劉楊暉 曾奕云 周建儀 李曠怡 張英儉

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

腦梗死又稱缺血性卒中，是腦組織局部供血?jiǎng)用}的血流突然減少或停止，造成該供血腦組織發(fā)生缺血、缺氧，致腦組織壞死軟化，包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死［1］。腦梗死是腦卒中最常見的類型，約占所有腦卒中的75%［2-3］。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國(guó)目前約有腦卒中患者1300萬，其發(fā)病率、患病率分別為246.8/10萬人年、1114.8/10萬人年，而且隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升和年輕化的趨勢(shì)［4-5］。腦梗死起病急驟、病情重、發(fā)展迅速，若不能早期診斷、早期治療，可導(dǎo)致終身殘疾，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其殘疾率高達(dá)80%［6］。腦梗死患者生活質(zhì)量低下，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大，治療和康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，因此常常合并煩躁、焦慮、抑郁等不良的心理狀態(tài)［7］。不良的心理狀態(tài)可以不僅影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)治療過程產(chǎn)生不同程度的消極影響，而且影響患者的預(yù)后［8-9］。隨著醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，要求臨床不僅關(guān)注軀體性損害癥狀的治療，同樣也要關(guān)注腦梗死后的心理狀態(tài)，達(dá)到病而不殘，殘而不廢，促進(jìn)患者的身心共同健康。中醫(yī)情志療法以辨證論治為基礎(chǔ)原則，是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下的一種心理治療手段［10］。但是目前關(guān)于腦梗死恢復(fù)期中醫(yī)證型與心理因素的相關(guān)性報(bào)道較少。本研究旨在探討腦梗死中醫(yī)證型與心理因素的關(guān)系，為臨床進(jìn)行中醫(yī)情志療法提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MR確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［11］中的腦梗死恢復(fù)期中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為風(fēng)痰瘀阻證、氣虛絡(luò)瘀證和肝腎虧虛證。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合腦梗死的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)；具有一定的聽說讀寫能力，能在幫助下完成SCL-90、SAS、SDS自評(píng)量表；同意參加本研究；年齡18～75歲。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等影響中醫(yī)證型者；合并精神病障礙、癡呆或感覺性失語不能完成量表測(cè)評(píng)者；年齡＜18歲或＞75歲；不愿配合者。

1.2 研究對(duì)象 本研究共納入2016年1月至2018年1月佛山市中醫(yī)院收治的腦梗死恢復(fù)期患者236例，根據(jù)中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)分為風(fēng)痰瘀阻證、氣虛絡(luò)瘀證和肝腎虧虛證。風(fēng)痰瘀阻證62例，男性41例，女性21 例；年齡 46～72 歲，平均（52.12±12.14）歲；病程 1～4個(gè)月，平均（3.35±0.65）個(gè)月；居住地為農(nóng)村 25例，城市37例；文化程度為初中及以下12例，高中35例，大專及以上15例；職業(yè)為體力勞動(dòng)43例，腦力勞動(dòng)19例。氣虛絡(luò)瘀證96例，男性63例，女性33例；年齡42～75歲，平均（53.67±13.34）歲；病程 1～5 個(gè)月，平均（3.62±0.72）個(gè)月；居住地為農(nóng)村39例，城市57例；文化程度為初中及以下18例，高中55例，大專及以上23例；職業(yè)為體力勞動(dòng)67例，腦力勞動(dòng)29例。肝腎虧虛證78例，男性51例，女性27例；年齡45～74歲，平均（52.95±12.84）歲；病程 1～5 個(gè)月，平均（3.68±0.59）個(gè)月；居住地為農(nóng)村31例，城市47例；文化程度為初中及以下15例，高中44例，大專及以上19例；職業(yè)為體力勞動(dòng)54例，腦力勞動(dòng)24例。風(fēng)痰瘀阻證、氣虛絡(luò)瘀證和肝腎虧虛證在年齡、性別、病程、文化程度、居住地、職業(yè)等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查之前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用問卷調(diào)查的方法，調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)直接詢問被調(diào)查者，被調(diào)查者根據(jù)實(shí)際情況填寫，完成后調(diào)查人員檢查是否有遺漏或不符合要求的，若有則要求被調(diào)查者補(bǔ)充或修正，全部問卷回收后統(tǒng)一評(píng)定。內(nèi)容包括：1）一般資料調(diào)查（包括患者的姓名，性別，年齡，住院時(shí)間，現(xiàn)病史，既往病史，過敏史，用藥情況，職業(yè)，文化程度，婚育情況，個(gè)人史，生活史，影像學(xué)資料，檢驗(yàn)結(jié)果等）。2）中醫(yī)四診資料收集：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［12］中腦梗死的中醫(yī)證候量表制定中醫(yī)四診資料調(diào)查量表（包括癥狀、言語情況、意識(shí)、肢體活動(dòng)、面色、舌象、脈象、二便、睡眠等資料），由具有神經(jīng)內(nèi)科背景的2名副主任以上的中醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)證型判定，一致者直接入選，不一致者經(jīng)討論后統(tǒng)一證型入選。3）癥狀自評(píng)量表（SCL-90）［13］：該量表可反應(yīng)患者的心理狀態(tài)，包括9個(gè)癥狀群：軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性。該量表譯本由吳文源教授引進(jìn)修訂，并做了中國(guó)常模［13］。如果因子得分超過常模即為異常，任以因子得分≥2分可篩選為陽性，≥3分表示有中等程度以上的心理健康問題。 4）焦慮自評(píng)量表（SAS）［14］：由 Zung 于 1965 年編制，該量表可以反映患者的焦慮情況，由20個(gè)項(xiàng)目組成。SAS總分為各項(xiàng)總積分，再乘以1.25即為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)總分＞50分即判斷為焦慮傾向。5）抑郁自評(píng)量表（SDS）［14］：由 Zung1971 年編制，該量表可以反映患者的抑郁情況，由20個(gè)條目組成，評(píng)定方法與SAS量表相似，其中 5、9、13、17、19 項(xiàng)為反向評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)總分＞53判斷為抑郁傾向。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析，兩兩間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦梗死患者與國(guó)內(nèi)常模SCL-90評(píng)分比較 見表1。腦梗死患者軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性6項(xiàng)因子評(píng)分明顯高于常模，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而人際關(guān)系敏感、敵對(duì)、偏執(zhí)3項(xiàng)因子與國(guó)內(nèi)常模比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 腦梗死患者與國(guó)內(nèi)常模SCL-90評(píng)分比較（分，±s）

表1 腦梗死患者與國(guó)內(nèi)常模SCL-90評(píng)分比較（分，±s）

與國(guó)內(nèi)常模比較，*P＜0.05。下同

項(xiàng)目 腦梗死軀體化 2.1 2±0.3 2*強(qiáng)迫癥狀 2.0 3±0.4 3*人際關(guān)系敏感 1.5 7±0.3 5國(guó)內(nèi)常模1.3 7±0.4 8 1.6 2±0.5 8 1.6 5±0.5 1抑郁 1.9 6±0.4 8* 1.5 0±0.5 9焦慮 1.8 4±0.4 1* 1.3 9±0.4 3敵對(duì) 1.4 3±0.3 4 1.4 8±0.5 6恐怖 1.6 3±0.4 2* 1.2 3±0.4 1偏執(zhí) 1.3 1±0.2 9 1.4 3±0.5 7精神病性 1.6 8±0.2 9* 1.2 9±0.4 2

2.2 腦梗死不同中醫(yī)證型間SCL-90評(píng)分比較 見表2。風(fēng)痰瘀阻證軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮因子評(píng)分明顯高于氣虛絡(luò)瘀證和肝腎虧虛證（P＜0.05）。氣虛絡(luò)瘀證軀體化、強(qiáng)迫癥狀、偏執(zhí)因子評(píng)分明顯高于肝腎虧虛證 （P＜0.05），偏執(zhí)因子明顯高于風(fēng)痰瘀阻證 （P＜0.05）。肝腎虧虛證敵對(duì)、恐怖因子明顯高于風(fēng)痰瘀阻證和氣虛絡(luò)瘀證（P＜0.05）。各組間人際關(guān)系敏感、精神病性因子差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＞0.05）。

表2 腦梗死不同中醫(yī)證型間SCL-90評(píng)分比較（分，±s）

表2 腦梗死不同中醫(yī)證型間SCL-90評(píng)分比較（分，±s）

與風(fēng)痰瘀阻證比較，*P＜0.05；與氣虛絡(luò)瘀證比較，▲P＜0.05。下同

項(xiàng)目軀體化強(qiáng)迫癥狀人際關(guān)系敏感肝腎虧虛證1.8 1±0.4 6*▲1.7 5±0.3 2*▲1.5 9±0.3 2抑郁 1.7 9±0.6 3*焦慮 1.7 5±0.5 2*敵對(duì) 1.6 2±0.4 1*▲恐怖 1.8 6±0.4 6*▲偏執(zhí) 1.1 5±0.3 2▲精神病性 1.7 0±0.4 1風(fēng)痰瘀阻證 氣虛絡(luò)瘀證2.5 4±0.4 6 2.1±0.3 8*2.4 8±0.7 2 1.9 6±0.5 2*1.5 3±0.6 2 1.5 7±0.4 8 2.1 4±0.3 2 1.9 8±0.5 2*2.0 3±0.3 3 1.7 9±0.4 9*1.3 7±0.2 9 1.3 1±0.3 7 1.5 2±0.5 1 1.5 1±0.3 7 1.2 5±0.2 7 1.4 8±0.3 4*1.6 5±0.5 1 1.6 8±0.3 4

2.3 腦梗死與國(guó)內(nèi)常模SAS、SDS評(píng)分比較 見表3。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，腦梗死患者SAS、SDS評(píng)分明顯高于常模（P＜0.05）。

表3 腦梗死與國(guó)內(nèi)常模SAS、SDS評(píng)分比較（分，±s）

表3 腦梗死與國(guó)內(nèi)常模SAS、SDS評(píng)分比較（分，±s）

項(xiàng)目 腦梗死S A S 5 6.9 8±9.6 9*國(guó)內(nèi)常模4 3.0 3±7.5 6 S D S 5 8.6 3±1 1.6 2* 4 1.5 3±7.2 9

2.4 腦梗死不同中醫(yī)證型間SAS、SDS評(píng)分比較 見表4。風(fēng)痰瘀阻證SAS、SDS評(píng)分均明顯高于氣虛絡(luò)瘀證和肝腎虧虛證（P＜0.05）；氣虛絡(luò)瘀證SAS、SDS評(píng)分雖然高于肝腎虧虛證，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 腦梗死不同中醫(yī)證型間SAS、SDS評(píng)分比較（分，±s）

表4 腦梗死不同中醫(yī)證型間SAS、SDS評(píng)分比較（分，±s）

項(xiàng)目S A S肝腎虧虛證5 4.0 4±1 3.2 9*S D S 5 5.1 0±1 4.6 8*風(fēng)痰瘀阻證 氣虛絡(luò)瘀證6 2.3 6±1 2.3 6 5 5.8 9±1 4.9 5*6 4.3 6±1 1.7 8 5 7.8 0±1 2.3 2*

2.5 腦梗死不同中醫(yī)證型間焦慮、抑郁傾向篩查率的比較 見表5。風(fēng)痰瘀阻證焦慮、抑郁傾向篩查陽性率均明顯高于氣虛絡(luò)瘀證和肝腎虧虛證（P＜0.05）；氣虛絡(luò)瘀證和肝腎虧虛證間焦慮、抑郁傾向篩查陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 腦梗死不同中醫(yī)證型間焦慮、抑郁傾向篩查率的比較n（%）

3 討 論

腦梗死是臨床心血管疾病之一，隨著老齡化進(jìn)程和生活方式的改變，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升和年輕化的趨勢(shì)。腦梗死后遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括肢體偏癱、偏盲、偏深感覺障礙及失語等，不僅嚴(yán)重影響患者的軀體健康和生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且嚴(yán)重影響患者的心理健康。研究發(fā)現(xiàn)，臨床上腦梗死患者常合并心理障礙，其發(fā)生率高達(dá)40%～50%［15］，且呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者在軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性6項(xiàng)因子評(píng)分明顯高于國(guó)內(nèi)常模，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與高傳偉等［16］研究結(jié)果一致。腦梗死患者更容易合并心理障礙，一方面是因?yàn)樾睦碚系K與腦組織的損傷直接相關(guān)。大腦是一個(gè)復(fù)雜的整體，人體的情志心理活動(dòng)需要大腦各個(gè)腦葉的參與，引起若其中某一腦葉損傷則可導(dǎo)致心理障礙。研究顯示，焦慮和抑郁患者病變部位56.2%在額葉，43.8%在其他腦葉［17］。另一方面，腦梗死后患者常常遺留偏癱、失語等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，進(jìn)一步加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。人體身心互為調(diào)節(jié)，心理障礙可以導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常，不利于康復(fù)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者人際關(guān)系敏感、敵對(duì)、偏執(zhí)3項(xiàng)因子與國(guó)內(nèi)常模比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁腔颊哂捎诎Y狀嚴(yán)重以及對(duì)康復(fù)的渴望，表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依賴，積極配合治療。

中醫(yī)情志理論在疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后發(fā)揮著重要的作用。陳無擇認(rèn)為七情是三大致病因素之一?！端貑枴分赋觥芭瓌t氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”，發(fā)展成情志致病理論。腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”的范疇，其發(fā)展和演變與情志關(guān)系密切。陳無擇《三因極一病證方論》中所論三因，強(qiáng)調(diào)內(nèi)因“皆臟氣不平，喜怒憂郁”。指出情志異常，致臟腑功能紊亂，是影響腦梗死患者預(yù)后的重要因素。因此，積極干預(yù)腦梗死的情志異常，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要的意義。腦梗死患者因證型不同而表現(xiàn)出不同的心理障礙。本研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)痰瘀阻證軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮因子評(píng)分明顯高于氣虛絡(luò)瘀證和肝腎虧虛證；氣虛絡(luò)瘀證軀體化、強(qiáng)迫癥狀、偏執(zhí)因子評(píng)分明顯高于肝腎虧虛證，偏執(zhí)因子明顯高于風(fēng)痰瘀阻證；肝腎虧虛證敵對(duì)、恐怖因子明顯高于風(fēng)痰瘀阻證和氣虛絡(luò)瘀證；風(fēng)痰瘀阻證焦慮、抑郁傾向篩查陽性率均明顯高于氣虛絡(luò)瘀證和肝腎虧虛證。風(fēng)痰瘀阻證者心肝火旺，肝氣郁滯，氣機(jī)逆亂，三焦脾胃運(yùn)化異常，聚濕生痰，氣滯血瘀，痰瘀膠結(jié)，阻滯腦絡(luò)。肝在志為怒，肝氣郁滯，故表現(xiàn)為強(qiáng)迫癥狀、軀體化、焦慮、抑郁，肝木生火，心主火，在志為喜，心火旺盛，故表現(xiàn)為軀體化、強(qiáng)迫癥狀等。氣虛不能行血，血行瘀滯，聚而成瘀，氣虛不能運(yùn)化水濕，聚為痰飲，痰濁、瘀血上擾清竅，故表現(xiàn)為軀體化、強(qiáng)迫癥狀。脾在志為思，脾氣虛則思慮過度，表現(xiàn)為偏執(zhí)。肝氣虛則恐，腎在志為恐，肝腎虧虛，驚恐不安，妄想猜疑，故表現(xiàn)為恐怖、敵對(duì)。心理干預(yù)是臨床醫(yī)護(hù)人員的重要工作，可以提高患者的生活質(zhì)量和改善患者的預(yù)后。在臨床工作中，可以根據(jù)患者的中醫(yī)證型，根據(jù)“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”的原則進(jìn)行中醫(yī)情志療法。中醫(yī)證型偏實(shí)證為主患者可以采用移情變氣法、情志相勝法、疏泄法進(jìn)行情志治療，中醫(yī)證型偏虛證患者可以采用共情法、安神定志法等，以提高患者的身心健康，改善預(yù)后。

綜上所述，腦梗死病患者常常合并心理障礙，且與中醫(yī)證型具有一定的相關(guān)性。據(jù)此進(jìn)行中醫(yī)情志療法，以提高患者的身心健康。