董勝利，仝警安

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽 712000)

主題詞 視神經(jīng)萎縮/中西醫(yī)結(jié)合療法 針灸療法 方劑

視神經(jīng)萎縮(Optic atrophy，OA)是指任何疾病引起的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞和其軸突發(fā)生病變，視神經(jīng)纖維變性、壞死，致使神經(jīng)纖維喪失，神經(jīng)膠質(zhì)增生，視神經(jīng)傳導(dǎo)功能喪失的一種眼部疾患，它多發(fā)生于嚴重視網(wǎng)膜和視神經(jīng)疾病患者的終末期。OA主要病變特征是視乳頭顏色為淡黃或蒼白色、境界模糊、生理凹陷消失、血管變細等退行性變， 進而出現(xiàn)視力下降甚至消失、視野缺損等視覺功能障礙，其致病病因繁多，主要包括缺血、炎癥、壓迫、外傷、退變、青光眼、中毒及遺傳性疾病等多種原因[1]。OA還具有發(fā)生率高、病程長、致殘率高、預(yù)后差等流行病特點，國內(nèi)外學(xué)者均將其視為眼科疑難疾病之一，有調(diào)查顯示，我國盲人中約7%為視神經(jīng)萎縮引起[2]。對于OA的治療，目前臨床上西醫(yī)多以擴張血管、營養(yǎng)神經(jīng)、散瞳等藥物治療，但并未取得十分滿意療效[3]，OA屬中醫(yī)學(xué)“青盲”范疇，多因肝氣郁結(jié)、肝腎氣虛、精血衰弱，導(dǎo)致氣血精華不能上榮于目。因此，該病的治療應(yīng)注重調(diào)節(jié)肝、心、脾、腎的功能。因OA病因復(fù)雜，病程纏綿，西醫(yī)單個用藥效果并不理想，故為探求一種具有療效顯著、療程短等優(yōu)點的中西醫(yī)結(jié)合治療方法，筆者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證施治配合穴位針刺治療視神經(jīng)萎縮，效果較好。

資料與方法

1 一般資料 本文選取我院眼科2016年9月至2018年3月收治的視神經(jīng)萎縮患者90例為研究對象，并隨機分為治療組、對照組，每組45例。治療組：男28例，女17例；年齡19～62歲，平均(32.4±7.1)歲；病程1～73個月，平均(12.3±0.5)個月；病因中視神經(jīng)炎26例，外傷5例，缺血性病變11例，青光眼2例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后遺癥1例。對照組：男30例，女15例；年齡20～64歲，平均(32.4±7.5)歲；病程1-71個月，平均(11.6±0.4)個月；病因中視神經(jīng)炎25例，外傷4例，缺血性病變12例，青光眼3例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后遺癥1例。符合《眼底病學(xué)》中視神經(jīng)萎縮診斷標(biāo)準[4-5]。排除有嚴重功能性疾病者，有嚴重肝、腎功能衰竭者與合并影響視功能疾病者，如高度近視、視網(wǎng)膜脫落、黃斑病性等。

2 治療方法 對照組：采用單純西醫(yī)治療，予以營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)及能量代謝等對癥支持治療：地巴唑片(國藥準字 H33021653)，20 mg/次，3次/d；維生素B12(國藥準字 H11021993)，500μg/次，1次/d；維生素B1(國藥準字 H32024387)，100 mg/次，1次/d。

治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上運用中醫(yī)辨證、穴位針刺治療。肝氣郁結(jié)證：頭眩目脹，胸脅或少腹脹悶竄痛，胸悶善太息，煩躁憂郁，情志抑郁易怒，婦女可見痛經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)，甚則閉經(jīng)，乳房作脹疼痛，舌質(zhì)暗紅，脈弦。治以疏肝理氣，通絡(luò)明目，方用柴胡疏肝散加減，陳皮(醋炒)、柴胡各15 g，川芎、當(dāng)歸、香附各10 g，枳殼(麩炒)、芍藥、夏枯草、牡丹皮各8 g，薄荷、甘草(炙)各6 g。肝腎陰虛證：雙目干澀，頭暈?zāi)垦?，耳鳴健忘，失眠多夢，腰膝酸軟，脅肋脹痛，口燥咽干，男子遺精，女子經(jīng)少，五心煩熱，顴紅盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)。治以滋陰補腎，益精明目，方選杞菊地黃湯加減，枸杞子、菊花各15 g，生地、山萸肉、山藥各10 g，茯苓、澤瀉、丹皮、梔子各8 g。氣血虧虛證：頭暈眼花，面色無華，心悸氣短，神疲，舌淡，苔薄白，脈細弱。治以補養(yǎng)氣血，方選八珍湯加減，人參15 g，黃芪20 g，當(dāng)歸、白芍、白術(shù)各10 g，熟地黃、茯苓、升麻、柴胡各8 g，炙甘草6 g。氣滯血瘀證：視物昏暗，胸脅脹悶，走竄疼痛，脅下痞塊，刺痛拒按，婦女可見月經(jīng)閉止，或痛經(jīng)，經(jīng)色紫暗有塊，舌質(zhì)紫暗或見瘀斑，脈澀。治以活血化瘀，通絡(luò)明目，方選通竅活血湯加減，赤芍、川芎各15 g，桃仁10 g，紅棗5枚，紅花8 g，老蔥3根，鮮姜3片，麝香0.1 g。中藥每日1劑，水煎200 ml，分早晚溫服。

口服中藥同時，根據(jù)患者情況予以眼部周圍及肢體穴位針刺治療，常用眼周主穴有太陽、睛明、球后、承泣、攢竹、光明、風(fēng)池、四白、阿是穴等，肢體配穴有合谷、肝俞、足三里、三陰交、腎俞、沖陽、脾俞、解溪等，根據(jù)辨證適當(dāng)配伍；肝氣郁結(jié)者，選太沖、期門穴；肝腎陰虛者，選太溪、肝俞、腎俞、三陰交穴；氣血兩虛者，選三陰交、脾俞、養(yǎng)老及足三里；氣血瘀滯者，選血海、內(nèi)關(guān)、膈俞穴。穴位針刺過程中需要注意以下幾點：使用細毫針；采用輕刺循序漸進、緩慢進針手法；在進行針刺治療的過程中，晴明、球后、風(fēng)池等主穴應(yīng)緩慢進針，僅留針，不宜行針，以患者眼球、眼底感到酸脹感、發(fā)熱感為宜，如需運針得氣，只可輕微捻轉(zhuǎn)，不可提插。肢體穴位肝氣郁結(jié)證、氣滯血瘀證患者行泄法，肝腎陰虛證、氣血兩虛證患者行補法。每次主穴2-3個，配穴3-4個，每次留針30 min，1次/d。對照組和治療組治療周期均為3周，治療期間密切觀察患者病情變化。

3 療效評價標(biāo)準 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》評定療效，對比治療前后患者視力、視野、眼底及光敏度等方面變化情況，評估疾病治療效果。顯效：患者視力提高3行及以上，視力≥0.8，視力由無光感增至0.1，或視野中心暗點明顯縮小，視野擴大≥10度，VEP檢查P波潛伏時及幅值恢復(fù)正常。有效：患者視力提高1行及以上，視力由無光感增加<0.1，或視野絕對暗點轉(zhuǎn)為相對暗點，視野擴大≥5度，VEP檢查P波幅值恢復(fù)正常。無效：治療前后患者視力、視野未有任何改善，VEP檢查P波潛伏時及幅值均無改善[2、3、6、7]。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 治療組總有效率為86.7%，顯著高于對照組的62.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療組與對照組療效對比[例(%)]

2 兩組治療前后視野缺損度、光敏度比較 治療組經(jīng)治療后視野缺損的恢復(fù)情況、光敏度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后視野缺損度、光敏度比較

討 論

西醫(yī)治療OA主要以改善微循環(huán)、擴張血管以及營養(yǎng)神經(jīng)為主。中醫(yī)將視神經(jīng)萎縮歸為“青盲”范疇，病因主要為玄府郁遏不暢所致，其病機多為虛實夾雜，虛者肝腎虧虛、氣血不足；實者肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)傳輸功能受損，氣血精華不得上傳于目，目失于臟腑精氣濡養(yǎng)故功能異常，中醫(yī)學(xué)以整體觀及辨證施治為特點，認為人體為一有機整體，眼與五臟六腑之間的關(guān)系密切，眼部功能正常有賴于經(jīng)絡(luò)的傳輸及五臟六腑之精氣濡養(yǎng)，因此，中醫(yī)針對該病的治療應(yīng)注重調(diào)節(jié)臟腑功能，疏通經(jīng)絡(luò)。錢萬全[8]自擬疏肝補腎明目湯為主治療視神經(jīng)萎縮，其組成有黃芪、赤芍、枸杞子、菟絲子、白芍、川芎、當(dāng)歸、丹皮、三七等，其組方益肝腎、補氣血、活血化瘀、明目，契合病機，標(biāo)本兼顧。苗富來[9]認為視神經(jīng)萎縮中醫(yī)常規(guī)治療多從補益肝腎、益氣養(yǎng)血、疏肝解郁、活血化瘀等方面著手，但目絡(luò)瘀阻在發(fā)病中亦占有重要地位，目絡(luò)阻滯，氣血及臟腑精華不能 “上養(yǎng)于目”，單純補法作用有限，故治療同時亦以活血化瘀、通絡(luò)開竅為主。楊光等[10]亦根據(jù)“久病入絡(luò)致瘀”、“氣脫者目不明”、“五臟六腑皆上注于目”理論，運用“先通(血府逐瘀湯加減)后補(自擬益明湯：生地、熟地、牡丹皮、山茱萸、桑寄生、杜仲、枸杞子等)法”治療視神經(jīng)萎縮。故本次研究中，根據(jù)患者體征、癥狀及病史進行中醫(yī)辨證，治療組予以辨證分為肝氣郁結(jié)證、肝腎虧虛證、氣血不足證、氣滯血瘀證，治療原則分別以疏肝理氣，通絡(luò)明目、滋陰補腎，益精明目、補養(yǎng)氣血、活血化瘀為主：肝氣郁結(jié)證以疏肝理氣、通絡(luò)明目為法治療，方選柴胡疏肝散加減。柴胡功善疏肝解郁，用以為君；香附、川芎、陳皮、枳殼、芍藥、甘草理氣疏肝、養(yǎng)血活血，共湊疏肝通絡(luò)明目功效。肝腎陰虛證以滋陰補腎、益精明目為法治療，方選杞菊地黃湯加減，枸杞子補腎益精、養(yǎng)肝明目，菊花善清利頭目、平肝明目，生地、丹皮共用可滋陰清熱，山藥補脾固腎，全方補瀉開合有度，同奏滋補肝腎、開竅明目之功。氣血兩虛型以養(yǎng)氣補血為治療原則，選用八珍湯加減，方中含人參、黃芪、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、熟地黃、茯苓、炙甘草、升麻、柴胡等中藥材，全方具有益氣健脾養(yǎng)血之功，可疏肝氣、解肝郁。氣滯血瘀證以行氣通絡(luò)、活血化瘀為法，方選通竅活血湯加減，方中赤芍、川芎行血活血，桃仁、紅花活血通絡(luò)，蔥、姜通陽，麝香開竅，與姜、蔥、黃酒配伍更能通絡(luò)開竅，通利經(jīng)絡(luò)，從而使赤芍、川芎、桃仁、紅花更能發(fā)揮其活血通絡(luò)的作用，大棗緩和芳香辛竄藥物之性，全方具有活血化瘀，通竅活絡(luò)的功效。而且據(jù)臨床觀察總結(jié)，肝氣郁結(jié)型大多屬青光眼后期患者，肝腎陰虛型多見于各種原因?qū)е碌娜站靡暽窠?jīng)萎縮，氣血虧虛型多見于外傷性視神經(jīng)萎縮，氣滯血瘀型多見于缺血性視盤病變后期或眼外傷后[11]。針刺作為中醫(yī)治療中重要組成部分之一，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、調(diào)和氣血的作用，其應(yīng)用時間久遠，經(jīng)濟、實用性強。有研究證明針刺眼周穴位可有效地促進其眼周的血液循環(huán)，能幫助恢復(fù)因視盤缺血等微循環(huán)障礙引起的視功能損害，加快其局部組織的新陳代謝[12]，加速受損的視網(wǎng)膜修復(fù)，恢復(fù)視神經(jīng)的興奮性，保護視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞，從而改善視野，提高視力[13]。針刺治療所選用的穴位一般為眼部經(jīng)穴、肢體經(jīng)穴和阿是穴，其中眼部經(jīng)穴作為主穴，部分頭部穴位，如風(fēng)池穴、風(fēng)府穴、百會穴，也是常用穴位，另外，還可根據(jù)中醫(yī)辨證配穴治療視神經(jīng)萎縮，例如本研究中肝氣郁結(jié)者選太沖、期門穴，肝腎陰虛者選太溪、肝俞、腎俞等。筆者閱讀相關(guān)文獻，對90例視神經(jīng)萎縮患者進行分組研究，對照組為西醫(yī)治療，觀察組為中西醫(yī)結(jié)合療法(西醫(yī)+中醫(yī)辨證+針刺穴位)，結(jié)果示治療組優(yōu)于對照組，說明中西醫(yī)結(jié)合治療方法療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療，能顯著改善患者光敏度、視野缺損情況。