趙娟

1 臨床資料

孕婦, 38歲, 末次月經(jīng)2017年2月19日, 孕3產(chǎn)1, 剖宮產(chǎn)1次, 流產(chǎn)2次。既往健康, 無家族史。該患者于2017年6月5日來本院做頸項(xiàng)透明層厚度(NT)相關(guān)檢查。

2 結(jié)果

2.1 超聲所見 子宮增大, 宮內(nèi)見胎兒影像, 胎頭雙頂徑1.8 cm, 頭臀長6.0 cm, 股骨長0.7 cm, 可見胎心及胎動, 胎心162次/min。胎盤位于子宮前壁, 厚約1.4 cm, 羊水深度3.5 cm。NT值1.2 mm。見圖1。靜脈導(dǎo)管頻譜α波反向。見圖2。右卵巢旁見3.0 cm×2.5 cm囊腫, 形態(tài)規(guī)整, 邊界清,內(nèi)呈無回聲。見圖3。左附件區(qū)未見占位性病變。

圖1 NT值1.2 mm

圖2 靜脈導(dǎo)管頻譜α波反向

圖3 右附件區(qū)囊腫

2.2 超聲提示 ①早孕；②靜脈導(dǎo)管頻譜異常；③注意右側(cè)輸卵管系膜囊腫。

2.3 隨訪結(jié)果 該孕婦行染色體檢查, 18號染色體有5個(gè)STR多態(tài)性位點(diǎn)顯示異常, 提示有18號染色體三體綜合征,于2017年8月22日來本院引產(chǎn)。

3 討論

靜脈導(dǎo)管是胎兒時(shí)期特有的一根特殊而重要的血管, 連接于臍靜脈與下腔靜脈之間, 并從臍靜脈攜帶50%的含氧血液, 將臍靜脈和下腔靜脈直接連接到右心房, 負(fù)責(zé)為胎兒生存提供環(huán)境, 同時(shí)能夠?qū)?0%～30%的高氧血從胎盤通過臍靜脈、靜脈導(dǎo)管和下腔靜脈轉(zhuǎn)移到右心房, 進(jìn)入右心系統(tǒng),以提供胎兒上肢、大腦及神經(jīng)發(fā)育等, 出生后閉合成靜脈韌帶［1-3］。靜脈導(dǎo)管有一個(gè)小的腔, 并具有收縮功能, 在調(diào)節(jié)血流中起作用。近年來由于早期靜脈導(dǎo)管異常事件頻頻出現(xiàn),有研究認(rèn)為其與染色體異常、心臟功能障礙、不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)。

由于心跳的影響, 在房室收縮和舒張引起左心房壓力的變化下出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管血流頻譜的波形, 所以靜脈導(dǎo)管的血流波形是不均勻的。波形分為S波, D波和Α波。正常情況下靜脈導(dǎo)管頻譜(見圖4)呈持續(xù)的, 且胎兒靜脈導(dǎo)管整個(gè)心動周期保持著向心血流, 具有同向性, 前面為S峰, 后面為D峰, 其后有一個(gè)較深的波谷, 為a谷, 為心房收縮至回心血流速度下降, a谷的深度不能超過基線, 若負(fù)向α波持續(xù)存在, 被認(rèn)為與非整倍體疾病和胎兒心臟畸形、不良妊娠結(jié)局等有密切關(guān)系。胎兒靜脈導(dǎo)管頻譜若存在α波消失或者倒置,提示胎兒有心臟畸形的可能, 這可能與胎兒宮內(nèi)缺氧引起靜脈導(dǎo)管分流增加有關(guān)。當(dāng)胎兒發(fā)生缺氧時(shí), 心室松弛也可能增加心室充盈阻力。心室的預(yù)負(fù)荷增加, 這又影響靜脈導(dǎo)管的血流量。過去, 靜脈導(dǎo)管頻譜的超聲監(jiān)測主要用于評估妊娠中期和晚期的胎兒心臟功能和血液供應(yīng)。近年來, 研究發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管的頻譜變化可以用作早期妊娠的超聲標(biāo)記物, 以篩查和協(xié)助產(chǎn)前診斷, 如先天性心臟病, 染色體異常, 雙胞胎分娩和發(fā)育遲緩［4-6］。超聲監(jiān)測靜脈導(dǎo)管頻譜可提高胎兒異常篩查效率［7,8］。

圖4 正常靜脈導(dǎo)管頻譜

靜脈導(dǎo)管頻譜的測量方法：此孕婦選擇GE Voluson E8三維實(shí)時(shí)超聲儀(探頭頻率為3～7 MHz), 取胎兒上腹部正中偏右側(cè)矢狀切面或者腹部標(biāo)準(zhǔn)切面。放大至胎兒軀干占據(jù)屏幕的2/3～3/4, 顯示胎兒全身上下的主要血管, 在臍靜脈近心端和右心房之間進(jìn)行查找分析, 將流速增快的階段視為胎兒靜脈導(dǎo)管部位, 密切觀察其變化, 并將樣框置于流速增快節(jié)段的中段, 獲得頻譜后分別測量S波、D波及α波的峰值流速, 并評價(jià)α波的類型(心房收縮期α波消失或反向時(shí)為α波異常)。

此孕婦檢測顯示, NT值正常, 但靜脈導(dǎo)管頻譜持續(xù)出現(xiàn)α谷反向波, 所以超聲診斷靜脈導(dǎo)管頻譜異常。臨床醫(yī)生建議行染色體檢查, 結(jié)果為18號染色體三體綜合征。此結(jié)果進(jìn)一步印證了早孕篩查靜脈導(dǎo)管頻譜的重要性, 其對進(jìn)一步降低出生缺陷, 提高胎兒異常的檢出率, 有著重要的臨床意義。

總之, 超聲是評估產(chǎn)前檢查及評估胎兒健康狀況的重要手段。胎兒靜脈導(dǎo)管是胎兒生長發(fā)育的重要組成部分, 包含豐富的營養(yǎng)物質(zhì)及胎兒所需氧氣, 其位于臍靜脈和下腔靜脈之間, 呈細(xì)長形, 無分叉的喇叭形, 氧氣和血流由此通過進(jìn)入下腔靜脈, 回流分布于體內(nèi)各個(gè)系統(tǒng)器官中, 供應(yīng)全身發(fā)育。因其位置獨(dú)特, 且結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 在需氧血液在胎兒中的分布中起著重要作用。在所有檢驗(yàn)方法中, 測量靜脈導(dǎo)管中的多普勒血流是一項(xiàng)有效方法, 能夠清晰顯示血流動力學(xué)的流向及變化, 反映胎兒心臟功能和整體發(fā)展, 為宮內(nèi)生存條件的提供依據(jù), 同時(shí)也為臨床診斷和治療提供參考指標(biāo)。目前已有研究證實(shí)胎兒靜脈血流頻譜異常對畸形胎兒有明確的診斷價(jià)值, 是判定患兒畸形及宮內(nèi)死亡的重要手段, 但是, 由于靜脈導(dǎo)管是隱蔽的微血管, 還需要經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)技能數(shù)量的操作者實(shí)施以獲得理想的靜脈導(dǎo)管多普勒血流波形。同時(shí)為避免受胎動等影響, 應(yīng)在受檢者安靜狀態(tài)下完成檢查,采用矢狀切面以獲取滿意的多普勒血流波形。同時(shí)在孕早期行靜脈導(dǎo)管檢查時(shí)應(yīng)注意安全性問題, 防止輻射引起并發(fā)癥現(xiàn)象, 基于此, 臨床在針對此類受檢者應(yīng)選擇低熱指數(shù)(TI)和機(jī)械指數(shù)(MI)的儀器和模式, 在最短時(shí)間內(nèi)完成檢查, 目前一般設(shè)定在5 min內(nèi), 而資歷豐富、技術(shù)熟練的人員最快可在2 min內(nèi)完成檢查, 且至少保證3次取樣, 以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性, 最后應(yīng)盡量避免孕12～13周之前的超早期胎兒檢查, 以防對胎兒的正常器官系統(tǒng)發(fā)育造成影響。