林 峰 陳丹雅 史潮紅

（浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500）

急性腦梗死（ACI）作為臨床上神經(jīng)內(nèi)科危急重癥之一，多是由于血栓與異常物質(zhì)所致顱腦內(nèi)局部位置的血液循環(huán)出現(xiàn)中斷或驟減，使局部腦組織發(fā)生急性供血不足，進而出現(xiàn)局部腦組織壞死及神經(jīng)功能缺失［1］。而吞咽功能障礙（SFD）作為臨床上ACI后最為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達20%～65%，雖然多數(shù)SFD患者的癥狀會隨著腦梗死病情的緩解而恢復(fù)，但在其恢復(fù)期間仍會繼發(fā)營養(yǎng)不良、代謝紊亂、肺部感染等并發(fā)癥，會對ACI患者的死亡率有不同程度的影響［2］。而目前臨床上對于ACI后并發(fā)SFD的患者來說，早期的康復(fù)功能訓(xùn)練是一種得到國內(nèi)外學(xué)者廣泛肯定的治療方式。本療法雖然有一定的療效，但由于恢復(fù)周期過長和治療方式過于局限等問題，使其恢復(fù)效果差強人意［3］。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ACI后并發(fā)SFD的患者可歸類于 “中風(fēng)病恢復(fù)期”的范圍，可因具體致病因素的不同而分成多種證型，其中尤以氣虛絡(luò)瘀型較為普遍，而其病理性質(zhì)多表現(xiàn)為虛實兼夾之證［4］。本研究依據(jù)SFD產(chǎn)生的機理并結(jié)合中醫(yī)學(xué)，進一步探究溫針灸療法聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法治療ACI后并發(fā)SFD患者的可行性及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014版）》中ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并符合《中國腦卒中康復(fù)治療指南》對于SFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（第10版）》對于氣虛絡(luò)瘀型中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。辨證標(biāo)準(zhǔn)的主癥：舌強語謇或失語，半身不遂，肢體偏枯，輾轉(zhuǎn)不利。次癥：面色萎黃，舌質(zhì)淡紫有瘀斑或瘀點，舌苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）兩組病例均切合于相應(yīng)的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；2）在入院時通過腦CT或MRI等檢查，得到確診為新發(fā)梗死灶的患者；3）神經(jīng)功能缺損情況（NIHSS）評分在 4～20分之間；4）病程在 7 d以內(nèi)的患者；5）患者年齡在18周歲以上，且生命體征穩(wěn)定；6）近1周內(nèi)未服用可影響實驗結(jié)果藥物的患者；7）患者及家屬均自愿加入本項臨床試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）未有明確診斷的患者；2）雖診斷為ACI，但由于腦腫瘤、腦外傷、心源性疾病而呈繼發(fā)性發(fā)作的患者；3）妊娠或哺乳期的患者；4）合并有明顯的抑郁癥或嚴(yán)重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常的患者；5）合并有嚴(yán)重臟器功能衰竭的患者；6）過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏的患者；7）治療期間出現(xiàn)手術(shù)指征或未按規(guī)定進行治療的患者。

1.2 臨床資料 選取2015年4月至2017年8月就診于本院康復(fù)科的ACI后SFD的住院患者94例，按就診順序隨機分入聯(lián)合組與基礎(chǔ)組各47例，兩組患者性別、年齡、病程、梗死部位、危險因素等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組一般情況比較

1.3 治療方法 參照《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014 版）》［5］給予兩組患者相應(yīng)的 ACI常規(guī)治療。其中包括：抗血小板凝聚、抗感染、調(diào)控血壓、抗腦水腫等藥物治療?；A(chǔ)組：除常規(guī)治療外，根據(jù)《中國腦卒中康復(fù)治療指南》［6］給予吞咽功能綜合性訓(xùn)練。其中包括：頸部活動度、口唇閉合、舌肌運動、咽部刺激、空吞咽、屏氣、發(fā)聲、呼吸、咳嗽、進食等訓(xùn)練，根據(jù)患者各自所處的時期，選擇適合的訓(xùn)練項目，由易到難逐漸增加訓(xùn)練的強度與深度。聯(lián)合組：在除基礎(chǔ)組的治療外，給予患者增加溫針灸療法聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法（NMES）進行治療。其中溫針灸療法的穴位選擇上包括：百匯、風(fēng)池、廉泉、啞門、金津、玉液、豐隆、天突、氣海、血海，且將艾柱置于廉泉、氣海、血海、天突4穴，以所處區(qū)域的皮膚感受到溫?zé)岣袨橐耍?0 min/次，每日1次；而NMES治療所采用的治療儀是由美國生產(chǎn)的Vitalstim型電刺激儀，治療波形為雙方向波，寬度為700 ms，頻率為 80 Hz，強度最大為 25 mA，以患者的耐受度與肌肉收縮為度，且將兩組極板分別置于兩側(cè)頦舌骨肌與下頜舌骨肌的運動點，在刺激的同時練習(xí)吞咽動作，25 min/次，每日1次。兩組患者均以7 d為1個療程，共3個療程，在治療前及完成每個療程治療后分別設(shè)立1次隨訪，共4次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄和分析治療前與每個療程的臨床癥狀及體征變化；用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表（SSA）來評價 SFD 患者的吞咽功能［7］；用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）來評價SFD對生活質(zhì)量的影響［8］；舌骨喉復(fù)合體動度檢查（在患者吞咽半流食時，使患者處于直立位，并直視正前方，通過X線透視檢查，分別測量舌骨與甲狀軟骨的上移與前移的距離）［9］。

1.5 療效評定 顯效：癥狀與體征積分減少≥70%。有效：癥狀與體征積分減少≥30%，＜70%。無效：癥狀與體征積分減少不足30%。血、尿、便常規(guī)檢查等安全性指標(biāo)的變化，對于ACI后并發(fā)SFD的患者經(jīng)治療后恢復(fù)情況的影響［10］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時間段吞咽功能及生活質(zhì)量評分的比較見表2。兩組患者在經(jīng)過全部療程的治療后，在標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能（SSA評分）與吞咽障礙特異性生活質(zhì)量（SWAL-QOL評分）方面，與治療前相比，聯(lián)合組患者均有顯著地改善（P＜0.01），而基礎(chǔ)組患者均只有一定程度地改善（P＜0.05）；同時兩組患者分別完成第2療程與第3療程的治療時，聯(lián)合組的改善程度均要優(yōu)于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。

表2 兩組各時間段SSA及SWAL-QOL評分比較（分，±s）

表2 兩組各時間段SSA及SWAL-QOL評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與基礎(chǔ)組同時間比較，△P＜0.05。下同

組別 時間 S S A S W A L-Q O L聯(lián)合組 治療前 3 4.4 2±4.2 3 9 4.3 7±1 7.2 2（n＝4 7） 第 1 療程 2 9.5 3±4.0 3 1 1 4.7 2±1 6.3 1第 2療程 2 1.3 9±3.0 8△ 1 4 9.4 3±1 5.2 8△第 3療程 1 4.7 2±2.5 4**△ 1 8 0.6 9±1 8.1 8**△基礎(chǔ)組 治療前 3 3.6 8±4.5 8 9 5.5 2±1 7.5 3（n＝4 7） 第 1 療程 3 0.6 1±4.1 4 1 0 7.3 3±1 7.5 4第 2 療程 2 5.5 5±3.5 6 1 2 4.7 4±1 9.6 3第 3 療程 2 0.6 8±3.2 2* 1 4 3.9 1±1 8.4 2*

2.2 兩組治療前后舌骨喉復(fù)合體動度比較 見表3。經(jīng)過全部療程的治療后，在舌骨上移方面，聯(lián)合組與治療前相比，有一定的提升（P＜0.05），而基礎(chǔ)組患者未見明顯變化（P＞0.05），同時兩組相比，聯(lián)合組亦要優(yōu)于基礎(chǔ)組（P＜0.05）；在舌骨前移方面，聯(lián)合組與治療前相比，有顯著的提升（P＜0.01），而基礎(chǔ)組患者只有一定的提升（P＜0.05），同時兩組患者相比，聯(lián)合組亦要優(yōu)于基礎(chǔ)組 （P＜0.01）；在甲狀軟骨上移和前移方面，不管是組間比較，還是與治療前相比，兩組患者均未見明顯變化（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后舌骨喉復(fù)合體動度比較（mm，±s）

表3 兩組治療前后舌骨喉復(fù)合體動度比較（mm，±s）

組別 時間舌骨上移 舌骨前移 甲狀軟骨上移 甲狀軟骨前移聯(lián)合組 治療前（n＝4 1） 治療后基礎(chǔ)組 治療前1 1.7 4±3.4 1 2.9 1±1.5 5 1 9.8 1±6.9 3 4.2 6±1.4 3 1 7.0 4±3.7 8*△ 7.3 9±3.1 4**△ 2 2.1 8±7.8 6 4.9 4±1.5 8 1 2.1 9±3.6 2 2.7 2±1.6 3 1 9.5 4±7.0 3 4.1 8±1.3 9（n＝4 1） 治療后1 4.2 3±3.5 1 3.7 4±2.4 1* 2 0.8 3±7.4 5 4.5 9±1.4 9

2.3 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較 見表4。在總有效率方面，聯(lián)合組較基礎(chǔ)組有一定的提高（P＜0.05），但是在顯效例數(shù)方面，聯(lián)合組的患者要比基礎(chǔ)組患者有較大幅度的提升（P＜0.01）。

表4 兩組治療后中醫(yī)證候療效比較（n）

3 討 論

SFD作為臨床上ACI常見的嚴(yán)重后遺癥，主要分為假性延髓性麻痹 （由于顱腦內(nèi)局部組織發(fā)生缺血性病變后，單側(cè)或雙側(cè)皮質(zhì)核束遭到損傷而引發(fā)）和真性延髓性麻痹（由于舌咽、舌下、迷走等神經(jīng)叢遭受核性損傷而引發(fā)）［11］。其中多數(shù)ACI后并發(fā)SFD的患者屬于假性延髓性麻痹，是一種可逆性過程，均會隨著腦梗死后血栓堵塞程度的減輕而緩解，但在這一過程的持續(xù)時間內(nèi)，會由于大腦的神經(jīng)傳導(dǎo)束功能障礙，導(dǎo)致支配咽、喉、舌肌的運動功能障礙，使攝入的飲食與飲水不能經(jīng)由口腔而準(zhǔn)確地進入胃內(nèi)，從而會引發(fā)營養(yǎng)不良、肺內(nèi)感染、窒息等并發(fā)癥，進一步加重ACI患者的嚴(yán)重程度［12］。而經(jīng)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，NMES能夠產(chǎn)生特殊的低頻脈沖電，其電刺激作用可以直接應(yīng)用于局部特定的肌肉組織 （受到完整外周神經(jīng)支配），使神經(jīng)肌肉接頭處的軸突細(xì)胞發(fā)生去極化，從而發(fā)生動作電位，導(dǎo)致已經(jīng)處于癱瘓的肌肉被誘發(fā)而重新收縮，可以模擬肌肉組織產(chǎn)生的自主性運動，以促進ACI后合并SFD的患者產(chǎn)生自主吞咽功能［13］。同時有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)擁有重組能力和可塑性，在適當(dāng)?shù)拇碳は?，只要局部損傷部位的神經(jīng)細(xì)胞尚未完全受損，其軸突、樹突、突觸均可發(fā)芽并再生，其損傷殘留部分可以通過功能重組來起到代償作用［14］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，ACI后并發(fā)SFD的患者可歸結(jié)于“中風(fēng)病恢復(fù)期”的范疇，而其中又以氣虛絡(luò)瘀型最為常見，是典型的虛實兼夾之證，其病因主要是由于患者雖經(jīng)過積極治療病邪得到了祛除，但由于治療過程會消耗正氣，病邪雖祛而正氣未復(fù)，氣虛而不能推動血行，造成血瘀停聚脈道，脈絡(luò)痹阻，不能濡養(yǎng)全身，臟腑功能失調(diào)，同時亦會因素體虧虛，使一些引發(fā)中風(fēng)病的風(fēng)、痰、瘀等實邪，由于正氣不足，不能鼓邪外出，仍會留滯于經(jīng)絡(luò)之內(nèi)，阻滯經(jīng)絡(luò)的正常運行，最終導(dǎo)致與腦相連的口、咽、喉的外竅功能異常形成吞咽障礙，所以其病情較為復(fù)雜［4］。但一般來說，對于ACI后合并SFD患者的中醫(yī)治法應(yīng)遵循“標(biāo)本兼治”的治療原則，以益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)為主，再輔以搜風(fēng)化痰、滋養(yǎng)肝腎等法。

在溫針灸療法的穴位選擇上，以百會與風(fēng)池兩穴配合開閉醒神以治其本，以廉泉、啞門、金津、玉液4穴配合以治療構(gòu)音與吞咽障礙，以豐隆與天突兩穴配合以息風(fēng)化痰，以氣海與血海兩穴配合以益氣養(yǎng)血，諸穴配合共奏開竅醒神、益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)、搜風(fēng)化痰、滋養(yǎng)肝腎之功［15］。同時經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸療法不僅可以通過普通針刺療法的穴位刺激作用，來提高腦部受損神經(jīng)細(xì)胞和吞咽相關(guān)肌肉的興奮性與反射性，還可以通過置于其上的艾柱來達到溫補與溫通的作用，促進神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重組和側(cè)支芽的生長［16］。

在治療效果上，不論是從SSA評分和SWAL-QOL評分的比較結(jié)果分析，還是從中醫(yī)證候療效的比較結(jié)果分析，聯(lián)合組均要優(yōu)于基礎(chǔ)組，說明聯(lián)合組的治療方式更適用于ACI后SFD患者的治療。而舌骨喉復(fù)合體動度作為評價吞咽功能的一項客觀指標(biāo)，可以較為準(zhǔn)確地反映出舌骨上下肌群的協(xié)同功能，本項研究的結(jié)果與詹燕等學(xué)者［17］所得出的結(jié)論大體相同，均為應(yīng)用NMES組的SFD的改善情況更為明顯。同時因為針灸治療具有無毒副作用，適用范圍更廣，處操作規(guī)范化，辨證條理化等諸多優(yōu)點，更說明此種治療方式較單一的西醫(yī)傳統(tǒng)治療手段更具優(yōu)勢，但也存在著諸如辨證不清，針刺方法各異，溫針灸療法易造成局部燙傷等問題，中醫(yī)學(xué)博大精深，需要更深層次地開拓創(chuàng)新和研究探索。