陳 燕

河南省駐馬店市中心醫(yī)院眼科(駐馬店 463000)

主題詞 青光眼/中醫(yī)藥療法 挫傷 @活血化瘀利水湯

挫傷性前房積血是由于眼球受到穿透傷、鈍挫傷或者行內眼手術后，導致的虹膜或者睫狀體血管破裂而引起的一種疾病現(xiàn)象，其以前房積血為主要特征，它會對患者的視力造成不同程度的影響，嚴重時會使患者并發(fā)角膜血染、繼發(fā)性青光眼等[1]。挫傷性前房積血繼發(fā)性青光眼是眼外科疾病中最常見的一種疾病，它具有出血量多、病情重等特點，若在治療過程中出現(xiàn)不恰當的治療操作可能會對患者造成永久性的傷害[2]。臨床上治療挫傷性前房積血繼發(fā)性青光眼主要有保守治療、手術治療和中藥治療，且中藥治療由于其創(chuàng)傷性小、治療效果佳，是在臨床上運用廣泛的治療方法。本次研究探究了活血化瘀利水湯治療挫傷性前房積血繼發(fā)性青光眼及對患者視力狀況的影響，旨在表明活血化瘀利水湯對治療挫傷性前房積血繼發(fā)性青光眼患者具有良好的治療效果，可有效提高患者的視力狀況。

資料與方法

1 一般資料 回顧性分析我院在2016年5月至2018年1月期間收治的132例(136只眼)患者作為本次的研究對象，采用隨機數字表達法將他們分為兩組，每組患者各66例，且均有68只傷眼。研究組：男性有52例，女性有14例；年齡為18～46歲，平均年齡為(29.2±2.1)歲；有64例患者為單眼患病，左眼的有36例，右眼的有28例；在治療前手動視力級別有20只眼，光感級別有6只眼，其中有6例伴有外傷性瞳孔散大，有8例伴有虹膜根部斷離。對照組：男性有50例，女性有16例；年齡為17～46歲，平均年齡為(28.2±2.3)歲；其中有64例患者為單眼患病，左眼的有38例，右眼的有26例；在治療前手動視力級別有18只眼，光感級別有8只眼；其中有10例伴有外傷性瞳孔散大，有6例伴有虹膜根部斷離。132例患者中因木棒、拳頭或者彈丸等擊傷的有64例，因炸藥爆炸或者鞭炮擊傷的有52例，青光眼術后的16例。診斷標準：患者具有眼部挫傷史；患者的眼部視力下降且傷眼有明顯的疼痛感；患者伴隨惡心、嘔吐和頭痛等癥狀；通過眼部檢查發(fā)現(xiàn)患者的角膜呈現(xiàn)水腫狀且眼壓升高，前房積血在前房占據很大面積[3-4]。有兩組患者的一般資料有可比性(P>0.05)，均知情同意本研究，并經過醫(yī)院倫理委員會批準。

2 治療方法 對照組治療方法：給予對照組活血化瘀治療，生地15 g，當歸尾12 g，桃仁、赤芍、川芎各10 g，紅花6 g，加入500 ml的水中煎熬。每日熬制1次，早晚分兩次服用，連續(xù)服用15 d[5]。研究組：給予研究組活血化瘀利水湯治療，并加減桃紅四物湯以及五苓散。生地15 g，當歸尾12 g，地龍、川芎、紅花、桔梗、白術各10 g，赤芍15 g，茯苓30 g，豬苓、車前子各20 g，加至在500 ml的水中煎熬。每日熬制1次，早晚分兩次服用，連續(xù)服用15 d[6]。根據患者的情況可進行用藥加減，若處于外傷的初期階段可用柴胡、防風等進行祛風明目，若患者血色黯紅則可加丹參、生蒲黃進行活血化瘀，若患者眼球有明顯脹痛和刺痛感可加入郁金、香附進行止痛[7]。

3 療效評價標準 眼壓的測量方法：采用Schiotz壓陷式眼壓計測量法測量患者的眼壓水平，操作方法為取病人仰臥，雙眼向正前方注視。眼部點表面麻醉劑后，檢查者用手指輕張開病人眼瞼，分別固定于上、下眶緣，不可有任何力量加壓于眼球，將眼壓計垂直輕輕地放在角膜上，檢查者看刻度并記錄眼壓[8]。視力狀況的檢查：采用最佳矯正視力(BCVA)檢測兩組患者在治療前后不同時間點的視力狀況并記錄兩組患者傷眼的痊愈時間。

治療效果中顯效：患者眼部脹痛癥狀基本消失且伴隨頭痛等并發(fā)癥狀基本消失，前房積血基本上被完全吸收，同時眼壓降低到了正常的眼壓范圍；有效：患者眼部脹痛癥狀明顯好轉且伴隨的頭痛等并發(fā)癥狀也好轉，前房積血部分被吸收，同時眼壓范圍維持在10-30 mmHg；無效：患者眼部脹痛癥狀且伴隨的頭痛等并發(fā)癥狀未得到改善甚至加重，前房積血未被吸收，同時眼壓降低不顯著[9]?；颊叩目傆行?有效率+顯效率。

結 果

1 兩組患者臨床治療效果的比較 對照組患者的顯效有18例，研究組顯效有32例(χ2=5.587，P<0.05)。對照組有效有28例，研究組有效有32例(χ2=1.369，P>0.05)。對照組無效有22例，研究組無效有4例(χ2=5.987，P<0.05)，研究組患者的治療效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),具體見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果的比較[眼(%)]

2 兩組患者BCVA水平對比 治療前兩組患者的BCVA水平差異無統(tǒng)計學意義(t=1.436,P>0.05)，治療后的第5天、第10天和第15天時研究組患者的BCVA水平均顯著高于對照組(t=15.589、15.224、15.916，P<0.05)，具體見表2。

表2 兩組患者治療前后BCVA對比

3 兩組患者傷眼痊愈的時間比較 研究組患者68只眼痊愈的時間為(10.6±1.6)d，對照組患者68只眼痊愈的時間為(12.3±1.5)d，研究組患者痊愈的時間明顯短于對照組(t=15.699,P<0.05)。

4 兩組患者治療前后眼壓情況的比較 治療前，對照組68只患眼的眼壓為(42.55±7.54)mmHg，研究組68只患眼的眼壓為(42.14±7.36)mmHg，兩組患者的眼壓水平差異無統(tǒng)計學意義(t=15.369,P>0.05)，治療后兩組患者的眼壓水平均降低，對照組68只患眼的眼壓為(19.87±3.25)mmHg，研究組68只患眼的眼壓為(16.69±3.21)mmHg，研究組患者的眼壓水平明顯低于對照組(t=15.654,P<0.05)。

討 論

挫傷性前房積血大多發(fā)生在眼球受到挫傷之后，眼球的前段部分受到外力作用后會引起前方壓力升高，房水會對眼部周圍的組織造成一定的沖擊，使虹膜和睫狀體在外力的作用以及眼內壓作用下會自覺受力集中，致使虹膜睫狀體的血管發(fā)生破裂，從而引起血管的滲透性嚴重失調或者造成鞏膜靜脈竇破損，眼內的血液就會發(fā)生逆流使前房出現(xiàn)積血[10]。若前房積血時眼部內壓和血管壓力處于相對穩(wěn)定且平衡的狀態(tài)，則可減少出血的速度和出血量，或者睫狀體的出血只屬于出血當時的“原發(fā)性出血”；若虹膜和睫狀體受到嚴重的撕裂，且虹膜的大小動脈環(huán)也一同被損傷，則會大量反復性的出血，從而逐步形成“繼發(fā)性出血”。挫傷性前房積血繼發(fā)性青光眼是挫傷性前房積血的主要并發(fā)癥之一，挫傷性前房積血繼發(fā)性青光眼是由于小梁網受到大量紅細胞堆積或者小梁網受到損傷后出現(xiàn)炎性水腫而引起的，其瞳孔會伴有血凝塊阻滯而致使房水的排出功能受阻，受阻后會導致眼壓急性升高，從而引發(fā)挫傷性前房積血繼發(fā)性青光眼[11]。臨床上挫傷性前房積血繼發(fā)性青光眼存在兩種類型，原發(fā)性出血所致的和繼發(fā)性出血引致的。原發(fā)性出血所致的挫傷性前房積血繼發(fā)性青光眼常采用保守治療方法，通過保守治療后前房積血會被大量吸收，從而達到降低眼壓的效果，但是對于繼發(fā)性出血引致的挫傷性前房積血繼發(fā)性青光眼通過保守治療并不能達到預期良好的治療效果，繼發(fā)性出血常發(fā)生在患者受傷1周后，其會導致血液極快地將前房充滿，引起眼壓急劇升高[12]。所以，繼發(fā)性出血更容易引發(fā)挫傷性前房積血繼發(fā)性青光眼，原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血相比具有醫(yī)治容易、預后效果良好等優(yōu)點。因此，臨床上對于挫傷性前房積血繼發(fā)性青光眼患者應采取積極有效的治療方式，降低患者的眼壓，提高視力水平[13]。在本次研究中，探究了活血化瘀利水湯治療挫傷性前房積血繼發(fā)性青光眼及對患者視力狀況的影響，旨在探究治療挫傷性前房積血繼發(fā)性青光眼患者的良好方法。

挫傷性前房積血患者在受到挫傷后眼壓會顯著增高，導致眼壓增高的原因主要有虹膜睫狀體血管破裂，會使血液積聚在前房;且患者眼受挫傷后其小梁網損傷，會影響患者眼部正常的房水引流。并且患者發(fā)生挫傷后一周可能會出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼。在臨床治療上對于挫傷性前房積血常采用保守治療，保守治療會限制患者的活動，并且會對患者的雙眼進行包扎，可以有效避免積血進一步發(fā)展，并且引導患者行半臥位，有助于促進積血下沉，加快病情恢復速度，且臨床用藥能夠降低血管的通透性，減輕炎癥和水腫，避免再次出血。臨床上采用手術治療一般是針對特殊適應癥患者，主要包括前房積血達到3級，通過保守治療無法降低眼壓，且積血吸收不明顯患者，對于此類患者應行前房穿刺術;并且對于積血濃厚，顯現(xiàn)為黑色、褐色的時間持續(xù)為3 d以上，應采用前房注吸術:對于角膜內皮損傷，且伴有血染跡象應運用前房沖洗術;對于存在高眼壓且合并有大凝血塊的患者應聯(lián)合實施小梁切除術等，不同眼挫傷類型患者。此外，采用中醫(yī)方法進行治療可達到活血化瘀、行水導滯的功效，聯(lián)合應用有利于縮短恢復時間，提高臨床治療效果。

挫傷性前房積血屬于中醫(yī)理論中“血灌瞳神”“撞擊傷目”等眼類疾病的范疇，是由于目中脈絡因外傷受到損傷，導致脈破血溢，瞳神被灌充[14]。挫傷性前房積血在中醫(yī)學的研究中認為，引起眼球產生瘀血的重要原因之一則是外部挫傷，《靈樞·賊風》一書曾說：“若有所墮墜，惡血流內而不去，則血氣凝結?！彼?，眼部受到銳氣傷、手術創(chuàng)傷或者鈍挫傷等任何外傷都可導致眼部出現(xiàn)不同程度的瘀血現(xiàn)象，挫傷性前房積血是眼部瘀血典型的瘀血證，挫傷性前房積血的瘀血病理可以從始至終貫穿于中醫(yī)血瘀證中，所以治療挫傷性前房積血的本質方法則是活血化瘀[15]。有的中醫(yī)研究者認為，在病理特征上血與水是相互維持，相互依附的關系，二者可以在病理上起到相互影響的作用，在《金匱要略》中曾提到：“經為血，血不利則為水[16]?！彼?，水和血在病理上是存在相互因果關系的。在唐容川的《血證論》、里講述了在治療時血與水可以同時在用藥方面同治，“病血者，未不病水；病水者，亦未嘗不病血也”，所以血與水在病理方面存在一定聯(lián)系性。房水流出經過的重要通道是前房，前房也是維持眼內壓正常的重要性組織，當血液積壓在前房時，它會對房水的正常流出產生一定的阻礙作用，會使房水淤積在眼內部[17]。所以在治療挫傷性前房積血繼發(fā)性青光眼時應該遵循中醫(yī)學中血水同治的原則，將活血利水作為治療的根本大法，不僅要達到良好的活血化瘀的效果，還要起到利水明目的作用。通過活血治療一方面可以疏通經絡，使血液恢復正常的運行效果，另一方面還可以活血利水。

在本次研究中，對照組采用活血化瘀治療，對前房積血以及房水的淤積并不能起到良好的促進其消退的效果，所以，需要加上具有利水效果的藥物，如茯苓、白術、車前子等。研究組則采用活血化瘀利水湯治療，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學上水血兼顧的效果，若單純的利水，會引發(fā)瘀血障礙，加重水瘀互阻現(xiàn)象，若單純活血，則會使脈導壓制，造成血行阻滯，所以兩者必須兼顧治療[18]。活血化瘀利水湯中的赤芍和當歸具有補血、活血、止血等功效，白術則具有健脾胃、益氣的作用，茯苓、車前子等具有利水滲濕的功效，柴胡則可以起到理氣解郁的效果等，諸多藥物合用可使活血化瘀，利水明目的效果達到最佳[19]。通過本次的研究結果可得出，活血化瘀利水湯較傳統(tǒng)的活血化瘀湯療效更佳，活血化瘀利水湯中的桔?？捎行Т龠M病變的康復，是治療外傷引致挫傷性前房積血的君藥，它具有一定的理氣功效，可使活血化瘀利水湯的治療效果達到最佳，且通過對患者治療過程中的加減治療可促進患者對前房積血的吸收作用[20]。

綜上所述，活血化瘀利水湯治療挫傷性前房積血繼發(fā)性青光眼患者，不僅具有良好的治療效果，還可以改善患者的視力水平和眼壓水平，均可縮短傷眼的痊愈時間。