康 凱 劉 軍 劉延雄

（延安大學附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000）

膝骨關(guān)節(jié)炎是種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，病理改變以關(guān)節(jié)軟骨面退行性病變、繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主，多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)活動靈敏度下降，并伴隨關(guān)節(jié)，尤其是關(guān)節(jié)軟骨提早老化［1］。以往的臨床研究將其歸為單純膝關(guān)節(jié)病變，治療多以關(guān)節(jié)鏡下探查清理術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換為主，但這兩種方式均不能達到預(yù)期療效，甚至可引起下肢深靜脈血栓和肺栓塞，故而，隨著膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率與治療后并發(fā)癥的逐年增長，醫(yī)者希望尋求一種更為安全穩(wěn)妥的治療方式［2］。膝骨關(guān)節(jié)炎的治療旨在解除傷病，促進血液循環(huán)，以緩解疼痛與松弛肌肉，從而改善關(guān)節(jié)功能［3］。這與中醫(yī)“活血祛瘀、通利關(guān)節(jié)”的治療理念不謀而合，又因四神煎有活血祛邪、清熱解毒、扶正固本之功效，善治膝關(guān)節(jié)屈伸不利［4］。蔣健等［5］運用四神煎聯(lián)合西藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎取得了較好療效。筆者以四神煎聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋膠囊的中西醫(yī)結(jié)合療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性期，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：經(jīng)膝關(guān)節(jié)探查、CT、X線片、關(guān)節(jié)穿刺等檢查符合《骨關(guān)節(jié)疾病診療指南》［6］中膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準；并符合中華醫(yī)學會骨科學分會的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》［7］中膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準。納入標準：年齡40～80歲，自愿簽署知情同意書；急性發(fā)作加重病程5～10 d；近1個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復疼痛，晨起時疼痛僵硬明顯；膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，示髕骨、股骨髁、脛骨關(guān)節(jié)緣有唇樣增生，關(guān)節(jié)面凹凸不平，關(guān)節(jié)內(nèi)伴游離體等；兩次以上關(guān)節(jié)穿刺檢測，關(guān)節(jié)液均色澤黏稠、清亮，WBC＜2000 mL；膝關(guān)節(jié)屈伸不利、痛而無膿、膝腫粗大或形式鶴膝、步履維艱、活動時聞摩擦音等。排除標準：合并惡性腫瘤、膝骨關(guān)節(jié)骨折或創(chuàng)傷性損傷；存在心腦血管、肝腎系統(tǒng)等嚴重疾??；患有胃、十二指腸等消化道活動性潰瘍；精神疾病或意識交流障礙；痛風、炎性關(guān)節(jié)炎、易敏體質(zhì)或不耐受本次研究用藥者。

1.2 臨床資料 選取2015年1月至2017年12月期間于本院診療的96例膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組兩組各48例。對照組男性27例，女性21例；年齡42～76歲，平均（59.41±5.50）歲；病程 0.6～11 年，平均（6.37±1.53）年，急性發(fā)病病程（3.35±1.57）d。觀察組男性29例，女性19 例；年齡 41～78 歲，平均（60.13±5.70）歲；病程 0.8～10 年，平均（5.88±1.41）年，急性發(fā)病病程（4.26±1.18）d。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組入院后均對膝關(guān)節(jié)退變、增生程度進行常規(guī)檢查，并采取熱療、水療、紅外線等常規(guī)治療增強局部血液循環(huán)、緩解疼痛。對照組給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（珠海潤都制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字 H20066984，規(guī)格 50 mg/粒）吞服，勿咀嚼，每次 2粒，每日1次或遵醫(yī)囑。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合四神煎：生黃芪90 g，遠志肉30 g，牛膝30 g，石斛40 g，金銀花15 g。每日1劑，分早晚飯后溫服。關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)僵嚴重者，加骨碎補20 g；關(guān)節(jié)紅腫、灼熱難耐者，加黃柏9 g；畏冷、痛處固定者，加威靈仙15 g。兩組均以2周為1個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標 1）視覺模擬評分（VAS）：評估患者治療1周、2周、3周、4周的關(guān)節(jié)疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。2）膝關(guān)節(jié)功能評分（Lysholm）：包括跛行5分、支撐5分、不穩(wěn)定25分、交鎖15分、疼痛25分、腫脹10分、爬樓梯10分、下蹲5分?？偡?～100分，得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。3）生活質(zhì)量量表（WHOQOL-BREF）：包括自評得分、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域5個項目，每個項目20分，得分越高，生活質(zhì)量越好。4）臨床療效：臨床控制為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等癥狀均消失，影像學檢查關(guān)節(jié)退變、增生等顯著改善，關(guān)節(jié)活動不受限；有效為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等癥狀好轉(zhuǎn)，影像學檢查關(guān)節(jié)退變、增生等得到控制；無效為上述均無改善或加重。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用EpiData3.1軟件校正數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表1。兩組治療1周的VAS評分比較無顯著差異（P＞0.05）；觀察組治療2周、3周、4周的VAS評分，均顯著低于對照組治療 2周、3周、4周的 VAS評分（P＜0.05）。

表1 兩組VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組同時段比較，△P＜0.05。下同

組 別 n 治療2周 治療3周 治療4周觀察組 4 8 4.5 4±1.1 2△ 3.4 1±1.1 0△ 2.0 2±0.9 4△對照組 4 8 6.2 8±1.1 7 5.2 6±1.1 4 4.3 2±1.0 8治療1周6.7 3±1.3 8 7.1 5±1.5 5

2.2 兩組治療前后Lysholm評分比較 見表2。治療后觀察組的Lysholm總分顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后WHOQOL-BREF 評分比較 見表3。對照組治療后WHOQOL-BREF總分，顯著低于觀察組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后Lysholm評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后Lysholm評分比較（分，±s）

組 別 時間 跛行 支撐 不穩(wěn)定 交鎖 疼痛 腫脹 爬樓梯觀察組 治療前 1.5 6±0.5 8 2.1 1±0.5 5 9.4 5±2.0 2 6.9 4±1.8 8 9.0 4±2.4 7 4.2 2±1.3 4 3.9 0±1.3 8（n＝4 8） 治療后 3.4 5±0.7 9*△ 3.6 9±0.6 7*△ 1 7.3 6±3.4 4*△ 1 2.2 9±2.3 5*△ 1 8.0 4±3.2 8*△ 7.7 8±1.6 2*△ 6.5 0±1.5 3*對照組 治療前 1.6 3±0.6 4 2.0 8±0.5 3 9.1 2±2.4 9 6.8 1±1.7 0 9.5 5±2.6 6 4.1 2±1.4 5 3.8 2±1.3 9（n＝4 8） 治療后 2.7 8±0.7 2*3.2 8±0.6 5* 1 5.4 5±3.1 2*9.3 4±2.1 3* 1 5.0 4±2.8 7* 6.6 2±1.5 1* 5.9 1±1.4 8*下蹲 總分1.9 3±0.6 1 3 9.1 5±1 0.8 3 3.2 9±0.8 5*△ 7 2.4 0±1 4.5 3*△1.7 8±0.5 3 3 8.9 1±1 1.3 9 2.8 4±0.7 2*6 1.2 6±1 2.2 0*

表3 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較（分，±s）

組別 時間自評得分 生理領(lǐng)域 心理領(lǐng)域社會領(lǐng)域環(huán)境領(lǐng)域 總分觀察組 治療前（n＝4 8）治療后對照組 治療前1 0.0 5±1.5 2 9.2 2±1.4 6 9.1 7±1.3 0 1 7.1 5±2.1 4*△ 1 7.3 7±2.1 8*△ 1 6.8 5±2.5 7*△1 0.6 3±1.6 4 9.0 8±1.5 3 9.1 2±1.4 9 1 0.5 6±1.6 4 1 7.6 4±2.7 1*△1 0.4 1±1.8 5 1 0.4 6±1.7 6 4 9.4 6±7.6 8 1 7.4 1±2.4 5*8 6.4 2±1 2.0 5*△1 0.5 5±1.6 2 4 9.7 9±8.1 3（n＝4 8）治療后1 5.4 4±2.3 5* 1 3.2 5±2.0 4* 1 4.1 2±2.2 4*1 6.5 0±2.5 5*1 6.7 5±2.2 9*7 6.0 6±1 1.4 7*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率91.67%，顯著高于對照組之77.08%（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較［n（%）］

3 討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎是退行性關(guān)節(jié)炎的一種類型，影像學檢查可見關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝落、關(guān)節(jié)邊緣增生等，當剝落的骨質(zhì)碎裂進入關(guān)節(jié)，便會形成游離體，致患者有時出現(xiàn)“交鎖”癥狀，并加速關(guān)節(jié)骨端變形，從而引起或加重膝關(guān)節(jié)功能障礙，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量［8］。膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展與膝關(guān)節(jié)損傷、膝關(guān)節(jié)力線、機體代謝、骨密度、肌力、家族史等均有密切關(guān)系，因此，臨床治療還需采取綜合模式，以在控制關(guān)節(jié)退行性改變及骨質(zhì)增生的基礎(chǔ)上，盡可能提高患者的膝關(guān)節(jié)功能，改善其生活質(zhì)量［9］。研究結(jié)果中，兩組治療1周的VAS評分比較無明顯差異，分析是因為雙氯芬酸鈉緩釋膠囊對各類慢性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作期，或持續(xù)性的關(guān)節(jié)腫痛癥狀均有較好的緩解作用，且相對于中藥湯劑，見效時間更快［10］。但觀察組治療2周、3周、4周的VAS評分顯著大于對照組，由此可見四神煎聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋膠囊的止痛作用更強。

膝骨關(guān)節(jié)炎古稱“鶴膝風”，屬中醫(yī)學“痹證”范疇，根據(jù)辨證施治理念，治療當以“清熱解毒、通絡(luò)活血”為主，而四神煎最早記載于《驗方新編》，方中黃芪為君藥，補氣祛風、固表止汗、托瘡排膿，配以具有解毒功效的金銀花時，能夠有效預(yù)防和控制膝骨關(guān)節(jié)炎急性期感染炎癥［11］。醫(yī)家有言，氣為血之帥，行氣則可活血，血活則關(guān)節(jié)通利，故在Lysholm評分中，觀察組治療后的跛行、支撐、不穩(wěn)定評分改善顯著大于對照組，這與王濤等［12］研究結(jié)果相似。膝骨關(guān)節(jié)炎患者多為中老年人，隨著年齡增長，尤其在病理狀態(tài)下，此類人群骨質(zhì)流失會不斷加速，四神煎方中臣藥牛膝，強筋健骨、祛瘀固本、養(yǎng)陰壯陽，與石斛合用，生津清熱，不僅可緩解關(guān)節(jié)疼痛，也可控制骨質(zhì)流失，減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的剝落，防止膝關(guān)節(jié)畸形［13］。因此，觀察組的交鎖評分顯著高于對照組。此外，石斛平胃氣、氣性寬緩，即便用于老年體弱者，也不會出現(xiàn)虛不受補的情況；遠志長肌肉、利筋骨、消腫痛，加用骨碎補時，可有效修復凹凸不平的骨面，緩解關(guān)節(jié)腫脹［14-15］。所以，縱觀全方扶正固本、行氣活血、通利關(guān)節(jié)，不僅能常規(guī)治療的基礎(chǔ)上全面改善患者的生活質(zhì)量，也顯著提高了膝骨性關(guān)節(jié)炎急性期的臨床療效。但中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究不在少數(shù)，對于四神煎聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療膝骨關(guān)節(jié)炎的具體藥理作用還需深入研究，以提高其在臨床上的運用價值。