魏 鋼，楊曉飛

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院急診科(西安710021)，2.陜西省第二人民醫(yī)院(西安 710005)

主題詞 心力衰竭/中西醫(yī)結(jié)合療法 生脈散 丹參飲

慢性心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血功能減退，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。大多數(shù)人以射血分數(shù)減退為主。我國2003年的抽樣調(diào)查，成人心衰患病率為0.9%，隨著年齡的增長，患病率迅速上升，70歲以上人群患病率上升至10%以上。心力衰竭患者4年病死率達50%，嚴重心衰患者1年死亡率可達50%。心力衰竭在祖國醫(yī)學(xué)認為屬于“飲證”“喘證”“水腫”，心衰主要是氣陰兩虛，瘀血阻滯，本虛為氣虛、陰虛，標(biāo)實為瘀血、痰飲。中醫(yī)治療慢性心力衰竭具有悠久的歷史，可改善患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量?，F(xiàn)在中醫(yī)治療心力衰竭以利水活血為主，本文在常規(guī)西醫(yī)治療上加用生脈散合丹參飲治療慢性心力衰竭，觀察其對心力衰竭臨床癥狀、左室射血分數(shù)(LVEF)、血漿腦利鈉肽(BNP)、內(nèi)皮素-1(ET-1)和6 min步行試驗步行距離(6MWT)的改變情況。

資料與方法

1 一般資料 收集慢性心力衰竭患者60例，按照不同治療方法分為治療組和對照組，各30例。病例均按照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[1]和紐約標(biāo)準(zhǔn)選擇。治療組：男18例，女12例；年齡在62～82歲之間；病程2～20年；原發(fā)病因中冠心病16例，高血壓性心臟病11例，擴心病3例；按照美國紐約心臟病協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)對心功能分級，其中心功能Ⅱ級11例，心功能Ⅲ級19例。對照組：男19例，女11例,年齡63～81歲；病程2～21年；原發(fā)病因中冠心病15例，高血壓性心臟病11例，擴心病4例；按照美國紐約心臟病協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)對心功能分級，其中心功能Ⅱ級12例，心功能Ⅲ級18例。兩組一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)西醫(yī)治療：限制體力活動、限鹽、控制體重；利尿劑呋塞米 20 mg 1次/d；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑 雷米普利 2.5 mg 1次/d；β受體阻滯劑倍他樂克 12.5 mg 2次/d；洋地黃制劑地高辛 0.125 mg 1次/d；醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯 20 mg 1次/d。治療組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用生脈散合丹參飲以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，具體方藥組成：人參、麥冬、丹參各20 g，五味子、檀香、砂仁各5 g。水煎服，400 ml，早晚分服，1日1劑。療程2周。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療組和對照組治療前后臨床癥狀、LVEF、BNP、ET-1、6MWT的變化。依據(jù)NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)評價。顯效：達到完全緩解標(biāo)準(zhǔn)或心功能改善2級以上者；有效：達到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)，心功能改善1級，癥狀及體征減輕，但仍有心力衰竭癥狀；無效：心功能改善不到1級或癥狀體征無改善，甚至加重。

結(jié) 果

1 療效比較 結(jié)果顯示兩組治療前后均有改善，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較[例(%)]

2 左室射血分數(shù)、血漿腦利鈉肽、內(nèi)皮素-1比較 結(jié)果顯示兩組治療前后均有改善，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

3 6分鐘步行實驗步行距離比較 結(jié)果是顯示兩組治療前后均有改善，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組左室射血分數(shù)、血漿腦利鈉肽、內(nèi)皮素-1比較

表3 兩組治療前后6分鐘步行實驗步行距離比較(m)

討 論

心力衰竭是心血管疾病最主要的死因，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。心力衰竭的機制尚未完全明確，不同原因所致的心力衰竭以及心力衰竭發(fā)展的不同階段的機制都有所不同。其中神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)失衡是關(guān)鍵途徑，心室重構(gòu)是其分子基礎(chǔ)，神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機制激活是心功能減退時調(diào)節(jié)心內(nèi)代償與心外代償?shù)幕緳C制。長期慢性激活會促進心室重構(gòu)、加重心肌損傷并使心功能惡化，后者又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)而形成惡性循環(huán)。心功能障礙時，心輸出量減少可激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，血漿兒茶酚胺濃度顯著升高。交感神經(jīng)興奮刺激β受體，通過興奮性G蛋白，激活腺苷酸環(huán)化酶使cAMP增多，后續(xù)激活蛋白激酶A，使心肌細胞膜鈣通道磷酸化，鈣內(nèi)流增加，從而心肌收縮性增強、心率增快及心輸出量增加；另外，通過刺激α受體引起外周血管選擇性收縮，血流重分配以保障心腦等重要臟器的灌流。但交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度激活，導(dǎo)致舒張期縮短，冠狀動脈灌流量減少；過量兒茶酚胺使心肌細胞膜例子轉(zhuǎn)運異常，易誘發(fā)心律失常；同時外周血管阻力持續(xù)增加會加重后負荷；內(nèi)臟器官長期缺血會引起其代謝、功能和結(jié)構(gòu)改變，此時交感神經(jīng)激活的負面影響將成為心力衰竭惡化的重要因素。心力衰竭時心輸出量減少可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(Renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)。RAAS可促進心交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，在提高心肌舒縮功能的同時增大心肌耗氧量；引起冠狀動脈收縮，促進血管壁增生及纖維化，促進心肌細胞肥大、心肌間質(zhì)纖維化，激活心肌重構(gòu)，最終導(dǎo)致心肌舒縮功能障礙。心肌收縮能力降低是造成心臟泵血功能減退的主要原因，其主要由于心肌收縮成分減少、心肌能量代謝障礙、心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙三方面造成。因心肌細胞變性、壞死、凋亡可使有效收縮的心肌細胞數(shù)量減少，從而造成心肌收縮功能降低，在細胞水平，肥大心肌的肌絲與線粒體不成比例增加，細胞核顯著增大，肌原纖維排列紊亂；在組織水平，不同部位的心肌肥大、凋亡和壞死共存，心肌細胞和非心肌細胞的肥大與萎縮、增殖與死亡共存。這種不均一性改變是構(gòu)成心臟收縮能力降低及心律失常的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。心肌缺血、休克和嚴重貧血是心肌能量生成障礙的常見原因。心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙主要由于胞外Ca2+內(nèi)流脹礙、肌漿網(wǎng)Ca2+轉(zhuǎn)運障礙、肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙造成。此外大面積嚴重心室肌病變和心律失常導(dǎo)致的心臟各部分舒縮活動不協(xié)調(diào)也可引起心力衰竭。近年來BNP、ET-1在心力衰竭的研究中越來越受重視。BNP主要由心室肌細胞分泌，生理作用為擴張血管和利尿排鈉，抑制腎的近球細胞釋放腎素，抑制腎上腺球狀帶細胞釋放醛固酮，抑制血管升壓素的釋放。心力衰竭時，心室壁張力增加，BNP分泌增加，其增高程度與心衰嚴重程度呈正相關(guān)。ET-1是內(nèi)皮細胞合成和釋放的由21個氨基酸殘基構(gòu)成的多肽，是已知的最強的縮血管物質(zhì)之一。心力衰竭時，血管活性物質(zhì)及細胞因子促進ET-1分泌，同時肺循環(huán)淤血和腎灌注能力下降亦使ET的清除下降，ET-1水平與心衰嚴重程度正相關(guān)[2-3]。

心力衰竭在祖國醫(yī)學(xué)認為屬于“飲證”“喘證”“水腫”。綜合其臨床癥狀及病機，心衰主要是氣陰兩虛，瘀血阻滯，病位在心，涉及肺、脾、腎、肝等臟腑，證屬本虛標(biāo)實，本虛為氣虛、陰虛，標(biāo)實為瘀血、痰飲。

生脈散合丹參飲具有益氣養(yǎng)陰、行氣活血的功效。生脈散源自，丹參飲源自《時方歌括》。方中人參大補元氣、補脾益肺、生津止渴；麥冬養(yǎng)陰生津；五味子斂肺生津、寧心安神；丹參活血化瘀；檀香理氣止痛；砂仁化濕行氣。人參載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，謂“主補五臟，安精神，安魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心，益智，久服輕身延年”，《本草綱目》言其“治男婦一切虛證”。現(xiàn)代中藥認為人參性能甘、微苦、微溫，歸脾、肺、心、腎經(jīng)?？纱笱a元氣，補脾益肺，安神益智，生津止渴，益氣生血，益腎助陽，強身延年，扶正祛邪。人參的化學(xué)成分主要含三萜類、糖類、氨基酸類和肽類、維生素類、揮發(fā)油等。人參具有保護心功能、抗休克、抗腦缺血、抗衰老、抗疲勞、抗應(yīng)激、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等作用。其中人參對心臟功能的影響主要是增加心肌收縮力，減慢心率，人參增加心排血量和冠狀動脈血流量，抗心肌缺血、缺氧，從而具有強心抗休克作用；并具有抑制血小板聚集、降血脂、抗動脈粥樣硬化作用，可以緩解心肌缺血再灌注時的心肌損傷、減少心肌耗氧量[4-5]。麥冬載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，謂“主心腹結(jié)氣，傷中傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣”，現(xiàn)代中藥認為麥冬性能甘、微苦、微寒，歸肺、胃、心經(jīng)，可養(yǎng)陰潤肺、益胃生津、清心除煩，其化學(xué)成分主要含皂甙類、高異類、黃酮類等，麥冬水煎劑能提高實驗動物的耐缺氧能力，增加冠狀動脈流量，抗心肌缺血和抗心律失常及改善心肌收縮力，能降低機體自由基反應(yīng)而發(fā)揮抗衰老作用[6-7]；五味子首載于《爾雅》，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂五味子“主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補不足，強陰，益男子精”，現(xiàn)代中藥認為五味子性能酸，溫；歸肺、腎、心經(jīng)?？梢鏆馍?、補腎養(yǎng)心、收斂固澀。五味子的化學(xué)成分主要含有木脂素、三萜、倍半萜、有機酸、揮發(fā)油等。五味子具有抗衰老、抗氧化、抗缺氧、耐疲勞、保護心肌、抗心肌細胞缺血的再灌注損傷[8-9]；丹參首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，謂其“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿，益氣”，《本草綱目》謂其能“活血，通心包絡(luò)”?，F(xiàn)代中藥認為丹參性能苦、微寒，歸心、心包、肝經(jīng)，可活血化瘀、涼血消癰、除煩安神。丹參的化學(xué)成分主要含丹參酮Ⅰ，丹參酮ⅡA，丹參酮ⅡB，丹參酮Ⅲ，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)丹參具有減輕心肌再灌注損傷，增強心肌收縮力，擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，縮小心肌梗塞范圍，丹參能抗動脈粥樣硬化，改善血液流變性，降低血流粘稠度，抑制凝血，激活纖溶，抑制血小板聚集及粘附性，提高血小板內(nèi)cAMP含量，抗血栓形成等作用[10-11]；檀香現(xiàn)代中藥認為檀香性能辛、溫，歸心、脾、胃、肺經(jīng)，可行氣調(diào)中、散寒止痛。檀香的化學(xué)成分主要含白檀油，油含α-檀香萜醇和β-檀香萜醇?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)白檀油有微弱的抗菌及利尿作用，檀香可增加丹參在血液中的濃度[12]；現(xiàn)代中藥認為砂仁可抑制血小板聚集、鎮(zhèn)痛[13]；檀香、砂仁行氣止痛，具有行氣不傷陰的特點[14]。

本研究在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用生脈散合丹參飲治療，可明顯改善心力衰竭的臨床癥狀、提高射血分數(shù)，起到了良好的治療作用。