康 凱 劉 軍 劉延雄
(延安大學附屬醫(yī)院,陜西 延安 716000)
膝骨關節(jié)炎是種常見的慢性關節(jié)疾病,病理改變以關節(jié)軟骨面退行性病變、繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主,多表現(xiàn)為關節(jié)疼痛與關節(jié)活動靈敏度下降,并伴隨關節(jié),尤其是關節(jié)軟骨提早老化[1]。以往的臨床研究將其歸為單純膝關節(jié)病變,治療多以關節(jié)鏡下探查清理術和膝關節(jié)置換為主,但這兩種方式均不能達到預期療效,甚至可引起下肢深靜脈血栓和肺栓塞,故而,隨著膝骨關節(jié)炎的發(fā)病率與治療后并發(fā)癥的逐年增長,醫(yī)者希望尋求一種更為安全穩(wěn)妥的治療方式[2]。膝骨關節(jié)炎的治療旨在解除傷病,促進血液循環(huán),以緩解疼痛與松弛肌肉,從而改善關節(jié)功能[3]。這與中醫(yī)“活血祛瘀、通利關節(jié)”的治療理念不謀而合,又因四神煎有活血祛邪、清熱解毒、扶正固本之功效,善治膝關節(jié)屈伸不利[4]。蔣健等[5]運用四神煎聯(lián)合西藥治療膝骨關節(jié)炎取得了較好療效。筆者以四神煎聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋膠囊的中西醫(yī)結合療法治療膝骨關節(jié)炎急性期,療效滿意?,F(xiàn)報告如下。
1.1 病例選擇 診斷標準:經(jīng)膝關節(jié)探查、CT、X線片、關節(jié)穿刺等檢查符合《骨關節(jié)疾病診療指南》[6]中膝骨關節(jié)炎診斷標準;并符合中華醫(yī)學會骨科學分會的《骨關節(jié)炎診治指南》[7]中膝骨關節(jié)炎診斷標準。納入標準:年齡40~80歲,自愿簽署知情同意書;急性發(fā)作加重病程5~10 d;近1個月內(nèi)膝關節(jié)反復疼痛,晨起時疼痛僵硬明顯;膝關節(jié)正、側位X線片,示髕骨、股骨髁、脛骨關節(jié)緣有唇樣增生,關節(jié)面凹凸不平,關節(jié)內(nèi)伴游離體等;兩次以上關節(jié)穿刺檢測,關節(jié)液均色澤黏稠、清亮,WBC<2000 mL;膝關節(jié)屈伸不利、痛而無膿、膝腫粗大或形式鶴膝、步履維艱、活動時聞摩擦音等。排除標準:合并惡性腫瘤、膝骨關節(jié)骨折或創(chuàng)傷性損傷;存在心腦血管、肝腎系統(tǒng)等嚴重疾?。换加形?、十二指腸等消化道活動性潰瘍;精神疾病或意識交流障礙;痛風、炎性關節(jié)炎、易敏體質(zhì)或不耐受本次研究用藥者。
1.2 臨床資料 選取2015年1月至2017年12月期間于本院診療的96例膝骨關節(jié)炎患者作為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組兩組各48例。對照組男性27例,女性21例;年齡42~76歲,平均(59.41±5.50)歲;病程 0.6~11 年,平均(6.37±1.53)年,急性發(fā)病病程(3.35±1.57)d。觀察組男性29例,女性19 例;年齡 41~78 歲,平均(60.13±5.70)歲;病程 0.8~10 年,平均(5.88±1.41)年,急性發(fā)病病程(4.26±1.18)d。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.3 治療方法 兩組入院后均對膝關節(jié)退變、增生程度進行常規(guī)檢查,并采取熱療、水療、紅外線等常規(guī)治療增強局部血液循環(huán)、緩解疼痛。對照組給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(珠海潤都制藥股份有限公司生產(chǎn),國藥準字 H20066984,規(guī)格 50 mg/粒)吞服,勿咀嚼,每次 2粒,每日1次或遵醫(yī)囑。觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合四神煎:生黃芪90 g,遠志肉30 g,牛膝30 g,石斛40 g,金銀花15 g。每日1劑,分早晚飯后溫服。關節(jié)疼痛、發(fā)僵嚴重者,加骨碎補20 g;關節(jié)紅腫、灼熱難耐者,加黃柏9 g;畏冷、痛處固定者,加威靈仙15 g。兩組均以2周為1個療程,共治療2個療程。
1.4 觀察指標 1)視覺模擬評分(VAS):評估患者治療1周、2周、3周、4周的關節(jié)疼痛程度,0分為無痛,1~3分為輕度疼痛,4~6分為中度疼痛,7~10分為重度疼痛。2)膝關節(jié)功能評分(Lysholm):包括跛行5分、支撐5分、不穩(wěn)定25分、交鎖15分、疼痛25分、腫脹10分、爬樓梯10分、下蹲5分??偡?~100分,得分越高,膝關節(jié)功能越好。3)生活質(zhì)量量表(WHOQOL-BREF):包括自評得分、生理領域、心理領域、社會領域、環(huán)境領域5個項目,每個項目20分,得分越高,生活質(zhì)量越好。4)臨床療效:臨床控制為關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等癥狀均消失,影像學檢查關節(jié)退變、增生等顯著改善,關節(jié)活動不受限;有效為關節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等癥狀好轉,影像學檢查關節(jié)退變、增生等得到控制;無效為上述均無改善或加重。
1.5 統(tǒng)計學處理 應用EpiData3.1軟件校正數(shù)據(jù),應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件;計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗;計量資料以(±s)表示,采用 t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表1。兩組治療1周的VAS評分比較無顯著差異(P>0.05);觀察組治療2周、3周、4周的VAS評分,均顯著低于對照組治療 2周、3周、4周的 VAS評分(P<0.05)。
表1 兩組VAS評分比較(分,±s)
表1 兩組VAS評分比較(分,±s)
與本組治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與對照組同時段比較,△P<0.05。下同
組 別 n 治療2周 治療3周 治療4周觀察組 4 8 4.5 4±1.1 2△ 3.4 1±1.1 0△ 2.0 2±0.9 4△對照組 4 8 6.2 8±1.1 7 5.2 6±1.1 4 4.3 2±1.0 8治療1周6.7 3±1.3 8 7.1 5±1.5 5
2.2 兩組治療前后Lysholm評分比較 見表2。治療后觀察組的Lysholm總分顯著高于對照組(P<0.05)。
2.3 兩組治療前后WHOQOL-BREF 評分比較 見表3。對照組治療后WHOQOL-BREF總分,顯著低于觀察組(P<0.05)。
表2 兩組治療前后Lysholm評分比較(分,±s)
表2 兩組治療前后Lysholm評分比較(分,±s)
組 別 時間 跛行 支撐 不穩(wěn)定 交鎖 疼痛 腫脹 爬樓梯觀察組 治療前 1.5 6±0.5 8 2.1 1±0.5 5 9.4 5±2.0 2 6.9 4±1.8 8 9.0 4±2.4 7 4.2 2±1.3 4 3.9 0±1.3 8(n=4 8) 治療后 3.4 5±0.7 9*△ 3.6 9±0.6 7*△ 1 7.3 6±3.4 4*△ 1 2.2 9±2.3 5*△ 1 8.0 4±3.2 8*△ 7.7 8±1.6 2*△ 6.5 0±1.5 3*對照組 治療前 1.6 3±0.6 4 2.0 8±0.5 3 9.1 2±2.4 9 6.8 1±1.7 0 9.5 5±2.6 6 4.1 2±1.4 5 3.8 2±1.3 9(n=4 8) 治療后 2.7 8±0.7 2*3.2 8±0.6 5* 1 5.4 5±3.1 2*9.3 4±2.1 3* 1 5.0 4±2.8 7* 6.6 2±1.5 1* 5.9 1±1.4 8*下蹲 總分1.9 3±0.6 1 3 9.1 5±1 0.8 3 3.2 9±0.8 5*△ 7 2.4 0±1 4.5 3*△1.7 8±0.5 3 3 8.9 1±1 1.3 9 2.8 4±0.7 2*6 1.2 6±1 2.2 0*
表3 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較(分,±s)
表3 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較(分,±s)
組別 時間自評得分 生理領域 心理領域社會領域環(huán)境領域 總分觀察組 治療前(n=4 8)治療后對照組 治療前1 0.0 5±1.5 2 9.2 2±1.4 6 9.1 7±1.3 0 1 7.1 5±2.1 4*△ 1 7.3 7±2.1 8*△ 1 6.8 5±2.5 7*△1 0.6 3±1.6 4 9.0 8±1.5 3 9.1 2±1.4 9 1 0.5 6±1.6 4 1 7.6 4±2.7 1*△1 0.4 1±1.8 5 1 0.4 6±1.7 6 4 9.4 6±7.6 8 1 7.4 1±2.4 5*8 6.4 2±1 2.0 5*△1 0.5 5±1.6 2 4 9.7 9±8.1 3(n=4 8)治療后1 5.4 4±2.3 5* 1 3.2 5±2.0 4* 1 4.1 2±2.2 4*1 6.5 0±2.5 5*1 6.7 5±2.2 9*7 6.0 6±1 1.4 7*
2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率91.67%,顯著高于對照組之77.08%(P<0.05)。
表4 兩組臨床療效比較[n(%)]
膝骨性關節(jié)炎是退行性關節(jié)炎的一種類型,影像學檢查可見關節(jié)間隙變窄、關節(jié)內(nèi)軟骨剝落、關節(jié)邊緣增生等,當剝落的骨質(zhì)碎裂進入關節(jié),便會形成游離體,致患者有時出現(xiàn)“交鎖”癥狀,并加速關節(jié)骨端變形,從而引起或加重膝關節(jié)功能障礙,嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[8]。膝骨性關節(jié)炎發(fā)生發(fā)展與膝關節(jié)損傷、膝關節(jié)力線、機體代謝、骨密度、肌力、家族史等均有密切關系,因此,臨床治療還需采取綜合模式,以在控制關節(jié)退行性改變及骨質(zhì)增生的基礎上,盡可能提高患者的膝關節(jié)功能,改善其生活質(zhì)量[9]。研究結果中,兩組治療1周的VAS評分比較無明顯差異,分析是因為雙氯芬酸鈉緩釋膠囊對各類慢性關節(jié)炎的急性發(fā)作期,或持續(xù)性的關節(jié)腫痛癥狀均有較好的緩解作用,且相對于中藥湯劑,見效時間更快[10]。但觀察組治療2周、3周、4周的VAS評分顯著大于對照組,由此可見四神煎聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋膠囊的止痛作用更強。
膝骨關節(jié)炎古稱“鶴膝風”,屬中醫(yī)學“痹證”范疇,根據(jù)辨證施治理念,治療當以“清熱解毒、通絡活血”為主,而四神煎最早記載于《驗方新編》,方中黃芪為君藥,補氣祛風、固表止汗、托瘡排膿,配以具有解毒功效的金銀花時,能夠有效預防和控制膝骨關節(jié)炎急性期感染炎癥[11]。醫(yī)家有言,氣為血之帥,行氣則可活血,血活則關節(jié)通利,故在Lysholm評分中,觀察組治療后的跛行、支撐、不穩(wěn)定評分改善顯著大于對照組,這與王濤等[12]研究結果相似。膝骨關節(jié)炎患者多為中老年人,隨著年齡增長,尤其在病理狀態(tài)下,此類人群骨質(zhì)流失會不斷加速,四神煎方中臣藥牛膝,強筋健骨、祛瘀固本、養(yǎng)陰壯陽,與石斛合用,生津清熱,不僅可緩解關節(jié)疼痛,也可控制骨質(zhì)流失,減少膝關節(jié)內(nèi)軟骨的剝落,防止膝關節(jié)畸形[13]。因此,觀察組的交鎖評分顯著高于對照組。此外,石斛平胃氣、氣性寬緩,即便用于老年體弱者,也不會出現(xiàn)虛不受補的情況;遠志長肌肉、利筋骨、消腫痛,加用骨碎補時,可有效修復凹凸不平的骨面,緩解關節(jié)腫脹[14-15]。所以,縱觀全方扶正固本、行氣活血、通利關節(jié),不僅能常規(guī)治療的基礎上全面改善患者的生活質(zhì)量,也顯著提高了膝骨性關節(jié)炎急性期的臨床療效。但中西醫(yī)結合治療膝骨關節(jié)炎臨床研究不在少數(shù),對于四神煎聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療膝骨關節(jié)炎的具體藥理作用還需深入研究,以提高其在臨床上的運用價值。