鄺雪輝 康玉聞

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 510405）

神經(jīng)源性膀胱（NB）是指由于神經(jīng)系統(tǒng)病變或損害，導(dǎo)致膀胱和（或）尿道功能障礙性疾病，常伴有膀胱尿道功能的協(xié)調(diào)性失常，是脊髓損傷并發(fā)癥之一［1］。脊髓損傷引起的神經(jīng)源性膀胱常表現(xiàn)為復(fù)雜的排尿癥狀，主要表現(xiàn)膀胱容量減少，殘余尿量增加，反射性尿失禁，出現(xiàn)膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙［2］，若治療不及時(shí)，易伴發(fā)反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、腎臟積水，甚至導(dǎo)致腎衰竭［3-4］。因此，改善脊髓損傷引起神經(jīng)源性膀胱，提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，降低死亡率具有極大意義。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療神經(jīng)源性膀胱主要采用藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、外科手術(shù)、神經(jīng)調(diào)節(jié)與電刺激［5］。有大量臨床研究表明康復(fù)訓(xùn)練對(duì)神經(jīng)源性膀胱具有積極治療作用［6-8］；脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱在中醫(yī)學(xué)屬“癃閉”“遺溺”等范疇，針灸治療神經(jīng)源性膀胱具有一定的優(yōu)勢(shì)，但是目前尚未見(jiàn)到有關(guān)電溫針八髎穴治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的報(bào)道。為觀察電溫針八髎穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床療效，佛山市中醫(yī)院進(jìn)行了電溫針八髎穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：參考美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)制定的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，以及《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中有關(guān)NB的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；生命體征平穩(wěn)；不完全性脊髓損傷；意識(shí)清楚，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)；能夠接受針刺治療。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱診斷標(biāo)準(zhǔn)者；中醫(yī)證型為腎陽(yáng)虛之外的其他證型者；完全性脊髓損傷者；伴有循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；有意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙或精神疾病者；由腦部疾病、神經(jīng)脫髓鞘、脊髓結(jié)核、腫瘤等其他原因引起的神經(jīng)源性膀胱者；哺乳期、妊娠期婦女；既往有泌尿系統(tǒng)疾病，腎膿腫、腎盂腎炎、腎病綜合征者；對(duì)所用外用藥物或膠布過(guò)敏者。3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：基線資料不完整者；治療中發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。4）脫落標(biāo)準(zhǔn)：未按規(guī)定就診，療程不足者；出現(xiàn)不良反應(yīng)不能繼續(xù)治療者；治療過(guò)程接受其他治療者。

1.2 臨床資料 選擇2015年8月至2017年9月就診于佛山市中醫(yī)院骨十二科確診為脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者共74例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各37例。治療組男性27例，女性10例；年齡（46.34±10.40）歲；損傷部位頸髓 10 例，胸髓 8 例，腰髓19 例；病程（47.56±11.16） d。 對(duì)照組男性 26 例，女性11 例；年齡（45.50±11.65）歲；骨折類型頸髓 9 例，胸髓7例，腰髓 21 例；病程（46.62±10.45） d。 兩組年齡、性別、病程、損傷部位、損傷程度等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）基礎(chǔ)治療。兩組均采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法。（1）膀胱功能訓(xùn)練：包括手法按摩、呼吸訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練、肛門(mén)牽正訓(xùn)練、反射性排尿訓(xùn)練（叩擊恥骨上區(qū)、刺激大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛）、行為訓(xùn)練、排尿意識(shí)訓(xùn)練等，由專門(mén)康復(fù)師負(fù)責(zé)完成，每日1次，7 d為1療程，持續(xù)4個(gè)療程。（2）間歇導(dǎo)尿：根據(jù)殘余尿量進(jìn)行導(dǎo)尿，殘余尿量＞300 mL，每日導(dǎo)尿5次；殘余尿量＞200 mL，每日導(dǎo)尿 4 次；殘余尿量 150～200 mL，每日導(dǎo)尿 3次；100～150 mL，每日導(dǎo)尿 1～2次；殘余尿量＜100 mL，不進(jìn)行導(dǎo)尿，導(dǎo)尿過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作。（3）飲水計(jì)劃：制定飲水計(jì)劃，制定飲水計(jì)劃，每天飲水控制在1 500～2 000 mL，制定在規(guī)定時(shí)段規(guī)定用量均衡飲水方案，6∶00～8∶00 飲用 400 mL，9∶00～10∶00 飲用200 mL，11∶00～13∶00 飲用 400 mL，14∶00～15∶00 飲用200 mL，16∶00～18∶00 飲用 400 mL，19∶00～20∶00 飲用200 mL，夜間不飲用水，嚴(yán)格監(jiān)督患者，落實(shí)飲水計(jì)劃。2）治療組。患者取俯臥位，參照《腧穴定位人體測(cè)量方法》中有關(guān)八髎穴的定位標(biāo)準(zhǔn)［11］進(jìn)行八髎穴的定位，首先穴位常規(guī)消毒后，選用環(huán)球牌0.25 mm×40 mm的管針，與體表呈60°角刺入，即與骶孔呈垂直進(jìn)針，針刺深度20～30 mm，施以小幅度提插捻轉(zhuǎn)手法，使針感向小腹部放射或有酸、麻、脹、痛的感覺(jué)。其次采用G6805電針儀 （上海華誼醫(yī)用儀器有限公司生產(chǎn)），在同側(cè)上髎與次髎、中髎與下髎各接1對(duì)電極，波形為連續(xù)波，頻率取10 Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度。最后用鑷子一端將長(zhǎng)約2 cm燃燒的艾炷挖一小洞，將艾灸插入八髎穴針柄上，待燃盡后，除去艾灰，易炷再灸，共施灸2次，灸治過(guò)程中用紙片置于艾柱下，以防燙傷，留針40 min。3）對(duì)照組。不采用艾灸治療，余操作同治療組。兩組均每日或隔日治療1次，7次為1個(gè)療程。共治療4個(gè)療程，療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 1）排尿日記：兩組患者進(jìn)行記錄排尿日記，記錄24 h排尿次數(shù)、每次排尿量、24 h尿失禁次數(shù)，對(duì)比分析兩組治療前和治療后連續(xù)3 d日均排尿次數(shù)、日均單次排尿量、日均尿失禁次數(shù)。2）尿動(dòng)力學(xué)：采用加拿大Laboria Dephis尿流動(dòng)力學(xué)分析儀進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)分析。對(duì)比分析兩組治療前后最大膀胱容量、膀胱排尿壓力和殘余尿量。3）核心下尿路癥狀評(píng)分：采用核心下尿路癥狀評(píng)分［12］（CLSS）進(jìn)行評(píng)定，總分范圍0～30分，分值越高下尿路癥狀越重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)［13］擬定。痊愈：可自主排尿，殘余尿量＜50 mL。顯效：患者尚能夠自主排尿，殘余尿量≥50 mL。有效：有時(shí)可自主排尿，殘余尿量＜100 mL，余尿需進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿。無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善?？傆行剩剑郏ㄈ?顯效+有效）÷總例數(shù)］×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示。計(jì)量資料組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t′檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05；不服從正態(tài)分布的資料用秩和檢驗(yàn)。率的比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組排尿日記比較 見(jiàn)表1。治療過(guò)程中，兩組均無(wú)失訪。兩組的日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù)均較治療前明顯降低（P＜0.05）；日均單次排尿量均較治療前明顯升高（P＜0.05）。治療后治療組日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù)明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；日均單次排尿量明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組排尿日記比較（±s）

表1 兩組排尿日記比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間 日均尿失禁次數(shù)（次）日均排尿次數(shù)（次）日均單次排尿量（m L）治療組 治療前 8.4 4±2.5 7（n＝3 7）治療后 3.5 6±1.8 6*△對(duì)照組 治療前 8.6 2±2.7 4 1 7.5 2±3.8 4 6 2.7 3±2 8.8 4 9.4 4±2.6 8*△ 2 3 2.7 4±4 5.8 2*△1 8.5 6±3.5 0 6 3.4 7±3 0.2 6（n＝3 7）治療后 5.2 8±2.4 3*1 4.5 8±2.4 5* 1 6 6.5 4±3 9.5 8*

2.2 兩組尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和CLSS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后兩組最大膀胱容量、膀胱排尿壓力均較本組治療前升高（P＜0.05），殘余尿量及CLSS評(píng)分降低（P＜0.05）；兩組治療后比較，治療組最大膀胱容量、膀胱排尿壓力均高于對(duì)照組（P＜0.05），殘余尿量及CLSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和CLSS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和CLSS評(píng)分比較（±s）

組別 時(shí)間最大膀胱容量（m L）膀胱排尿壓力（c m H 2 O）殘余尿量（m L）C L S S評(píng)分（分）治療組 治療前（n＝3 7）治療后對(duì)照組 治療前2 4 5.8 4±5 4.2 4 4 1.2 4±8.5 0 1 3 5.6 2±2 0.5 2 2 3.6 8±2.8 1 3 7 8.4 6±4 2.4 8*△ 6 6.8 2±9.2 5*△ 6 0.5 5±1 5.3 4*△ 1 2.5 2±1.7 4*△2 4 0.3 5±6 0.5 4 4 1.4 7±7.8 2 1 3 2.8 2±2 2.0 0 2 4.0 2±3.1 2（n＝3 7）治療后3 0 5.8 2±2 0.3 6* 5 7.5 2±1 0.4 0* 9 2.7 2±1 3.6 4* 1 8.6 8±1.8 0*

2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表3。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，由于神經(jīng)中樞受損后，導(dǎo)致逼尿肌無(wú)力、反射亢進(jìn)及協(xié)調(diào)障礙，出現(xiàn)尿潴留、尿失禁、尿意減退等膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙表現(xiàn)。最大危害常由于下尿路排尿障礙引發(fā)的上尿路功能受損，易引起泌尿系感染，尿路結(jié)石，甚至腎衰竭，最終引起的腎功能衰竭是脊髓損傷患者死亡的第一位原因［14］。因此，改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的膀胱功能，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和生存率，具有重要意義。

目前臨床多采用康復(fù)訓(xùn)練，主要包括膀胱功能訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿、制定飲水計(jì)劃等方式。膀胱功能訓(xùn)練主要包含手法按摩、呼吸訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練等訓(xùn)練方式。手法按摩包括Crede手法和Valsalva手法，用于提高患者尿逼肌功能和改善括約肌活動(dòng)功能［15］。盆底肌訓(xùn)練通過(guò)主動(dòng)訓(xùn)練增強(qiáng)盆底肌肉，提高患者控尿能力，有關(guān)研究表明，其對(duì)改善神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能具有積極作用［16-17］。間歇導(dǎo)尿采用無(wú)菌間歇導(dǎo)尿?yàn)橹?，不僅能減少殘余尿量、且能避免泌尿系感染，同時(shí)預(yù)防膀胱內(nèi)壓過(guò)高，助于改善膀胱尿道功能［18］。間歇性導(dǎo)尿配合飲水計(jì)劃，使膀胱規(guī)律的充盈和排空，建立規(guī)律性排尿習(xí)慣，促進(jìn)膀胱反射恢復(fù)，保護(hù)上尿路功能，同時(shí)改善下尿路功能，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”和“遺溺”范疇，病位主要在膀胱，與腎、肺、脾、肝、三焦有關(guān)。《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》記載“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，《素問(wèn)·宣明五氣論篇》提及“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，說(shuō)明正常水液代謝中，尿液的排出有賴于膀胱氣化作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱由于外傷或手術(shù)造成絡(luò)脈損傷，耗傷元?dú)猓瑲庋澨?，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致膀胱氣化無(wú)權(quán)，引起津液代謝障礙。

本觀察采用電溫針?lè)ńY(jié)合針刺、艾灸、電針3種中醫(yī)特色療法。針刺的刺激作用通過(guò)調(diào)節(jié)支配膀胱尿道功能的中樞神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)產(chǎn)生興奮性或抑制性作用，具有雙向調(diào)節(jié)作用，既能抑制尿逼肌亢進(jìn)反射，改善貯尿功能，又能興奮尿逼肌，改善排尿功能。同時(shí)能夠協(xié)調(diào)膀胱尿逼肌與尿道括約肌功能［19］。有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針刺可增加造模動(dòng)物的膀胱內(nèi)壓力，增強(qiáng)陰部神經(jīng)興奮性、傳導(dǎo)性，促進(jìn)局部神經(jīng)的再生作用，促進(jìn)損傷神經(jīng)恢復(fù)［20］。電針是針刺治療中較為常用的輔助方法，近年來(lái)有大量報(bào)道表明，電針對(duì)于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱具有較好的療效［21］。有研究表明，電針能改善脊髓損傷區(qū)的微循環(huán)，降低血管升壓素含量及水通道蛋白，促進(jìn)軸突再生，抑制細(xì)胞凋亡，從而改善膀胱功能［22］。同時(shí)有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明電針能夠調(diào)節(jié)膀胱功能［23］。艾灸治療也常常運(yùn)用于臨床，溫針灸為艾灸與針刺的結(jié)合，有其獨(dú)特之處?！鹅`樞·官能》提及“針?biāo)粸?，灸之所宜”。《醫(yī)學(xué)入門(mén)·針灸》提及“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”［24］。溫針灸不僅將艾燃燒產(chǎn)生的熱刺激滲透至局部，還可通過(guò)針柄的傳導(dǎo)深入體內(nèi)，調(diào)整體溫和血漿滲透壓，改善膀胱及盆底肌的毛細(xì)血管血流灌注［25］。本研究選取的八髎穴，屬于膀胱經(jīng)穴，靠近膀胱，刺激八髎穴，充分發(fā)揮近治作用，可以迅速氣至病所，同時(shí)艾灸改善氣血運(yùn)行，有助陽(yáng)化氣之功，改善膀胱氣化功能，八髎穴正對(duì)骶后孔，深層有第1～4骶神經(jīng)后支走行，其支配膀胱肌和尿道外括約肌，針刺可直接刺激第1～4骶神經(jīng)的神經(jīng)根，刺激骶神經(jīng)根，使逼尿肌、膀胱內(nèi)括約肌節(jié)律性地收縮運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)二者的協(xié)調(diào)功能，促進(jìn)排尿反射的建立［26］。

本觀察調(diào)查顯示，電溫針八髎穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，不僅可以降低日均排尿次數(shù)、日均單次排尿量和日均尿失禁次數(shù)，同時(shí)可以提高最大膀胱容量、膀胱排尿壓力，降低殘余尿量及CLSS評(píng)分，提高臨床療效。本觀察表明電溫針八髎穴聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱，能使膀胱建立規(guī)律性排尿習(xí)慣，促進(jìn)膀胱反射恢復(fù)，從而改善膀胱功能。