魏 鋼，楊曉飛

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院急診科(西安710021)，2.陜西省第二人民醫(yī)院(西安 710005)

主題詞 心力衰竭/中西醫(yī)結合療法 生脈散 丹參飲

慢性心力衰竭是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和(或)射血功能減退，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。大多數(shù)人以射血分數(shù)減退為主。我國2003年的抽樣調(diào)查，成人心衰患病率為0.9%，隨著年齡的增長，患病率迅速上升，70歲以上人群患病率上升至10%以上。心力衰竭患者4年病死率達50%，嚴重心衰患者1年死亡率可達50%。心力衰竭在祖國醫(yī)學認為屬于“飲證”“喘證”“水腫”，心衰主要是氣陰兩虛，瘀血阻滯，本虛為氣虛、陰虛，標實為瘀血、痰飲。中醫(yī)治療慢性心力衰竭具有悠久的歷史，可改善患者的臨床癥狀及生活質量?，F(xiàn)在中醫(yī)治療心力衰竭以利水活血為主，本文在常規(guī)西醫(yī)治療上加用生脈散合丹參飲治療慢性心力衰竭，觀察其對心力衰竭臨床癥狀、左室射血分數(shù)(LVEF)、血漿腦利鈉肽(BNP)、內(nèi)皮素-1(ET-1)和6 min步行試驗步行距離(6MWT)的改變情況。

資料與方法

1 一般資料 收集慢性心力衰竭患者60例，按照不同治療方法分為治療組和對照組，各30例。病例均按照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[1]和紐約標準選擇。治療組：男18例，女12例；年齡在62～82歲之間；病程2～20年；原發(fā)病因中冠心病16例，高血壓性心臟病11例，擴心病3例；按照美國紐約心臟病協(xié)會分級標準對心功能分級，其中心功能Ⅱ級11例，心功能Ⅲ級19例。對照組：男19例，女11例,年齡63～81歲；病程2～21年；原發(fā)病因中冠心病15例，高血壓性心臟病11例，擴心病4例；按照美國紐約心臟病協(xié)會分級標準對心功能分級，其中心功能Ⅱ級12例，心功能Ⅲ級18例。兩組一般資料比較均無統(tǒng)計學差異(P<0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)西醫(yī)治療：限制體力活動、限鹽、控制體重；利尿劑呋塞米 20 mg 1次/d；血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑 雷米普利 2.5 mg 1次/d；β受體阻滯劑倍他樂克 12.5 mg 2次/d；洋地黃制劑地高辛 0.125 mg 1次/d；醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯 20 mg 1次/d。治療組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上加用生脈散合丹參飲以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，具體方藥組成：人參、麥冬、丹參各20 g，五味子、檀香、砂仁各5 g。水煎服，400 ml，早晚分服，1日1劑。療程2周。

3 療效評價標準 觀察治療組和對照組治療前后臨床癥狀、LVEF、BNP、ET-1、6MWT的變化。依據(jù)NYHA心功能分級標準評價。顯效：達到完全緩解標準或心功能改善2級以上者；有效：達到部分緩解標準，心功能改善1級，癥狀及體征減輕，但仍有心力衰竭癥狀；無效：心功能改善不到1級或癥狀體征無改善，甚至加重。

結 果

1 療效比較 結果顯示兩組治療前后均有改善，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

2 左室射血分數(shù)、血漿腦利鈉肽、內(nèi)皮素-1比較 結果顯示兩組治療前后均有改善，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

3 6分鐘步行實驗步行距離比較 結果是顯示兩組治療前后均有改善，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組左室射血分數(shù)、血漿腦利鈉肽、內(nèi)皮素-1比較

表3 兩組治療前后6分鐘步行實驗步行距離比較(m)

討 論

心力衰竭是心血管疾病最主要的死因，嚴重影響患者的生存質量。心力衰竭的機制尚未完全明確，不同原因所致的心力衰竭以及心力衰竭發(fā)展的不同階段的機制都有所不同。其中神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)失衡是關鍵途徑，心室重構是其分子基礎，神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制激活是心功能減退時調(diào)節(jié)心內(nèi)代償與心外代償?shù)幕緳C制。長期慢性激活會促進心室重構、加重心肌損傷并使心功能惡化，后者又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)而形成惡性循環(huán)。心功能障礙時，心輸出量減少可激活交感-腎上腺髓質系統(tǒng)，血漿兒茶酚胺濃度顯著升高。交感神經(jīng)興奮刺激β受體，通過興奮性G蛋白，激活腺苷酸環(huán)化酶使cAMP增多，后續(xù)激活蛋白激酶A，使心肌細胞膜鈣通道磷酸化，鈣內(nèi)流增加，從而心肌收縮性增強、心率增快及心輸出量增加；另外，通過刺激α受體引起外周血管選擇性收縮，血流重分配以保障心腦等重要臟器的灌流。但交感-腎上腺髓質系統(tǒng)過度激活，導致舒張期縮短，冠狀動脈灌流量減少；過量兒茶酚胺使心肌細胞膜例子轉運異常，易誘發(fā)心律失常；同時外周血管阻力持續(xù)增加會加重后負荷；內(nèi)臟器官長期缺血會引起其代謝、功能和結構改變，此時交感神經(jīng)激活的負面影響將成為心力衰竭惡化的重要因素。心力衰竭時心輸出量減少可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(Renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)。RAAS可促進心交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，在提高心肌舒縮功能的同時增大心肌耗氧量；引起冠狀動脈收縮，促進血管壁增生及纖維化，促進心肌細胞肥大、心肌間質纖維化，激活心肌重構，最終導致心肌舒縮功能障礙。心肌收縮能力降低是造成心臟泵血功能減退的主要原因，其主要由于心肌收縮成分減少、心肌能量代謝障礙、心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙三方面造成。因心肌細胞變性、壞死、凋亡可使有效收縮的心肌細胞數(shù)量減少，從而造成心肌收縮功能降低，在細胞水平，肥大心肌的肌絲與線粒體不成比例增加，細胞核顯著增大，肌原纖維排列紊亂；在組織水平，不同部位的心肌肥大、凋亡和壞死共存，心肌細胞和非心肌細胞的肥大與萎縮、增殖與死亡共存。這種不均一性改變是構成心臟收縮能力降低及心律失常的結構基礎。心肌缺血、休克和嚴重貧血是心肌能量生成障礙的常見原因。心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙主要由于胞外Ca2+內(nèi)流脹礙、肌漿網(wǎng)Ca2+轉運障礙、肌鈣蛋白與Ca2+結合障礙造成。此外大面積嚴重心室肌病變和心律失常導致的心臟各部分舒縮活動不協(xié)調(diào)也可引起心力衰竭。近年來BNP、ET-1在心力衰竭的研究中越來越受重視。BNP主要由心室肌細胞分泌，生理作用為擴張血管和利尿排鈉，抑制腎的近球細胞釋放腎素，抑制腎上腺球狀帶細胞釋放醛固酮，抑制血管升壓素的釋放。心力衰竭時，心室壁張力增加，BNP分泌增加，其增高程度與心衰嚴重程度呈正相關。ET-1是內(nèi)皮細胞合成和釋放的由21個氨基酸殘基構成的多肽，是已知的最強的縮血管物質之一。心力衰竭時，血管活性物質及細胞因子促進ET-1分泌，同時肺循環(huán)淤血和腎灌注能力下降亦使ET的清除下降，ET-1水平與心衰嚴重程度正相關[2-3]。

心力衰竭在祖國醫(yī)學認為屬于“飲證”“喘證”“水腫”。綜合其臨床癥狀及病機，心衰主要是氣陰兩虛，瘀血阻滯，病位在心，涉及肺、脾、腎、肝等臟腑，證屬本虛標實，本虛為氣虛、陰虛，標實為瘀血、痰飲。

生脈散合丹參飲具有益氣養(yǎng)陰、行氣活血的功效。生脈散源自，丹參飲源自《時方歌括》。方中人參大補元氣、補脾益肺、生津止渴；麥冬養(yǎng)陰生津；五味子斂肺生津、寧心安神；丹參活血化瘀；檀香理氣止痛；砂仁化濕行氣。人參載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，謂“主補五臟，安精神，安魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心，益智，久服輕身延年”，《本草綱目》言其“治男婦一切虛證”?，F(xiàn)代中藥認為人參性能甘、微苦、微溫，歸脾、肺、心、腎經(jīng)?？纱笱a元氣，補脾益肺，安神益智，生津止渴，益氣生血，益腎助陽，強身延年，扶正祛邪。人參的化學成分主要含三萜類、糖類、氨基酸類和肽類、維生素類、揮發(fā)油等。人參具有保護心功能、抗休克、抗腦缺血、抗衰老、抗疲勞、抗應激、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等作用。其中人參對心臟功能的影響主要是增加心肌收縮力，減慢心率，人參增加心排血量和冠狀動脈血流量，抗心肌缺血、缺氧，從而具有強心抗休克作用；并具有抑制血小板聚集、降血脂、抗動脈粥樣硬化作用，可以緩解心肌缺血再灌注時的心肌損傷、減少心肌耗氧量[4-5]。麥冬載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，謂“主心腹結氣，傷中傷飽，胃絡脈絕，羸瘦短氣”，現(xiàn)代中藥認為麥冬性能甘、微苦、微寒，歸肺、胃、心經(jīng)，可養(yǎng)陰潤肺、益胃生津、清心除煩，其化學成分主要含皂甙類、高異類、黃酮類等，麥冬水煎劑能提高實驗動物的耐缺氧能力，增加冠狀動脈流量，抗心肌缺血和抗心律失常及改善心肌收縮力，能降低機體自由基反應而發(fā)揮抗衰老作用[6-7]；五味子首載于《爾雅》，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂五味子“主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補不足，強陰，益男子精”，現(xiàn)代中藥認為五味子性能酸，溫；歸肺、腎、心經(jīng)?？梢鏆馍?、補腎養(yǎng)心、收斂固澀。五味子的化學成分主要含有木脂素、三萜、倍半萜、有機酸、揮發(fā)油等。五味子具有抗衰老、抗氧化、抗缺氧、耐疲勞、保護心肌、抗心肌細胞缺血的再灌注損傷[8-9]；丹參首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，謂其“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿，益氣”，《本草綱目》謂其能“活血，通心包絡”?，F(xiàn)代中藥認為丹參性能苦、微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，可活血化瘀、涼血消癰、除煩安神。丹參的化學成分主要含丹參酮Ⅰ，丹參酮ⅡA，丹參酮ⅡB，丹參酮Ⅲ，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)丹參具有減輕心肌再灌注損傷，增強心肌收縮力，擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，縮小心肌梗塞范圍，丹參能抗動脈粥樣硬化，改善血液流變性，降低血流粘稠度，抑制凝血，激活纖溶，抑制血小板聚集及粘附性，提高血小板內(nèi)cAMP含量，抗血栓形成等作用[10-11]；檀香現(xiàn)代中藥認為檀香性能辛、溫，歸心、脾、胃、肺經(jīng)，可行氣調(diào)中、散寒止痛。檀香的化學成分主要含白檀油，油含α-檀香萜醇和β-檀香萜醇。現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)白檀油有微弱的抗菌及利尿作用，檀香可增加丹參在血液中的濃度[12]；現(xiàn)代中藥認為砂仁可抑制血小板聚集、鎮(zhèn)痛[13]；檀香、砂仁行氣止痛，具有行氣不傷陰的特點[14]。

本研究在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上加用生脈散合丹參飲治療，可明顯改善心力衰竭的臨床癥狀、提高射血分數(shù)，起到了良好的治療作用。