種罕見(jiàn)的產(chǎn)科危重癥[1]。穿透性胎盤(pán)植入患者胎盤(pán)部分剝離，胎盤(pán)下血竇長(zhǎng)期開(kāi)放，術(shù)中極易引起難以控制的嚴(yán)重出血及泌尿系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重危害產(chǎn)婦的生命[2]。因此，產(chǎn)前早期正確診斷胎盤(pán)植入以及判斷胎盤(pán)植入類型對(duì)治療方式的選擇及預(yù)防、控制術(shù)中出血至關(guān)重要。超聲是診斷胎盤(pán)植入首選的影像學(xué)檢查手段，但易受產(chǎn)婦體型、膀胱充盈程度及胎盤(pán)附著位置的影響。MRI具有良好的軟組織分辨率、成像范圍大以及受氣體、液體及骨骼影響小等優(yōu)勢(shì)，可以清楚地顯示胎盤(pán)結(jié)構(gòu)及信號(hào)特點(diǎn)，在診斷胎盤(pán)植入方面具有重要價(jià)值。目前 MRI鑒別診斷胎盤(pán)植入穿透性的相關(guān)研究較少。本研究擬探討常規(guī)MRI在產(chǎn)前預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入類型的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析 2012年 1月－2017年12月廈門(mén)市婦幼保健院行胎盤(pán)MRI檢查，且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的54例胎盤(pán)植入患者的臨床及影像資料。非穿透性胎盤(pán)植入41例，其中粘連性胎盤(pán)植入14例、植入性胎盤(pán)27例，孕婦年齡20～41歲，平均（32.3±4.6）歲；孕12～39周，平均（30.5±6.8）周。穿透性胎盤(pán)植入13例，孕婦年齡24～40歲，平均（33.4±4.8）歲；孕4～39周，平均（27.5±11.0）周。54例均為單胎妊娠和前置胎盤(pán)，其中46例有剖宮產(chǎn)史。

1.2 臨床及病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎盤(pán)植入臨床及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：胎兒分娩后徒手剝離胎盤(pán)困難，和（或）胎盤(pán)部分剝離后子宮在收縮良好的情況下出現(xiàn)無(wú)法控制的大出血。穿透性胎盤(pán)植入為術(shù)中和病理檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)穿透子宮漿膜層侵犯膀胱或周圍器官；非穿透性胎盤(pán)植入為術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)絨毛侵犯肌層[3]。

1.3 儀器與方法 所有MRI檢查采用GE 1.5T Signa HI超導(dǎo)型MR系統(tǒng)，應(yīng)用8通道體部相控陣線圈。掃描前孕婦取仰臥位或左側(cè)臥位，自由呼吸，膀胱處于中等充盈狀態(tài)。胎盤(pán)MRI檢查序列及主要參數(shù)為，①橫斷位、冠狀位和矢狀位穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)平衡序列（fast imaging employing steady-state acquisition，F(xiàn)IESTA）：TR 3.7 ms，TE 1.7 ms；②矢狀位單次激發(fā)快速自旋回波（single shot fast spin echo，SS-FSE）T2WI：TR 1800 ms，TE 78.3 ms；③橫斷面T1WI：TR 580 ms，TE 9.2 ms。所有序列均采用3 mm層厚以及1 mm層間距。

1.4 圖像分析 由2名有經(jīng)驗(yàn)的高年資主治及副主任影像診斷醫(yī)師采用雙盲法共同評(píng)價(jià)兩組患者的MRI圖像，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商解決，并對(duì)以下征象進(jìn)行判讀和記錄：①子宮變形或局部隆凸。②子宮肌層局限性變薄或中斷。③胎盤(pán)形態(tài)：根據(jù)是否膨隆分為3種類型，I型定義為胎盤(pán)母體面光滑，未見(jiàn)局限性膨??；II型為胎盤(pán)呈輕度局限性膨隆，伴子宮外輪廓平滑肌層無(wú)明顯中斷；III型為胎盤(pán)明顯局限性膨隆，伴子宮外輪廓結(jié)節(jié)狀突起。④胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)帶：SS-FSE和FIESTA序列中長(zhǎng)徑>2 cm的結(jié)節(jié)狀或線狀低信號(hào)帶，厚薄不均，分布無(wú)規(guī)律[4]。⑤胎盤(pán)內(nèi)異常血管：胎盤(pán)內(nèi)存在直徑>6 mm的紆曲血管（SS-FSE上呈流空信號(hào)，F(xiàn)IESTA呈高信號(hào)）[5]。⑥胎盤(pán)信號(hào)顯著不均勻。⑦胎盤(pán)宮外延伸：表現(xiàn)為胎盤(pán)組織穿透漿膜層侵犯子宮外組織。⑧子宮漿膜層血管集聚征：胎盤(pán)附著處子宮漿膜層多發(fā)紆曲擴(kuò)張血管（SS-FSE上呈流空信號(hào)、FIESTA呈高信號(hào)），常位于子宮下段。⑨膀胱帳篷征：膀胱壁呈結(jié)節(jié)狀。由1名有經(jīng)驗(yàn)的高年資婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師記錄患者所行術(shù)式（是否行子宮切除術(shù)或膀胱切除術(shù)）以及術(shù)中出血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，以手術(shù)病理為診斷標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；連續(xù)變量（術(shù)中出血量）比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用受試者工作特性（ROC）曲線分析MRI征象對(duì)穿透性胎盤(pán)植入的診斷價(jià)值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)MRI征象比較 54例胎盤(pán)植入患者的常規(guī)MRI征象見(jiàn)表1。13例穿透性胎盤(pán)植入患者中，11例胎盤(pán)形態(tài)呈III型改變，2例胎盤(pán)呈II型改變；而41例非穿透性胎盤(pán)植入患者中，34例（82.9%）胎盤(pán)呈I型或II型改變，7例（17.1%）胎盤(pán)呈III型改變。見(jiàn)圖1、2。III型胎盤(pán)在穿透性胎盤(pán)植入患者中的發(fā)生率顯著高于非穿透性胎盤(pán)植入患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（84.6%比17.1%，χ2=20.44，P=0.001）。穿透性胎盤(pán)植入患者和非穿透性胎盤(pán)植入患者子宮漿膜層血管集聚征（圖3）和膀胱帳篷征（圖4）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。6例侵犯膀胱壁的穿透性胎盤(pán)植入患者中，4例膀胱壁呈結(jié)節(jié)狀，其余胎盤(pán)植入患者均未出現(xiàn)該征象。兩組子宮變形或局部隆凸、子宮肌層局限性變薄或中斷、胎盤(pán)信號(hào)顯著不均勻、胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)帶、胎盤(pán)內(nèi)異常血管以及胎盤(pán)宮外延伸征象差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1及圖1。

2.2 ROC曲線分析 常規(guī)MRI征象鑒別診斷穿透性胎盤(pán)植入的診斷效能比較見(jiàn)表2。其中胎盤(pán)形態(tài)鑒別診斷穿透性胎盤(pán)植入的曲線下面積最大（0.85，95%CI0.73～0.93）。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)中出血及預(yù)后比較 54例胎盤(pán)植入患者術(shù)中出血量為150～6500 ml。穿透性胎盤(pán)植入患者出血量為（2793.1±2028.3）ml，顯著多于非穿透性胎盤(pán)植入患者的（1136.8±1374.6）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=95.5，P=0.006）。13例穿透性胎盤(pán)植入術(shù)中均行子宮切除術(shù)；13例（13/41，31.7%）非穿透性胎盤(pán)植入患者行子宮切除術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.44，P<0.01）。6例穿透性胎盤(pán)植入行膀胱修補(bǔ)術(shù)，而非穿透性胎盤(pán)植入患者均未行膀胱修補(bǔ)術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.29，P<0.05）。

表1 穿透性胎盤(pán)植入和非穿透性胎盤(pán)植入患者的MRI征象比較

表2 常規(guī)MRI征象對(duì)穿透性胎盤(pán)植入和非穿透性胎盤(pán)植入的鑒別診斷效能比較

圖1 女，40歲，穿透性胎盤(pán)植入。矢狀位SS-FSE T2WI（A）示子宮下段前壁附著處胎盤(pán)呈明顯局限性膨隆伴子宮外輪廓結(jié)節(jié)狀突起（III型），鄰近子宮肌層低信號(hào)中斷（箭），胎盤(pán)信號(hào)不均勻，內(nèi)見(jiàn)異常血管（箭頭）和低信號(hào)帶（星號(hào)）；矢狀位FIESTA T2WI（B）示胎盤(pán)內(nèi)見(jiàn)異常血管（箭頭）和低信號(hào)帶（星號(hào)）

圖2 女，34歲，非穿透性胎盤(pán)植入。矢狀位SS-FSE T2WI示胎盤(pán)呈輕度局限性膨隆，伴子宮外輪廓平滑肌低信號(hào)連續(xù)（II型，箭）

圖3 女，38歲，穿透性胎盤(pán)植入。矢狀位（A）和橫斷位（B）SS-FSE T2WI示子宮前壁附著處胎盤(pán)呈III型改變，胎盤(pán)內(nèi)及子宮漿膜層見(jiàn)多發(fā)紆曲擴(kuò)張流空血管（箭）

圖4 女，37歲，穿透性胎盤(pán)植入伴膀胱植入。矢狀位FIESTA T2WI示膀胱頂壁與鄰近胎盤(pán)分界不清，膀胱低信號(hào)線連續(xù)性中斷（箭）

3 討論

胎盤(pán)植入根據(jù)胎盤(pán)絨毛與子宮肌層的關(guān)系分為胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入和穿透性胎盤(pán)植入。其中胎盤(pán)粘連絨毛粘連達(dá)肌層，胎盤(pán)植入絨毛侵入部分肌層，穿透性胎盤(pán)植入絨毛穿透整個(gè)子宮肌層并突破漿膜層[3]。胎盤(pán)植入的主要危險(xiǎn)因素包括前置胎盤(pán)、高齡產(chǎn)婦、剖宮產(chǎn)史及多胎妊娠史等。穿透性胎盤(pán)植入極易發(fā)生致死性的產(chǎn)后大出血，平均出血量達(dá)2000 ml以上，且常需要行子宮切除術(shù)[2]。此外，穿透性胎盤(pán)植入常突破漿膜層累及膀胱，術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷率高達(dá)29%[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，穿透性胎盤(pán)植入組患者產(chǎn)后出血量以及行子宮切除術(shù)及膀胱修補(bǔ)術(shù)的發(fā)生率均高于非穿透性胎盤(pán)植入組，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符[6]。

超聲是診斷胎盤(pán)植入首選的影像學(xué)方法，具有簡(jiǎn)便、安全和經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。然而超聲對(duì)胎盤(pán)植入的診斷易受產(chǎn)婦體型、膀胱充盈程度及胎盤(pán)附著位置的影響。近年來(lái)隨著快速成像技術(shù)的進(jìn)展，MRI以其良好的軟組織分辨率和多平面成像能力逐漸應(yīng)用于中晚期孕婦胎盤(pán)植入的診斷以及植入類型的鑒別診斷[7-8]。有學(xué)者認(rèn)為胎盤(pán)隆凸征是診斷胎盤(pán)植入的可靠征象[9]。陳欣等[8]亦發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)聚攏并呈駝峰狀改變提示胎盤(pán)植入穿透漿膜層，敏感性達(dá)86.9%。本研究首次將胎盤(pán)形態(tài)細(xì)分為3型，發(fā)現(xiàn)本組穿透性胎盤(pán)植入患者胎盤(pán)多呈明顯局限性隆凸伴子宮外輪廓結(jié)節(jié)狀突起（III型），而非穿透性胎盤(pán)植入患者的胎盤(pán)多未見(jiàn)局限性膨?。↖型）或輕度局限性隆凸伴子宮外輪廓光滑（II型），推測(cè)其可能原因是胎盤(pán)絨毛侵入肌層及漿膜層，甚至突破漿膜層，破壞降低子宮肌及漿膜的韌性和彈性，從而使胎盤(pán)外輪廓局部向外呈結(jié)節(jié)狀隆凸。胎盤(pán)形態(tài)改變?cè)\斷穿透性胎盤(pán)植入的敏感度和特異度均較高，具有較高的獨(dú)立診斷價(jià)值。既往研究報(bào)道胎盤(pán)向子宮外延伸及膀胱帳篷征是診斷胎盤(pán)植入的特異性征象，但上述2種征象的診斷敏感度均較低[6,10]。本組 6例手術(shù)病理證實(shí)膀胱侵犯的穿透性胎盤(pán)植入患者中，4例MRI圖像可見(jiàn)膀胱帳篷征，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[10]。本研究結(jié)果顯示，膀胱壁的低信號(hào)連續(xù)性中斷并結(jié)節(jié)狀隆凸診斷胎盤(pán)侵犯膀胱壁的特異度為 100.0%。因此，當(dāng) MRI發(fā)現(xiàn)膀胱帳篷征即應(yīng)考慮胎盤(pán)植入膀胱的可能，但診斷敏感度較低。超聲顯示子宮漿膜層紆曲擴(kuò)張血管是診斷胎盤(pán)植入的可靠征象，且血管擴(kuò)張程度與植入深度密切相關(guān)[11]。本研究采用 MRI評(píng)估子宮漿膜層紆曲擴(kuò)展血管，結(jié)果顯示子宮漿膜層血管集聚征是診斷穿透性胎盤(pán)植入和提示植入部位的有意義征象。造成子宮漿膜層血管集聚征的可能原因是胎盤(pán)為富血供組織，當(dāng)其絨毛穿透漿膜層形成軟組織，刺激子宮周圍正常血管異常擴(kuò)張或新生血管和動(dòng)靜脈瘺形成。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道胎盤(pán)信號(hào)不均勻是另一個(gè)鑒別診斷穿透性胎盤(pán)植入的有意義征象[8,12]。胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)顯著不均勻可能與胎盤(pán)內(nèi)鈣化、出血、梗死、血管及纖維化等因素有關(guān)。本組病例盡管胎盤(pán)信號(hào)顯著不均勻在穿透性胎盤(pán)植入的發(fā)生率高于非穿透性胎盤(pán)植入，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)結(jié)果不符[8]，其原因可能與本組穿透性胎盤(pán)植入病例數(shù)較少有關(guān)。此外，相世峰等[13]報(bào)道子宮肌層低信號(hào)中斷不連續(xù)提示穿透性胎盤(pán)，為較可靠的征象。本研究顯示據(jù)此征象診斷穿透性胎盤(pán)植入較為困難。孕晚期隨著子宮體積增大，肌層逐漸變薄與胎盤(pán)分界不清，因此單憑子宮肌層低信號(hào)中斷不連續(xù)診斷穿透性胎盤(pán)的準(zhǔn)確性較低。本研究發(fā)現(xiàn)子宮漿膜層血管集聚征和膀胱帳篷征盡管特異度較高，但敏感度偏低，聯(lián)合應(yīng)用胎盤(pán)形態(tài)、子宮漿膜層血管集聚征和膀胱帳篷征的敏感度高達(dá)100.0%，且特異度也較高。因此，當(dāng)MRI出現(xiàn)胎盤(pán)III型改變、子宮漿膜層血管集聚征或膀胱帳篷征，可以提示穿透性胎盤(pán)植入的診斷。

總之，胎盤(pán)明顯局限性隆凸伴子宮外輪廓結(jié)節(jié)狀突起、子宮漿膜層血管集聚征和膀胱帳篷征是鑒別診斷穿透性胎盤(pán)植入和非穿透性胎盤(pán)植入的有意義征象。