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        腦梗死中醫(yī)證型與心理因素的關(guān)系分析*

        2018-11-30 09:15:12劉楊暉曾奕云周建儀李曠怡張英儉
        中國(guó)中醫(yī)急癥 2018年11期
        關(guān)鍵詞:軀體證型情志

        劉楊暉 曾奕云 周建儀 李曠怡 張英儉

        (廣東省佛山市中醫(yī)院,廣東 佛山 528000)

        腦梗死又稱缺血性卒中,是腦組織局部供血?jiǎng)用}的血流突然減少或停止,造成該供血腦組織發(fā)生缺血、缺氧,致腦組織壞死軟化,包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死[1]。腦梗死是腦卒中最常見的類型,約占所有腦卒中的75%[2-3]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示,我國(guó)目前約有腦卒中患者1300萬,其發(fā)病率、患病率分別為246.8/10萬人年、1114.8/10萬人年,而且隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速,其發(fā)病率呈現(xiàn)上升和年輕化的趨勢(shì)[4-5]。腦梗死起病急驟、病情重、發(fā)展迅速,若不能早期診斷、早期治療,可導(dǎo)致終身殘疾,據(jù)統(tǒng)計(jì),其殘疾率高達(dá)80%[6]。腦梗死患者生活質(zhì)量低下,醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大,治療和康復(fù)時(shí)間長(zhǎng),因此常常合并煩躁、焦慮、抑郁等不良的心理狀態(tài)[7]。不良的心理狀態(tài)可以不僅影響患者的生活質(zhì)量,對(duì)治療過程產(chǎn)生不同程度的消極影響,而且影響患者的預(yù)后[8-9]。隨著醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,要求臨床不僅關(guān)注軀體性損害癥狀的治療,同樣也要關(guān)注腦梗死后的心理狀態(tài),達(dá)到病而不殘,殘而不廢,促進(jìn)患者的身心共同健康。中醫(yī)情志療法以辨證論治為基礎(chǔ)原則,是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下的一種心理治療手段[10]。但是目前關(guān)于腦梗死恢復(fù)期中醫(yī)證型與心理因素的相關(guān)性報(bào)道較少。本研究旨在探討腦梗死中醫(yī)證型與心理因素的關(guān)系,為臨床進(jìn)行中醫(yī)情志療法提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 1)診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT或MR確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]中的腦梗死恢復(fù)期中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn),分為風(fēng)痰瘀阻證、氣虛絡(luò)瘀證和肝腎虧虛證。2)納入標(biāo)準(zhǔn):符合腦梗死的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);符合腦梗死的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn);具有一定的聽說讀寫能力,能在幫助下完成SCL-90、SAS、SDS自評(píng)量表;同意參加本研究;年齡18~75歲。3)排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤等影響中醫(yī)證型者;合并精神病障礙、癡呆或感覺性失語不能完成量表測(cè)評(píng)者;年齡<18歲或>75歲;不愿配合者。

        1.2 研究對(duì)象 本研究共納入2016年1月至2018年1月佛山市中醫(yī)院收治的腦梗死恢復(fù)期患者236例,根據(jù)中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)分為風(fēng)痰瘀阻證、氣虛絡(luò)瘀證和肝腎虧虛證。風(fēng)痰瘀阻證62例,男性41例,女性21 例;年齡 46~72 歲,平均(52.12±12.14)歲;病程 1~4個(gè)月,平均(3.35±0.65)個(gè)月;居住地為農(nóng)村 25例,城市37例;文化程度為初中及以下12例,高中35例,大專及以上15例;職業(yè)為體力勞動(dòng)43例,腦力勞動(dòng)19例。氣虛絡(luò)瘀證96例,男性63例,女性33例;年齡42~75歲,平均(53.67±13.34)歲;病程 1~5 個(gè)月,平均(3.62±0.72)個(gè)月;居住地為農(nóng)村39例,城市57例;文化程度為初中及以下18例,高中55例,大專及以上23例;職業(yè)為體力勞動(dòng)67例,腦力勞動(dòng)29例。肝腎虧虛證78例,男性51例,女性27例;年齡45~74歲,平均(52.95±12.84)歲;病程 1~5 個(gè)月,平均(3.68±0.59)個(gè)月;居住地為農(nóng)村31例,城市47例;文化程度為初中及以下15例,高中44例,大專及以上19例;職業(yè)為體力勞動(dòng)54例,腦力勞動(dòng)24例。風(fēng)痰瘀阻證、氣虛絡(luò)瘀證和肝腎虧虛證在年齡、性別、病程、文化程度、居住地、職業(yè)等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        1.3 調(diào)查方法 調(diào)查之前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),采用問卷調(diào)查的方法,調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)直接詢問被調(diào)查者,被調(diào)查者根據(jù)實(shí)際情況填寫,完成后調(diào)查人員檢查是否有遺漏或不符合要求的,若有則要求被調(diào)查者補(bǔ)充或修正,全部問卷回收后統(tǒng)一評(píng)定。內(nèi)容包括:1)一般資料調(diào)查(包括患者的姓名,性別,年齡,住院時(shí)間,現(xiàn)病史,既往病史,過敏史,用藥情況,職業(yè),文化程度,婚育情況,個(gè)人史,生活史,影像學(xué)資料,檢驗(yàn)結(jié)果等)。2)中醫(yī)四診資料收集:根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]中腦梗死的中醫(yī)證候量表制定中醫(yī)四診資料調(diào)查量表(包括癥狀、言語情況、意識(shí)、肢體活動(dòng)、面色、舌象、脈象、二便、睡眠等資料),由具有神經(jīng)內(nèi)科背景的2名副主任以上的中醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)證型判定,一致者直接入選,不一致者經(jīng)討論后統(tǒng)一證型入選。3)癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[13]:該量表可反應(yīng)患者的心理狀態(tài),包括9個(gè)癥狀群:軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性。該量表譯本由吳文源教授引進(jìn)修訂,并做了中國(guó)常模[13]。如果因子得分超過常模即為異常,任以因子得分≥2分可篩選為陽性,≥3分表示有中等程度以上的心理健康問題。 4)焦慮自評(píng)量表(SAS)[14]:由 Zung 于 1965 年編制,該量表可以反映患者的焦慮情況,由20個(gè)項(xiàng)目組成。SAS總分為各項(xiàng)總積分,再乘以1.25即為標(biāo)準(zhǔn)分,標(biāo)準(zhǔn)總分>50分即判斷為焦慮傾向。5)抑郁自評(píng)量表(SDS)[14]:由 Zung1971 年編制,該量表可以反映患者的抑郁情況,由20個(gè)條目組成,評(píng)定方法與SAS量表相似,其中 5、9、13、17、19 項(xiàng)為反向評(píng)分,標(biāo)準(zhǔn)總分>53判斷為抑郁傾向。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示,采用單因素方差分析,兩兩間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 腦梗死患者與國(guó)內(nèi)常模SCL-90評(píng)分比較 見表1。腦梗死患者軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性6項(xiàng)因子評(píng)分明顯高于常模,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而人際關(guān)系敏感、敵對(duì)、偏執(zhí)3項(xiàng)因子與國(guó)內(nèi)常模比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        表1 腦梗死患者與國(guó)內(nèi)常模SCL-90評(píng)分比較(分,±s)

        表1 腦梗死患者與國(guó)內(nèi)常模SCL-90評(píng)分比較(分,±s)

        與國(guó)內(nèi)常模比較,*P<0.05。下同

        項(xiàng)目 腦梗死軀體化 2.1 2±0.3 2*強(qiáng)迫癥狀 2.0 3±0.4 3*人際關(guān)系敏感 1.5 7±0.3 5國(guó)內(nèi)常模1.3 7±0.4 8 1.6 2±0.5 8 1.6 5±0.5 1抑郁 1.9 6±0.4 8* 1.5 0±0.5 9焦慮 1.8 4±0.4 1* 1.3 9±0.4 3敵對(duì) 1.4 3±0.3 4 1.4 8±0.5 6恐怖 1.6 3±0.4 2* 1.2 3±0.4 1偏執(zhí) 1.3 1±0.2 9 1.4 3±0.5 7精神病性 1.6 8±0.2 9* 1.2 9±0.4 2

        2.2 腦梗死不同中醫(yī)證型間SCL-90評(píng)分比較 見表2。風(fēng)痰瘀阻證軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮因子評(píng)分明顯高于氣虛絡(luò)瘀證和肝腎虧虛證(P<0.05)。氣虛絡(luò)瘀證軀體化、強(qiáng)迫癥狀、偏執(zhí)因子評(píng)分明顯高于肝腎虧虛證 (P<0.05),偏執(zhí)因子明顯高于風(fēng)痰瘀阻證 (P<0.05)。肝腎虧虛證敵對(duì)、恐怖因子明顯高于風(fēng)痰瘀阻證和氣虛絡(luò)瘀證(P<0.05)。各組間人際關(guān)系敏感、精神病性因子差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)。

        表2 腦梗死不同中醫(yī)證型間SCL-90評(píng)分比較(分,±s)

        表2 腦梗死不同中醫(yī)證型間SCL-90評(píng)分比較(分,±s)

        與風(fēng)痰瘀阻證比較,*P<0.05;與氣虛絡(luò)瘀證比較,▲P<0.05。下同

        項(xiàng)目軀體化強(qiáng)迫癥狀人際關(guān)系敏感肝腎虧虛證1.8 1±0.4 6*▲1.7 5±0.3 2*▲1.5 9±0.3 2抑郁 1.7 9±0.6 3*焦慮 1.7 5±0.5 2*敵對(duì) 1.6 2±0.4 1*▲恐怖 1.8 6±0.4 6*▲偏執(zhí) 1.1 5±0.3 2▲精神病性 1.7 0±0.4 1風(fēng)痰瘀阻證 氣虛絡(luò)瘀證2.5 4±0.4 6 2.1±0.3 8*2.4 8±0.7 2 1.9 6±0.5 2*1.5 3±0.6 2 1.5 7±0.4 8 2.1 4±0.3 2 1.9 8±0.5 2*2.0 3±0.3 3 1.7 9±0.4 9*1.3 7±0.2 9 1.3 1±0.3 7 1.5 2±0.5 1 1.5 1±0.3 7 1.2 5±0.2 7 1.4 8±0.3 4*1.6 5±0.5 1 1.6 8±0.3 4

        2.3 腦梗死與國(guó)內(nèi)常模SAS、SDS評(píng)分比較 見表3。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,腦梗死患者SAS、SDS評(píng)分明顯高于常模(P<0.05)。

        表3 腦梗死與國(guó)內(nèi)常模SAS、SDS評(píng)分比較(分,±s)

        表3 腦梗死與國(guó)內(nèi)常模SAS、SDS評(píng)分比較(分,±s)

        項(xiàng)目 腦梗死S A S 5 6.9 8±9.6 9*國(guó)內(nèi)常模4 3.0 3±7.5 6 S D S 5 8.6 3±1 1.6 2* 4 1.5 3±7.2 9

        2.4 腦梗死不同中醫(yī)證型間SAS、SDS評(píng)分比較 見表4。風(fēng)痰瘀阻證SAS、SDS評(píng)分均明顯高于氣虛絡(luò)瘀證和肝腎虧虛證(P<0.05);氣虛絡(luò)瘀證SAS、SDS評(píng)分雖然高于肝腎虧虛證,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        表4 腦梗死不同中醫(yī)證型間SAS、SDS評(píng)分比較(分,±s)

        表4 腦梗死不同中醫(yī)證型間SAS、SDS評(píng)分比較(分,±s)

        項(xiàng)目S A S肝腎虧虛證5 4.0 4±1 3.2 9*S D S 5 5.1 0±1 4.6 8*風(fēng)痰瘀阻證 氣虛絡(luò)瘀證6 2.3 6±1 2.3 6 5 5.8 9±1 4.9 5*6 4.3 6±1 1.7 8 5 7.8 0±1 2.3 2*

        2.5 腦梗死不同中醫(yī)證型間焦慮、抑郁傾向篩查率的比較 見表5。風(fēng)痰瘀阻證焦慮、抑郁傾向篩查陽性率均明顯高于氣虛絡(luò)瘀證和肝腎虧虛證(P<0.05);氣虛絡(luò)瘀證和肝腎虧虛證間焦慮、抑郁傾向篩查陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        表5 腦梗死不同中醫(yī)證型間焦慮、抑郁傾向篩查率的比較n(%)

        3 討 論

        腦梗死是臨床心血管疾病之一,隨著老齡化進(jìn)程和生活方式的改變,其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升和年輕化的趨勢(shì)。腦梗死后遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,包括肢體偏癱、偏盲、偏深感覺障礙及失語等,不僅嚴(yán)重影響患者的軀體健康和生活質(zhì)量,給家庭和社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且嚴(yán)重影響患者的心理健康。研究發(fā)現(xiàn),臨床上腦梗死患者常合并心理障礙,其發(fā)生率高達(dá)40%~50%[15],且呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn),腦梗死患者在軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性6項(xiàng)因子評(píng)分明顯高于國(guó)內(nèi)常模,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與高傳偉等[16]研究結(jié)果一致。腦梗死患者更容易合并心理障礙,一方面是因?yàn)樾睦碚系K與腦組織的損傷直接相關(guān)。大腦是一個(gè)復(fù)雜的整體,人體的情志心理活動(dòng)需要大腦各個(gè)腦葉的參與,引起若其中某一腦葉損傷則可導(dǎo)致心理障礙。研究顯示,焦慮和抑郁患者病變部位56.2%在額葉,43.8%在其他腦葉[17]。另一方面,腦梗死后患者常常遺留偏癱、失語等后遺癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,進(jìn)一步加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。人體身心互為調(diào)節(jié),心理障礙可以導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常,不利于康復(fù),嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn),腦梗死患者人際關(guān)系敏感、敵對(duì)、偏執(zhí)3項(xiàng)因子與國(guó)內(nèi)常模比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義??赡苁腔颊哂捎诎Y狀嚴(yán)重以及對(duì)康復(fù)的渴望,表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)務(wù)人員的依賴,積極配合治療。

        中醫(yī)情志理論在疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后發(fā)揮著重要的作用。陳無擇認(rèn)為七情是三大致病因素之一?!端貑枴分赋觥芭瓌t氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結(jié)”“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”,發(fā)展成情志致病理論。腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”的范疇,其發(fā)展和演變與情志關(guān)系密切。陳無擇《三因極一病證方論》中所論三因,強(qiáng)調(diào)內(nèi)因“皆臟氣不平,喜怒憂郁”。指出情志異常,致臟腑功能紊亂,是影響腦梗死患者預(yù)后的重要因素。因此,積極干預(yù)腦梗死的情志異常,對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要的意義。腦梗死患者因證型不同而表現(xiàn)出不同的心理障礙。本研究發(fā)現(xiàn),風(fēng)痰瘀阻證軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮因子評(píng)分明顯高于氣虛絡(luò)瘀證和肝腎虧虛證;氣虛絡(luò)瘀證軀體化、強(qiáng)迫癥狀、偏執(zhí)因子評(píng)分明顯高于肝腎虧虛證,偏執(zhí)因子明顯高于風(fēng)痰瘀阻證;肝腎虧虛證敵對(duì)、恐怖因子明顯高于風(fēng)痰瘀阻證和氣虛絡(luò)瘀證;風(fēng)痰瘀阻證焦慮、抑郁傾向篩查陽性率均明顯高于氣虛絡(luò)瘀證和肝腎虧虛證。風(fēng)痰瘀阻證者心肝火旺,肝氣郁滯,氣機(jī)逆亂,三焦脾胃運(yùn)化異常,聚濕生痰,氣滯血瘀,痰瘀膠結(jié),阻滯腦絡(luò)。肝在志為怒,肝氣郁滯,故表現(xiàn)為強(qiáng)迫癥狀、軀體化、焦慮、抑郁,肝木生火,心主火,在志為喜,心火旺盛,故表現(xiàn)為軀體化、強(qiáng)迫癥狀等。氣虛不能行血,血行瘀滯,聚而成瘀,氣虛不能運(yùn)化水濕,聚為痰飲,痰濁、瘀血上擾清竅,故表現(xiàn)為軀體化、強(qiáng)迫癥狀。脾在志為思,脾氣虛則思慮過度,表現(xiàn)為偏執(zhí)。肝氣虛則恐,腎在志為恐,肝腎虧虛,驚恐不安,妄想猜疑,故表現(xiàn)為恐怖、敵對(duì)。心理干預(yù)是臨床醫(yī)護(hù)人員的重要工作,可以提高患者的生活質(zhì)量和改善患者的預(yù)后。在臨床工作中,可以根據(jù)患者的中醫(yī)證型,根據(jù)“實(shí)則瀉之,虛則補(bǔ)之”的原則進(jìn)行中醫(yī)情志療法。中醫(yī)證型偏實(shí)證為主患者可以采用移情變氣法、情志相勝法、疏泄法進(jìn)行情志治療,中醫(yī)證型偏虛證患者可以采用共情法、安神定志法等,以提高患者的身心健康,改善預(yù)后。

        綜上所述,腦梗死病患者常常合并心理障礙,且與中醫(yī)證型具有一定的相關(guān)性。據(jù)此進(jìn)行中醫(yī)情志療法,以提高患者的身心健康。

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