郭毅 孔佳南 余園園

“看病難”已成為一個(gè)普遍存在的社會(huì)性頑疾，其中最為引人矚目的現(xiàn)象是，在醫(yī)院里，到處可以看到眾多患者處于“排隊(duì)狀態(tài)”：排隊(duì)掛號(hào)、排隊(duì)候診、排隊(duì)繳費(fèi)、排隊(duì)檢查、再次排隊(duì)繳費(fèi)和排隊(duì)取藥。一次只用3～5分鐘的就診過程，伴隨而來的排隊(duì)時(shí)間要數(shù)倍甚至十?dāng)?shù)倍于就診時(shí)間。

可以說，“排隊(duì)的煩惱”主導(dǎo)了整個(gè)患者就診過程，也直接影響了患者就診狀態(tài)，形成了“就診的煩惱”：假定你是一個(gè)患者，等你進(jìn)入就診室，會(huì)發(fā)現(xiàn)前面的患者還在“糾纏”醫(yī)生，問個(gè)不停；當(dāng)你終于可以坐下來就診時(shí)，排在后面的就診者急不可耐地進(jìn)來站在一旁，或先前的就診者返回來繼續(xù)詢問醫(yī)生，再或手持檢驗(yàn)報(bào)告的患者突然進(jìn)來，打斷正常的詢?cè)\過程并尋問醫(yī)生意見。在此種場(chǎng)景下，患者既無就診上的釋放感，更無其隱私上的安全感。與其說“看病難”，不如說是“看病煩、看病累”。

對(duì)此，社會(huì)輿論和部分業(yè)界專家習(xí)慣于將“看病難”與“制度缺失”聯(lián)系在一起，主張政府要開放更多的醫(yī)療資源。此等批評(píng)聲浪，不禁讓人想起了泰勒的“科學(xué)管理”。泰勒所處的時(shí)代，勞資關(guān)系對(duì)立嚴(yán)重，社會(huì)上激烈地批評(píng)企業(yè)主對(duì)勞工的壓榨。但泰勒認(rèn)為，這是缺乏合理化管理的緣故。他主張，采用科學(xué)管理的手段和方法，在減低工人勞動(dòng)強(qiáng)度的同時(shí)，提高工人產(chǎn)出的工作效率。他和其他效率專家一起，將大工業(yè)時(shí)代的產(chǎn)出效率和緩解勞資沖突成功地結(jié)合在一起。

事實(shí)也正是如此，一百多年來，科學(xué)管理和技術(shù)革命與工藝革新相結(jié)合，不斷創(chuàng)造出一個(gè)又一個(gè)的“管理奇跡”。

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“溫醫(yī)一院”）自2010年開始，就在著手解決“看病難”問題。其解決的切入點(diǎn)，是以“就診流程再造”方式出現(xiàn)，以信息化技術(shù)應(yīng)用為手段，以院領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場(chǎng)做宣傳和鼓動(dòng)為組織，成功地解決了“看病難”中最大的難點(diǎn)—排隊(duì)問題。

案例的第一部分討論了“看病難”的表現(xiàn)、問題及成因，并對(duì)“如何進(jìn)行流程再造”予以專門的分析論證，第二部分介紹了溫醫(yī)一院的“流程再造”內(nèi)容和效果，第三部分分析了“流程何以再造”的過程。

從本案例的分析中，大家可以從中了解到以下幾點(diǎn)：

“看病難”，難在“排隊(duì)多”。其主要癥結(jié)在于：患者在醫(yī)院停留的時(shí)間，大部分花在排隊(duì)上了。

首先，以科學(xué)管理的視角來看，“看病難”本質(zhì)上不是體制問題，而是管理問題，流程再造可以極大地改變或改善組織效率低下；

其次，要提高非營(yíng)利組織的管理水平，必須要重視“專家型治理”向“管理人治理”的轉(zhuǎn)型。因?yàn)椋谶@些專業(yè)機(jī)構(gòu)中，組織管理的重要性尚未引起足夠的重視，還是習(xí)慣于依靠專家或名人擔(dān)任機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，這也是一個(gè)世界性難題。以“善治（good governance）”的立場(chǎng)來看，靠專家或名人擔(dān)任機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，并非是個(gè)明智之舉。

第三，“流程再造”需要伴隨著有力且有效的組織變革，以國(guó)人可以認(rèn)同的話語來進(jìn)行，“天時(shí)地利人和”，一個(gè)也不能少。對(duì)領(lǐng)導(dǎo)者而言，謀事在人，成事在天，故順勢(shì)造勢(shì)、設(shè)局謀術(shù)，方可鑄就成功之道。

在上世紀(jì)末和本世紀(jì)初，國(guó)內(nèi)對(duì)“流程再造”有過許多的討論。討論的焦點(diǎn)是，為什么大部分組織的“流程再造”不成功？對(duì)此，有管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的讀者會(huì)說，流程再造成功與否，主要看組織有沒有良好的管理基礎(chǔ)和組織文化。這話基本正確：猶如一個(gè)有機(jī)體的基因好壞會(huì)影響到有機(jī)體生存的可持續(xù)性，優(yōu)良組織的管理基礎(chǔ)和組織文化可促使“流程再造”獲得成功，并反過來強(qiáng)化組織的管理基礎(chǔ)和組織文化。但這話也不完全正確，從本案例來看，這不是一個(gè)“絕對(duì)前提”：對(duì)那些行業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理和文化相對(duì)薄弱的組織（比如本案例中的醫(yī)院）來說，只要領(lǐng)導(dǎo)者能夠有效地組織和實(shí)施，同樣可以通過“流程再造”，提升組織的管理基礎(chǔ)和組織文化。

總之，本案例給我們的啟示是：首先，管理是“事在人為”的主觀行為，其關(guān)鍵不僅是管理者要善于辨識(shí)問題，還要善于順應(yīng)時(shí)代發(fā)展和民心所在，更要敢于“擔(dān)當(dāng)”，敢于拍板并敢于負(fù)責(zé)；其次，在謀劃和實(shí)施過程中，管理者要善于“審時(shí)度勢(shì)和循序漸進(jìn)”；最后，如同泰勒所說，他所提倡的科學(xué)管理，本質(zhì)上是一場(chǎng)改變勞資雙方關(guān)系的革命運(yùn)動(dòng)，流程再造也是一次提升組織管理基礎(chǔ)和塑造組織文化的變革過程。

表現(xiàn)、成因和流程再造分析

1. “看病難”是怎樣形成的？

但凡有去醫(yī)院多次看病的經(jīng)歷，不難熟悉醫(yī)院的就診流程（如圖1所示）：①到醫(yī)院后排隊(duì)掛號(hào)；②到分診處取號(hào)，排隊(duì)候診；③醫(yī)生接診，根據(jù)病情進(jìn)行臨床診斷并開具藥品處方簽；④持處方簽到收費(fèi)處排隊(duì)繳費(fèi)，再到取藥窗口排隊(duì)取走藥品。經(jīng)過4～5次排隊(duì)，一次基本就診流程得以完成。

但實(shí)際上，患者就診時(shí)，尚需做多項(xiàng)病理檢查，其流程為：①醫(yī)生開具檢驗(yàn)清單，患者持檢驗(yàn)清單到收費(fèi)處排隊(duì)繳費(fèi)；②繳費(fèi)后到各個(gè)病理檢查部門，排隊(duì)等候檢查；③檢完后，需等待檢驗(yàn)結(jié)果（有些結(jié)果則需在數(shù)日后，才能領(lǐng)?。虎茴I(lǐng)取檢驗(yàn)結(jié)果后再到接診處，由醫(yī)生查看檢驗(yàn)結(jié)果。醫(yī)生根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，或做出臨床診斷并開具處方簽，或要求患者再做進(jìn)一步檢查，從而反復(fù)上述就診流程。如若患者情況較為嚴(yán)重，則需住院觀察和治療，隨即進(jìn)入住院流程。

以本案例樣本單位為例，據(jù)該院抽樣統(tǒng)計(jì)，患者到醫(yī)院就診平均排隊(duì)6次，最多為9次。候診時(shí)間最少1小時(shí)，最長(zhǎng)可達(dá)2～3小時(shí)甚至更多。與此相對(duì)應(yīng)，大部分科室醫(yī)生的問診時(shí)間，人均為3～5分鐘。以每次排隊(duì)10分鐘為計(jì)，問診和排隊(duì)最少花費(fèi)時(shí)間比為1：12。顯然，“看病難”難就難在“排隊(duì)多”?；蛘哒f，“看病難”的主要癥結(jié)在于，患者在醫(yī)院停留的時(shí)間，大部分花在排隊(duì)上了。以“專業(yè)行話”來表述，患者在就診流程的節(jié)點(diǎn)與節(jié)點(diǎn)間耗費(fèi)時(shí)間過長(zhǎng)。

2. 流程再造的分析與論證

由上可見，業(yè)務(wù)流程再造無疑是一個(gè)頗為理想且切合實(shí)際的選擇。

于是，依據(jù)業(yè)務(wù)流程再造原理定出的“目標(biāo)和任務(wù)”是：第一步，通過分析論證，確認(rèn)流程及其問題的性質(zhì)所在，提出再造的目標(biāo)；第二步，把握好流程再造的總體思路和設(shè)計(jì)原則；第三步，開發(fā)、實(shí)施并逐步改進(jìn)旨在消除“排隊(duì)多”再造路徑和方式。

這里，需認(rèn)真思考和論證以下五個(gè)問題，并提出相應(yīng)的工作理念、設(shè)計(jì)原則和目標(biāo)：

為什么會(huì)有“排隊(duì)多”？無非是要滿足兩個(gè)前提條件：第一是“身份認(rèn)同”，即患者需以有效證件，獲取診療資格；第二是“支付能力”，即無論掛號(hào)、就診、檢查或取藥，患者均要先行繳納相應(yīng)費(fèi)用?！吧矸菡J(rèn)同”和“支付能力”是患者完成就診過程的兩個(gè)“硬約束條件”

首先，要確定解決問題的“癥結(jié)”。為什么會(huì)有“排隊(duì)多”？從醫(yī)院維系其正常的運(yùn)作和管理角度來看，之所以要患者在就診節(jié)點(diǎn)之間“耗時(shí)耗力耗神”排隊(duì)，無非是要滿足兩個(gè)前提條件：第一是“身份認(rèn)同”，即患者需以有效證件，獲取診療資格；第二是“支付能力”，即無論掛號(hào)、就診、檢查或取藥，患者均要先行繳納相應(yīng)費(fèi)用。據(jù)此，可將流程再造“癥結(jié)”歸結(jié)為：“身份認(rèn)同”和“支付能力”是患者完成就診過程的兩個(gè)“硬約束條件”。

其次，要尋求解決問題的“途徑”。為什么“身份認(rèn)同”和“支付能力”是兩個(gè)必不可少的條件？從患者個(gè)人的“社會(huì)合法性”角度來看，“身份認(rèn)同”解決了其被社會(huì)認(rèn)同為“可享受醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象”，“支付能力”則解決了其在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)所具備的“在享受醫(yī)療服務(wù)時(shí)的權(quán)益”。據(jù)此，可將流程再造的“途徑”歸結(jié)為：如果尋求到一種可以既服從“硬約束”又比現(xiàn)有就診流程效率高的再造方式，則流程再造就是成功的。

再次，要重視解決問題的“簡(jiǎn)化”。醫(yī)院可不可以從流程簡(jiǎn)化角度入手，將“身份認(rèn)同”和“支付能力”結(jié)合起來？現(xiàn)有醫(yī)院的就診過程，“身份認(rèn)同”是從兩個(gè)“憑證”開始的，即患者的社保卡（或農(nóng)合卡）和醫(yī)院的就診卡；“支付能力”則體現(xiàn)為患者所持的銀行卡、現(xiàn)金以及智慧型手機(jī)上的“支付寶”等。據(jù)此，可將流程再造的“簡(jiǎn)化”歸結(jié)為：如果能將“身份認(rèn)同”和“支付能力”有效地結(jié)合在一起，則流程再造會(huì)清晰和便利許多。

第四，要突破解決問題的“抓手”。為什么不能通過各種預(yù)約措施，減少“排隊(duì)多”，緩解“看病難”？無疑，預(yù)約可緩解“看病難”，但出于上述“兩個(gè)條件”的限制，在檢查和取藥等環(huán)節(jié)，患者還需進(jìn)入排隊(duì)序列，因此它只是一種輔助或補(bǔ)充，往往只能滿足少數(shù)人的需求。以溫醫(yī)一院為例，2010年之前，在工作日安排了4臺(tái)接聽電話，但面對(duì)日均過萬人的門診量，只能是杯水車薪。而網(wǎng)上預(yù)約，則會(huì)激發(fā)患者產(chǎn)生“搶跑道”行為，滿足的也只能是個(gè)別或部分患者的需求。據(jù)此，可將流程再造的“抓手”歸結(jié)為：如果在診療預(yù)約上有所突破，則可大大減少“排隊(duì)多”，從而有效緩解“看病難”。

最后，要強(qiáng)化解決問題的“支持”。為什么醫(yī)院的就診信息系統(tǒng)無助于提高就診效率？從現(xiàn)有醫(yī)院就診信息系統(tǒng)運(yùn)作情況來看，它只是服從于流程節(jié)點(diǎn)控制需求而設(shè)置的，即，它是一個(gè)“被動(dòng)順應(yīng)”的事務(wù)處理和交易記錄系統(tǒng)。該系統(tǒng)的作用在于，對(duì)患者來說，每次排隊(duì)所拿到的一張張打印出來的收據(jù)單，是患者和醫(yī)院之間構(gòu)建和維系信用關(guān)系的憑證；對(duì)醫(yī)院來說，每個(gè)節(jié)點(diǎn)信息則保證了就診業(yè)務(wù)的順暢性。據(jù)此，可將流程再造的“支持”歸結(jié)為：如能將信息系統(tǒng)的“處理性支持”功能提升為“決策性支持”，則流程再造不僅可便利患者就診，還能使醫(yī)院“以患者為中心”，使患者感受到“診療的愉悅感”。

由此，得出相關(guān)業(yè)務(wù)流程再造的基本理念為：以預(yù)約制為綱，在其頂端嵌入“硬約束”，以此為支撐，開發(fā)、設(shè)計(jì)和實(shí)施一個(gè)具有全流程功能的高效診療信息管理系統(tǒng)。

相應(yīng)的設(shè)計(jì)原則是：第一，業(yè)務(wù)流程再造的立足點(diǎn)，必須同時(shí)滿足上述兩個(gè)“硬約束”，或者說，尋求一個(gè)具有終極意義的“硬約束”，并以此為前提，提出對(duì)應(yīng)的設(shè)計(jì)思路和實(shí)施原則；第二，業(yè)務(wù)流程再造必須是一個(gè)普惠性的系統(tǒng)工程，否則就容易流于形式，難以發(fā)揮“惠及眾多患者”的功能；第三，業(yè)務(wù)流程再造必須將預(yù)約作為一個(gè)全面性的就診制度加以推行，以求在最大程度上消除導(dǎo)致“看病難”的排隊(duì)現(xiàn)象；第四，業(yè)務(wù)流程再造必須以“以我為主”的組織方式，設(shè)計(jì)、開發(fā)和實(shí)施一個(gè)功能強(qiáng)大的信息管理系統(tǒng)，以消除在流程再造中，常見的業(yè)務(wù)工作和信息開發(fā)“兩張皮”問題。

按照以上“綱舉目張”的分析思路，可將解決“排隊(duì)多”的流程再造目標(biāo)界定為：以構(gòu)建和推廣一個(gè)高效的制度創(chuàng)新為切入，將“身份認(rèn)同”和“支付能力”合二為一，輔以具有“決策性支持”功能的信息系統(tǒng)。

流程再造的實(shí)踐與效果

1. 流程再造的實(shí)踐

這里，先來看由溫醫(yī)一院給患者發(fā)出的就診短信：

“【溫醫(yī)一院】您已預(yù)約07月08日10時(shí)59分，新院區(qū)1號(hào)樓1層，眼科B區(qū)8號(hào)診室第40位就診號(hào)。請(qǐng)?zhí)崆笆昼姷阶灾鷻C(jī)簽到、預(yù)繳，遲到者原預(yù)約號(hào)無效，由護(hù)士重新安排。請(qǐng)呼叫后再進(jìn)入診室。因故不能來，請(qǐng)?zhí)嵩缤ㄟ^支付寶醫(yī)療服務(wù)或撥打12580、114取消。謝謝配合，祝您健康！溫馨提示：近期冒充醫(yī)保、社?？ńY(jié)算的詐騙案高發(fā)，請(qǐng)患者勿向陌生人轉(zhuǎn)賬。溫州市反詐騙中心、院保衛(wèi)處宣?！?/p>

相信不用再解釋什么，可以預(yù)見：該預(yù)約者在接到短信后，只需在指定時(shí)間內(nèi)，先辦理簽到預(yù)繳手續(xù)，然后直接到指定的診療科室就診即可。

“排隊(duì)多”現(xiàn)象不見了！

那么，溫醫(yī)一院如何用信息化系統(tǒng)解決“排隊(duì)多”現(xiàn)象？

首先，溫醫(yī)一院開發(fā)了“多渠道的掛號(hào)與診療預(yù)約系統(tǒng)”（見圖2所示）。該系統(tǒng)開放了醫(yī)院所有號(hào)源，患者可通過電話撥打電信114和移動(dòng)12580，或通過趣醫(yī)網(wǎng)、微信、支付寶進(jìn)行預(yù)約，或在醫(yī)院App上和醫(yī)院大廳自助機(jī)上實(shí)現(xiàn)多渠道預(yù)約，預(yù)約準(zhǔn)確率以分為計(jì)量單位。當(dāng)門診和輔助檢查預(yù)約成功后，便會(huì)有短信或小票等方式，提醒病人在指定時(shí)間和指定地點(diǎn)就診和接受輔助檢查。

其次是充分利用外部資源，以新的“硬約束”替代舊的“硬約束”。

不難想象，要通過預(yù)約方式，解決“排隊(duì)多”，患者的個(gè)人信用是一道必須邁過去的“坎”。考慮到患者包括溫州市民、溫州地區(qū)城鎮(zhèn)居民、浙江農(nóng)村鄉(xiāng)民以及浙江省外病人，將注有證件持有人地址的身份證，作為新的“硬約束”，要比社?？ê娃r(nóng)合卡更具信用約束力。因此，溫醫(yī)一院通過預(yù)約制身份證認(rèn)證方式，將過去的“一次性的身份認(rèn)可”變?yōu)椤坝谰眯缘纳矸菡J(rèn)可”，以“多渠道支付系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)”方式構(gòu)建了一個(gè)“多渠道的掛號(hào)與診療預(yù)約系統(tǒng)”：

① 患者到達(dá)醫(yī)院后，憑二代身份證實(shí)名制辦理就診卡，溫州市民卡、社?？ê托罗r(nóng)合卡等可以直接注冊(cè)使用。醫(yī)院將永久保存患者健康信息，并且保證患者預(yù)存診療款的資金安全；

② 在就診過程中，醫(yī)生通過照片隨時(shí)核驗(yàn)患者身份。而且，醫(yī)院與溫州全省各醫(yī)保部門打通聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)?；颊咧恍枰Ц蹲再M(fèi)部分診療費(fèi)，醫(yī)保支付部分由醫(yī)院和醫(yī)保部門實(shí)時(shí)結(jié)算；

③ 患者可在溫州任意一家溫醫(yī)一院的合作單位—建設(shè)銀行網(wǎng)點(diǎn)預(yù)存診療款，也可到醫(yī)院通過自助機(jī)采用微信、支付寶和銀聯(lián)卡等形式進(jìn)行預(yù)存，多退少補(bǔ)，多余的診療款原路退還；

④ 溫醫(yī)一院新院大廳、各個(gè)病區(qū)和樓層零散分布260臺(tái)自主研發(fā)設(shè)計(jì)的自助機(jī)，可供患者辦卡、掛號(hào)、預(yù)約、簽到、繳費(fèi)、查詢、現(xiàn)金和銀行卡預(yù)存診療款、打印化驗(yàn)單等，自助機(jī)旁還有志愿者進(jìn)行操作指導(dǎo)；

⑤ 已預(yù)約患者到達(dá)醫(yī)院后，可在志愿者引導(dǎo)下，到自助機(jī)或者每個(gè)病區(qū)服務(wù)臺(tái)進(jìn)行簽到。隨后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)，到指定地點(diǎn)和指定醫(yī)生處接受就診。醫(yī)生從患者預(yù)存診療款中，直接扣除相應(yīng)的掛號(hào)費(fèi)；

⑥ 緊接著，醫(yī)生根據(jù)患者的病情，開具處方簽并扣款，或開具需要進(jìn)一步輔助檢查的檢驗(yàn)清單，同時(shí)預(yù)約檢查的機(jī)器和時(shí)間并扣款?；颊呖梢愿鶕?jù)短信或者醫(yī)生打印的引導(dǎo)小票上的提示，在指定時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行檢查；

⑦ 檢查結(jié)果出來以后，患者可到自助機(jī)上打印化驗(yàn)單、膠片或者刻錄成光盤，也可通過微信等移動(dòng)終端，遠(yuǎn)程查詢檢驗(yàn)報(bào)告單。隨后，醫(yī)生結(jié)合檢驗(yàn)結(jié)果作出臨床診斷，開具處方簽并扣款，結(jié)束整個(gè)門診就診流程?；蛘咭蠡颊咴僮鲞M(jìn)一步檢查，從而反復(fù)上述就診流程。同樣，患者會(huì)收到取藥和接受進(jìn)一步檢查相關(guān)的短信或小票提示。

最后，將“多渠道的掛號(hào)與診療預(yù)約系統(tǒng)”擴(kuò)展到住院手續(xù)及結(jié)算過程。

2014年，溫醫(yī)一院在國(guó)內(nèi)率先推行了住院患者在護(hù)士站直接辦理出院結(jié)算手續(xù)：①實(shí)行預(yù)住院制。在符合醫(yī)保部門許可范圍內(nèi)，住院擇期手術(shù)的患者可在門診階段完成相關(guān)的術(shù)前檢查，住院時(shí)將門診的檢查費(fèi)轉(zhuǎn)入病房，從而減少重復(fù)發(fā)生的檢查費(fèi)用、縮短術(shù)前等待時(shí)間，節(jié)省床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和伙食費(fèi)。同樣，患者可以在護(hù)士站直接刷卡繳費(fèi)，辦理住院手續(xù)。特殊患者可以使用監(jiān)護(hù)人身份證件代為辦理實(shí)名制預(yù)約預(yù)存，便于結(jié)算；②患者出院時(shí)，其用現(xiàn)金、支付寶和銀聯(lián)卡等形式預(yù)存的多余款項(xiàng)，會(huì)原路退回：由現(xiàn)金和支付寶預(yù)存診療款的，憑身份證到門診大廳收費(fèi)處退款。由銀聯(lián)卡預(yù)存診療款的，可在自助機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行退款。

流程再造以來，溫醫(yī)一院門診量不斷增長(zhǎng)，2017年已超過450萬人次。其中，80%以上患者均能持有效證件，辦理預(yù)約制所需要的實(shí)名認(rèn)證，既不需要排隊(duì)掛號(hào)，也不需排隊(duì)繳費(fèi)。

2. 流程再造的效果

流程再造以來，溫醫(yī)一院門診量不斷增長(zhǎng)，2017年已超過450萬人次。其中，80%以上患者均能持有效證件，辦理預(yù)約制所需要的實(shí)名認(rèn)證，既不需要排隊(duì)掛號(hào)，也不需排隊(duì)繳費(fèi)。如此優(yōu)化求診流程的整體性再造，在全國(guó)三甲醫(yī)院當(dāng)屬首創(chuàng)，至今仍位居前列。

旨在消除“看病難”的全面性診療流程再造，既給患者帶來了便利，也給醫(yī)院帶來了效率。對(duì)患者來說，他們可隨時(shí)查詢到住院、體檢和急診病歷；即使就診卡遺失，也可憑有效證件補(bǔ)辦相同號(hào)碼的就診卡；憑身份證退還現(xiàn)金形式預(yù)存款，保證患者資金安全；可避免“倒賣”專家號(hào)；特殊患者可讓代理人實(shí)名預(yù)約結(jié)算，小孩可綁定父母的身份證，老人可綁定子女的身份證，監(jiān)護(hù)人和代理人身份證信息用于結(jié)算，患者本人身份證信息用于保存醫(yī)療記錄。預(yù)存診療費(fèi)、醫(yī)生診間結(jié)算和護(hù)士站直接辦理出入院結(jié)算，基本消除了患者在醫(yī)院排隊(duì)繳費(fèi)和等候的時(shí)間。

流程再造何以可能，何以可行？

1. 借勢(shì)與造勢(shì)

溫醫(yī)一院，又名浙江省立溫州第一醫(yī)院，是一家服務(wù)溫州地區(qū)的省屬大型公立醫(yī)院，創(chuàng)辦于1919年，為浙江省首批通過三甲醫(yī)院評(píng)審的四家綜合性醫(yī)院之一，診療范圍可輻射到閩北贛東等地區(qū)近3000萬人。在行政隸屬關(guān)系上，直接歸屬于浙江省衛(wèi)生管理部門。

2010年，時(shí)任溫州醫(yī)學(xué)院黨委副書記的陳肖鳴醫(yī)生兼任溫醫(yī)一院院長(zhǎng)。上任伊始，他便注意到“看病難”的問題。當(dāng)時(shí)，患者及患者家屬一大早便來醫(yī)院，排著長(zhǎng)隊(duì)等待掛號(hào)繳費(fèi)，門診大廳人滿為患。作為一個(gè)數(shù)十年從事醫(yī)療及其管理的醫(yī)務(wù)工作者，陳肖鳴開始考慮如何解決好“看病難”的問題。

當(dāng)時(shí)，陳肖鳴面對(duì)的是，在中共中央、國(guó)務(wù)院于2009年下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部于2010年開始布置新一輪醫(yī)療管理改革。負(fù)責(zé)管理醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司和醫(yī)政司先后下發(fā)文件，布置在全國(guó)開展大型醫(yī)院巡查工作和大型醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)。同時(shí)，由衛(wèi)生部主導(dǎo)，在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動(dòng)。如何才能把各級(jí)主管部門先后下發(fā)的文件落實(shí)好？又如何才能解決醫(yī)院所面臨的門診大廳人滿為患的問題？陳肖鳴決定，將這幾件事情結(jié)合在一起，即借國(guó)家新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的東風(fēng)，突破醫(yī)院傳統(tǒng)管理常規(guī)，對(duì)溫醫(yī)一院傳統(tǒng)就診流程分階段進(jìn)行流程再造和全面信息化建設(shè)，努力減少并逐步消除“看病難”。

為此，溫醫(yī)一院成立了專案領(lǐng)導(dǎo)小組，有針對(duì)性地撰寫四套形式不同、實(shí)質(zhì)內(nèi)容相近的方案報(bào)告。這樣，既有效地應(yīng)對(duì)衛(wèi)生部的專項(xiàng)檢查，又使“排隊(duì)多”問題得以解決。

2. 設(shè)局與謀術(shù)

流程再造最大的障礙是傳統(tǒng)觀念和制度束縛，故很有必要打造一個(gè)適應(yīng)高效率運(yùn)作需求的變革氛圍。

首先是輿論開道，陳肖鳴為此組織了相關(guān)的變革活動(dòng)。如，為讓員工更快掌握新流程，院部鼓勵(lì)全院?jiǎn)T工帶頭預(yù)存診療款。每位職工在規(guī)定時(shí)間內(nèi)預(yù)存100元診療款，醫(yī)院會(huì)相應(yīng)以福利形式獎(jiǎng)勵(lì)100元。這使員工們體會(huì)到預(yù)存診療款給就醫(yī)帶來的便利性，進(jìn)而積極參與到宣傳推廣中去。這樣，通過熟人帶熟人的“人情法則”，迅速形成了預(yù)約制的“熱鬧場(chǎng)景”。員工在門診大廳門口一個(gè)個(gè)詢問就診者：“帶身份證了嗎？帶了的在這邊快一點(diǎn)”。緊接著，趁熱打鐵，要求醫(yī)院每位正式員工，每人一天輪流在醫(yī)院門診大廳對(duì)患者進(jìn)行引導(dǎo)和宣傳。

其次是便民利民。在有著90多年歷史的溫醫(yī)一院，其服務(wù)對(duì)象主要是溫州地區(qū)的居民，其中又以中老年人和農(nóng)民居多。如何推廣具有普惠意義的預(yù)約制，是關(guān)系到業(yè)務(wù)流程再造的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其中，采用便民利民的預(yù)約方式，關(guān)系到業(yè)務(wù)流程再造能否打響第一炮的成敗。

在選擇多渠道的預(yù)約途徑中，溫醫(yī)一院將電話114和12580預(yù)約作為主要推手，并適當(dāng)保留醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約。之所以與電信114和移動(dòng)12580合作，是因?yàn)閷?duì)于溫州地區(qū)的中老年人來說，這兩組數(shù)字耳熟能詳，便于記憶?，F(xiàn)場(chǎng)預(yù)約則指，對(duì)那些少數(shù)仍不適應(yīng)電話預(yù)約、來自偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村地區(qū)的患者，在醫(yī)院大廳的接待處，保留為他們提供預(yù)約的服務(wù)環(huán)節(jié)。

再次是去中心化。經(jīng)過業(yè)務(wù)流程再造，溫醫(yī)一院推行了醫(yī)生診間結(jié)算和病區(qū)護(hù)士站結(jié)算，從而打破醫(yī)院不是財(cái)務(wù)人員不能收費(fèi)的傳統(tǒng)觀念。陳肖鳴認(rèn)為，如果醫(yī)院有結(jié)算中心，那就應(yīng)該還有預(yù)約中心，這些都是工業(yè)化時(shí)代思維的產(chǎn)物。簡(jiǎn)單事就要集中處理。物聯(lián)網(wǎng)時(shí)代則是去中心化的思維，相應(yīng)地崗位職責(zé)也就會(huì)發(fā)生變化。以往病人在接受醫(yī)生問診后，要拿著醫(yī)生開的處方簽或輔助檢查單去收費(fèi)處繳費(fèi)，繳費(fèi)后再到指定地點(diǎn)拿藥或接受輔助檢查?，F(xiàn)在，醫(yī)生只需要在自己電腦上進(jìn)行簡(jiǎn)單操作，點(diǎn)擊一下“確認(rèn)”鍵，就可完成這項(xiàng)收費(fèi)流程?；颊咭簿筒辉傩枰啻瓮滇t(yī)生和收費(fèi)大廳之間，把大量的時(shí)間耗在排隊(duì)繳費(fèi)上，從而也大大減少醫(yī)院收費(fèi)大廳的財(cái)務(wù)工作人員。

最后是品質(zhì)化管控。2011年3月至2011年9月，醫(yī)院邀請(qǐng)擅長(zhǎng)企業(yè)化運(yùn)作的臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院在院內(nèi)舉辦醫(yī)院現(xiàn)代化管理培訓(xùn)班。其成員通過院內(nèi)公開招聘形式選撥，只要有意從事醫(yī)院管理工作的人，均可自愿報(bào)名。經(jīng)過長(zhǎng)庚醫(yī)院專家組成的面試小組，按照品質(zhì)化管控的理念和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有意參加培訓(xùn)的員工進(jìn)行面試，選撥出28人參加培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容涉及到諸如如何做預(yù)算、損益平衡表、運(yùn)用時(shí)間等待理論構(gòu)造品管圈以及如何管理品管圈等。培訓(xùn)結(jié)束后，以參加培訓(xùn)班成員為骨干，成立流程改造辦公室。該辦公室作為流程管理、資源分配和績(jī)效考評(píng)部門，主要負(fù)責(zé)院內(nèi)各科室之間的橫向溝通和協(xié)調(diào)，對(duì)醫(yī)院管理流程面臨的主要問題，進(jìn)行專題調(diào)研。系統(tǒng)梳理醫(yī)院的就診流程，找出關(guān)鍵問題的癥結(jié)點(diǎn)，與此同時(shí)，收集大量的基礎(chǔ)管理數(shù)據(jù)，最后給出多個(gè)具有建設(shè)性的參考性方案。比如，在流程再造過程中，由流程再造辦公室牽頭，從與流程再造相關(guān)科室中各抽調(diào)一個(gè)懂行的干部，大家一起將流程捋順，最后讓信息處的技術(shù)人員開發(fā)出來。這樣，經(jīng)過一個(gè)一個(gè)環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)與規(guī)劃，形成了一個(gè)高效能的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。

3. 旨在“以我為主，理順關(guān)系”的開發(fā)訴求

推廣和實(shí)施預(yù)約制，必須依靠現(xiàn)代化的信息管理技術(shù)。陳肖鳴院長(zhǎng)堅(jiān)持，要貫徹“以我為主”的軟件開發(fā)組織方式。他認(rèn)為，這不僅是為了解決軟件開發(fā)和醫(yī)療業(yè)務(wù)“兩張皮”，而且一個(gè)有效的系統(tǒng)的開發(fā)，必須和醫(yī)院各個(gè)方面的基礎(chǔ)管理優(yōu)化結(jié)合在一起。在他的主持下，專案小組針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理的痛點(diǎn)和難點(diǎn)，分組蹲點(diǎn)進(jìn)行抽樣調(diào)查，解析業(yè)務(wù)流程環(huán)節(jié)中不合理部分。在對(duì)大量一手基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的分析基礎(chǔ)上，開發(fā)設(shè)計(jì)出一套體現(xiàn)流程效率的經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)系統(tǒng)。

比如，針對(duì)患者排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)問題，醫(yī)院組成專門人員去蹲點(diǎn)，拿著秒表，并做民意調(diào)查。最后將每個(gè)患者平均要排幾次隊(duì)，最多要排幾次隊(duì)，每一個(gè)人前面的等待時(shí)間是多少，門診醫(yī)生每個(gè)病人平均看病時(shí)間是多少，都把它計(jì)算出來。再比如，將實(shí)習(xí)生分成若干組，每個(gè)病區(qū)4個(gè)人，每天站在那里，做了兩個(gè)星期的抽樣調(diào)查。觀察和記錄出每個(gè)病區(qū)量血壓多長(zhǎng)時(shí)間，各個(gè)病區(qū)每天有多少病人，最后把非計(jì)價(jià)的護(hù)理工作時(shí)間算出來。就這樣，針對(duì)醫(yī)院遇到的難點(diǎn)和痛點(diǎn)問題，收集到大量的基礎(chǔ)管理數(shù)據(jù)，想盡辦法通過技術(shù)手段最大程度的解決問題。然后把它們編寫成程序，最終組合成現(xiàn)有的信息化管理系統(tǒng)。

溫醫(yī)一院不寄希望于利用醫(yī)院的信息化改造，一次性解決所有問題。陳肖鳴認(rèn)為，它是一個(gè)循序漸進(jìn)、不斷進(jìn)取和逐步改善的過程。首先應(yīng)該爭(zhēng)取解決70%的問題，只有將主要問題都解決了，剩下30%的問題再逐步集中資源和精力攻克掉。這樣就可以盡可能避免因?yàn)樽非笸昝蓝构ぷ麟y度增加，工作進(jìn)展緩慢，甚至半途而廢的情況發(fā)生。

4. 流程改造無小事

經(jīng)過業(yè)務(wù)流程再造，溫醫(yī)一院基礎(chǔ)管理得到了整體性的改進(jìn)，在醫(yī)護(hù)隊(duì)伍提供專業(yè)服務(wù)、相關(guān)設(shè)備的使用以及員工考勤及其獎(jiǎng)懲管理上，均發(fā)揮了及時(shí)有效的作用。

首先，哪個(gè)病區(qū)有需要，只需把相應(yīng)的信息輸入到系統(tǒng)當(dāng)中，隨即就會(huì)有專業(yè)隊(duì)伍趕到病區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)。醫(yī)院專門編制護(hù)理工作服務(wù)劇本，明確護(hù)士的業(yè)務(wù)操作規(guī)范。如，明確規(guī)定護(hù)士長(zhǎng)每晚要深入各個(gè)病區(qū)巡查，并把各個(gè)時(shí)間點(diǎn)巡查了解到的情況及時(shí)輸入到系統(tǒng)里面；醫(yī)院的消毒包、材料和條形碼用到哪個(gè)病人身上，誰消毒的、誰送的等做到全程追蹤，一旦出現(xiàn)質(zhì)量問題，馬上可以追蹤到個(gè)人。

在“專家型治理”的專業(yè)機(jī)構(gòu)里，領(lǐng)導(dǎo)會(huì)自覺或不自覺地傾向于自身專業(yè)發(fā)展，醫(yī)院資源分配的重心也會(huì)發(fā)生偏移。一個(gè)偶然性因素是：陳肖鳴的專業(yè)是小兒外科，在三甲級(jí)的溫醫(yī)一院，不屬于主要專業(yè)，這使得他可將工作重心全身心地放在醫(yī)院的整體改進(jìn)上。

醫(yī)院的所有電話均可撥打國(guó)際國(guó)內(nèi)長(zhǎng)途，但撥打前要先輸入個(gè)人密碼；院內(nèi)醫(yī)生之間、病區(qū)之間互打免費(fèi)。病人出院兩個(gè)月內(nèi)，醫(yī)生給病人打電話免費(fèi)。如若醫(yī)生撥打私人電話，產(chǎn)生的費(fèi)用將從其個(gè)人工資中扣除；醫(yī)院設(shè)備遇到故障，可撥打電話100，100會(huì)通知值班人員立即進(jìn)行維修并及時(shí)進(jìn)行反饋。如若不及時(shí)反饋，立即予以追蹤并追究相關(guān)人員責(zé)任。

以往醫(yī)生開始手術(shù)之前，都需到更衣室換手術(shù)服，手術(shù)服一般由護(hù)士分發(fā)?，F(xiàn)在，溫醫(yī)一院采用智能衣服分發(fā)系統(tǒng)，醫(yī)生憑刷卡獲取系統(tǒng)自動(dòng)分配的號(hào)碼柜的衣服，手術(shù)后再自行將衣物放回指定號(hào)碼柜，否則下次將無法再次使用。與此同時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)入手術(shù)室更衣，如若遲到，醫(yī)生隨即會(huì)收到相應(yīng)的短信通知，被告知遲到時(shí)間和罰款金額。此時(shí)，已在等候麻醉師也會(huì)收到短信，被告知獎(jiǎng)勵(lì)金額。

5. 共贏共存的生態(tài)化系統(tǒng)

溫醫(yī)一院不斷整合醫(yī)院外部資源，向社會(huì)借力，實(shí)現(xiàn)多方共贏。

（1）溫醫(yī)一院與電信114和移動(dòng)12580開展合作，實(shí)現(xiàn)雙贏。醫(yī)院充分利用電信114和移動(dòng)12580專業(yè)話務(wù)人員，及其24小時(shí)值班的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)對(duì)話務(wù)人員進(jìn)行引導(dǎo)和培訓(xùn)，并自主開發(fā)智能掛號(hào)導(dǎo)醫(yī)軟件。話務(wù)人員只需根據(jù)患者描述的癥狀，在軟件內(nèi)輸入相應(yīng)的關(guān)鍵詞，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)彈出建議的掛號(hào)科室。萬一出現(xiàn)偏差，患者可在門診流程里面進(jìn)行糾偏。這在一方面，節(jié)省了醫(yī)院自己招聘大量話務(wù)人員帶來的高額人力成本。另一方面，在當(dāng)時(shí)，電信114和移動(dòng)12580本身也面臨業(yè)務(wù)量不足的問題，醫(yī)院號(hào)碼對(duì)于它們來說是優(yōu)質(zhì)資源，在很大程度上能夠滿足它們業(yè)務(wù)發(fā)展的需要；

（2）醫(yī)院自主研發(fā)設(shè)計(jì)的、多功能一體化的自助機(jī)器，是通過公開招標(biāo)，由第三方銀行購買。銀行擁有機(jī)器所有權(quán)，醫(yī)院具有機(jī)器使用權(quán)。故而在銀行方利益得到保障的同時(shí)，醫(yī)院也實(shí)現(xiàn)設(shè)備零投入。并且銀行負(fù)責(zé)機(jī)器的日常維護(hù)和管理，在工作日內(nèi)，銀行派工作人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)引導(dǎo)，醫(yī)院人力成本實(shí)現(xiàn)負(fù)投入?，F(xiàn)如今，已有六家銀行260臺(tái)自助機(jī)分布在醫(yī)院各個(gè)角落，六家銀行同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)，從而也排除了銀行業(yè)務(wù)的單點(diǎn)故障；

（3）醫(yī)院與溫州市建設(shè)銀行合作，患者可在市內(nèi)任意一個(gè)建行網(wǎng)點(diǎn)預(yù)存診療費(fèi)；

（4）醫(yī)院參與了溫州市醫(yī)保審批管理流程開發(fā)，建立醫(yī)保管理和醫(yī)生站實(shí)時(shí)互通的信息交流平臺(tái)。醫(yī)院專門設(shè)置社保處，幫助社保主管部門審核。這使得享受社保的患者只需要支付自費(fèi)部分，社保部分由醫(yī)院與社保部門實(shí)時(shí)結(jié)算，患者無需到社保中心結(jié)算。既方便醫(yī)院患者報(bào)銷，又方便社保部門監(jiān)管，從根源上預(yù)防類似國(guó)內(nèi)很多民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者共謀“騙?！钡冗`法犯罪行為；

（5）溫醫(yī)一院新院區(qū)，引進(jìn)了各類中小型超市、餐飲連鎖店、食堂和銀行人工網(wǎng)點(diǎn)等，患者及其家屬日?；旧钚枨蟮玫郊皶r(shí)滿足；

（6）醫(yī)院成為首批掛牌“溫州市志愿者服務(wù)基地”，來自溫州地區(qū)的大學(xué)生、中學(xué)生，定期、不定期的來醫(yī)院，為患者提供問診導(dǎo)醫(yī)、預(yù)約預(yù)存、分診管理、化驗(yàn)單打印和運(yùn)送患者等志愿者服務(wù)。

6. 體現(xiàn)能人效應(yīng)的“管理者治理”

溫醫(yī)一院就診流程信息化再造之所以能取得現(xiàn)階段成效，與流程再造的推動(dòng)者陳肖鳴的成長(zhǎng)和工作經(jīng)歷有關(guān)。

陳肖鳴大學(xué)畢業(yè)后，30歲當(dāng)科主任，38歲當(dāng)副院長(zhǎng)，39歲當(dāng)溫醫(yī)二院院長(zhǎng)，43歲當(dāng)溫州醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)和副書記，最后擔(dān)任溫醫(yī)一院院長(zhǎng)。他熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù)管理，有著豐富的工作經(jīng)驗(yàn)、管理上的洞察力和開拓上的敏銳性。與此形成鮮明對(duì)照的是，在“專家型治理”的專業(yè)機(jī)構(gòu)里，常見的現(xiàn)象和問題是，領(lǐng)導(dǎo)會(huì)自覺或不自覺地傾向于自身專業(yè)發(fā)展，醫(yī)院資源分配的重心也會(huì)發(fā)生偏移。當(dāng)然，一個(gè)偶然性因素是：陳肖鳴的專業(yè)是小兒外科，在三甲級(jí)的溫醫(yī)一院，不屬于主要專業(yè)，這使得他可將工作重心全身心地放在醫(yī)院的整體改進(jìn)上。

陳肖鳴還是一個(gè)勇于創(chuàng)新和探索、充滿實(shí)干精神的事業(yè)家。

在推廣預(yù)約制時(shí)，為鼓勵(lì)患者拿身份證進(jìn)行實(shí)名制掛號(hào)和預(yù)存診療費(fèi)，陳肖鳴親自帶隊(duì)，手持電喇叭在門診大廳，對(duì)著正在排隊(duì)等待掛號(hào)繳費(fèi)的患者及患者家屬進(jìn)行宣傳引導(dǎo)，他一聲聲地高喊著：“預(yù)約永遠(yuǎn)優(yōu)先，預(yù)存更加方便”。當(dāng)時(shí)，也有人建議陳肖鳴花一千萬在電視或報(bào)紙等媒體上打廣告，鼓勵(lì)大家預(yù)約和預(yù)存診療費(fèi)，最后被他拒絕。他認(rèn)為，隨著現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的迅速普及，看電視和報(bào)紙的人群越來越少，而且宣傳成本較高，萬一不成功怎么辦？風(fēng)險(xiǎn)太大。反而，在門診大廳拿著大喇叭，以老百姓“聽得懂，看得懂”的方式，直接面對(duì)面的宣傳和引導(dǎo)，效果更佳。以單日門診量和陪護(hù)量各一萬人次計(jì)算，每日直接受眾將近兩萬人。就這樣，陳肖鳴開始循序漸進(jìn)地對(duì)醫(yī)院就診流程進(jìn)行改造，并下定決心用信息化的手段，“讓信息多跑路，讓人少走路”，逐步解決了患者排隊(duì)等候時(shí)間長(zhǎng)的問題。當(dāng)時(shí)，有位副院長(zhǎng)贊揚(yáng)他說：“陳院長(zhǎng)，你是真槍實(shí)干型的領(lǐng)導(dǎo)”。

7. 良好的社會(huì)反應(yīng)

2013年以來，《健康報(bào)》、人民網(wǎng)、南方人物周刊、上海東方衛(wèi)視、央視《對(duì)話》節(jié)目等多家國(guó)內(nèi)主流媒體，先后對(duì)溫醫(yī)一院就診流程信息化再造的成功管理實(shí)踐進(jìn)行公開宣傳和報(bào)道，央視新聞聯(lián)播在黨的十九大前夕的“喜迎十九大，砥礪奮進(jìn)的五年”專題，也對(duì)其進(jìn)行了專門報(bào)道。2015年和2016年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，先后在溫醫(yī)一院召開兩次進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)。至今，已有省內(nèi)外千余家醫(yī)院、銀行及衛(wèi)生行政管理部門前來參觀考察。在新一輪改善醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，溫醫(yī)一院起到引領(lǐng)作用，成功的管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)被廣泛仿效。2017年，溫醫(yī)一院的綜合實(shí)力位列中國(guó)頂級(jí)醫(yī)院百強(qiáng)榜第66位、浙江省前三，位居中國(guó)醫(yī)院科技影響力排行榜（綜合）第79名。