柳竹琴 柴燕燕 周璇 孫雪巖 莊金木 鐘小紅 孫競

關(guān)節(jié)出血是血友病最常見且具有特征性的出血表現(xiàn), 也是血友病患者致殘的原因, 還是一種伴性染色體隱性遺傳出血性疾病。由于X染色體下基因缺陷導(dǎo)致了血漿中凝血因子活性降低或改變而導(dǎo)致。目前, 臨床判定關(guān)節(jié)出血主要依據(jù)患者主觀感受、關(guān)節(jié)紅腫熱痛及活動受限［1,2］。為了使關(guān)節(jié)出血能得到及時識別而獲得治療, 本血友病中心引進一臺日本G100型紅外線熱像儀, 使用該紅外線熱像儀檢測患者患側(cè)與健側(cè)關(guān)節(jié)溫度并與臨床表現(xiàn)進行對比, 探討客觀識別血友病患者關(guān)節(jié)出血的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月～2017年6月臨床報告出現(xiàn)關(guān)節(jié)出血的34例血友病患者作為研究對象, 其中甲型32例, 乙型2例。甲型患者：輕度1例, 中度18例, 重度13例。乙型患者：輕度1例, 重度1例。年齡15～53歲,體重40～72 kg, 中位年齡26.5歲, 中位體重54.5 kg。34例患者均有明顯的關(guān)節(jié)紅腫熱痛和活動受限, 均為24 h內(nèi)前來就診。關(guān)節(jié)出血部位包括：19例膝關(guān)節(jié), 4例肘關(guān)節(jié), 8例踝關(guān)節(jié),3例肩關(guān)節(jié)。

1.2 儀器 采用日本G100型紅外線熱像儀, 其原理為：當任何物體的溫度超過絕對零度(-273℃)時, 表面即會放射出紅外線能量, 此能量經(jīng)由紅外線熱像儀的傳感器(微熱量)轉(zhuǎn)換成為電信號, 并以彩色或黑白圖像顯示在屏幕上。該儀器可顯示圖像中最高溫度及相應(yīng)位置, 并可測量目標中各個點的位置。

1.3 方法 對患者關(guān)節(jié)出血部位進行臨床判定, 即紅腫熱痛的關(guān)節(jié)部位, 進行紅外線熱像儀檢測, 同時檢測無臨床表現(xiàn)的健側(cè)部位。檢查前患者禁止做劇烈運動, 紅外線照射前需靜坐10 min, 兩側(cè)關(guān)節(jié)檢查間隔時間不超過規(guī)定時間。患者均為關(guān)節(jié)出血后24 h內(nèi)進行檢測。測量時室溫應(yīng)在25～28℃, 以溫度計校準。焦距范圍為30 cm, 鏡頭對準關(guān)節(jié)出血部位及健側(cè)相同部位。采用設(shè)備自動進行校正, 保證測量溫度與出血部位一致。首次紅外線熱像儀檢測后, 給予相應(yīng)治療, 72 h后, 再次給予紅外線熱像儀檢測, 并與之前的溫度進行對比。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計分析關(guān)節(jié)出血時患側(cè)與健側(cè)關(guān)節(jié)檢測結(jié)果及關(guān)節(jié)止血前后患側(cè)與健側(cè)關(guān)節(jié)檢測結(jié)果的差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)出血時患側(cè)與健側(cè)溫度比較 關(guān)節(jié)出血時膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)患側(cè)溫度分別為(36.12±2.67)、(35.32±2.12)、(35.91±2.01)、(35.98±0.52)℃ , 均明顯高于相應(yīng)關(guān)節(jié)健側(cè)溫度的(34.11±2.63)、(33.05±2.01)、(31.92±2.52)、(32.32±2.13)℃ , 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；34 例患者關(guān)節(jié)出血時膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)合計患側(cè)溫度為(35.99±1.23)℃, 明顯高于其健側(cè)溫度的(33.07±2.00)℃, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 關(guān)節(jié)出血時患側(cè)與健側(cè)溫度比較( ±s, ℃)

表1 關(guān)節(jié)出血時患側(cè)與健側(cè)溫度比較( ±s, ℃)

注：與關(guān)節(jié)出血時健側(cè)溫度比較, aP＜0.05

出血部位 例數(shù) 關(guān)節(jié)出血時患側(cè)溫度 關(guān)節(jié)出血時健側(cè)溫度 t P膝關(guān)節(jié) 19 36.12±2.67a 34.11±2.63 2.34 ＜0.05踝關(guān)節(jié) 8 35.32±2.12a 33.05±2.01 2.20 ＜0.05肘關(guān)節(jié) 4 35.91±2.01a 31.92±2.52 2.48 ＜0.05肩關(guān)節(jié) 3 35.98±0.52a 32.32±2.13 2.89 ＜0.05合計 34 35.99±1.23a 33.07±2.00 7.25 ＜0.05

2.2 關(guān)節(jié)止血前后患側(cè)與健側(cè)溫度比較 止血后臨床表現(xiàn)消失、局部溫度下降?；颊咧寡笙リP(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)患側(cè)溫度較止血前下降, 且與止血后健側(cè)溫度無異。

3 討論

血友病是一種先天性缺乏凝血因子Ⅷ(FⅧ)或凝血因子Ⅸ(FⅨ)出血性疾病, 依據(jù)體內(nèi)缺乏的凝血因子種類分為血友病甲型和血友病乙型。血友病甲型患者體內(nèi)缺乏FⅧ, 血友病乙型患者體內(nèi)缺乏FⅨ, 按照體內(nèi)FⅧ(FⅧ:C)/FⅨ(FⅨ:C)水平分為輕型、中型和重型血友病患者［1］：重型患者FⅧ:C/FⅨ:C＜1%；中型患者FⅧ:C/FⅨ:C為1%～5%(包含1%, 不包含5%)；輕型患者FⅧ:C/FⅨ:C為5%～40%(包含5%, 不包含40%)。理論上, 輕型、中型、重型血友病患者各占1/3, 但現(xiàn)在確診的患者中重型血友病居多, 可能是由于中型和輕型患者平時出血癥狀不明顯未得到確診有關(guān)。

血友病患者以反復(fù)異常出血為主要臨床表現(xiàn), 出血部位可見于包括關(guān)節(jié)肌肉、皮膚黏膜、內(nèi)臟等任何部位, 其中關(guān)節(jié)肌肉出血最常見, 約占3/4。關(guān)節(jié)出血易發(fā)生于活動量大而且承重力大的關(guān)節(jié), 主要見于雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)［2］。關(guān)節(jié)發(fā)生出血時, 典型表現(xiàn)是關(guān)節(jié)紅腫熱痛表現(xiàn), 而且由于疼痛, 會出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能活動受限。關(guān)節(jié)出血時, 血液進入關(guān)節(jié)腔內(nèi), 引起炎性細胞的應(yīng)答, 同時關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生, 血液大約會在1周內(nèi)被滑膜細胞吸收清除。但是一旦出血頻繁或出血量大, 超過了自身吸收的能力, 就會出現(xiàn)血液中紅細胞中代謝的鐵沉積在滑膜上, 也就是含鐵血黃素沉積,含鐵血黃素可刺激滑膜增生, 滑膜增生的同時, 滑膜內(nèi)毛細胞血管增生, 增生的毛細血管脆而血供豐富, 容易再次發(fā)生出血, 從而形成了關(guān)節(jié)出血-炎癥-出血的惡性循環(huán)。另外,血液進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)會引起關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)發(fā)生不可逆性損傷, 患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能情況惡化, 情況嚴重者可發(fā)生關(guān)節(jié)畸形、殘疾或者死亡［3］。

因此, 臨床工作中應(yīng)用各種手段發(fā)現(xiàn)出血及時輸注FⅧ:C或FⅨ治療尤其重要。最傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)出血判斷是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn), 如關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及活動功能受限可判斷為出血, 治療后癥狀緩解可判斷為出血被控制。這種方法較為簡單, 但主觀性強, 可靠性不高, 現(xiàn)在臨床工作中判斷是否發(fā)生出血, 可使用磁共振成像(MRI)、X線平片、關(guān)節(jié)肌骨超聲等影像學(xué)檢查等［4-6］。X線平片有放射性, 僅能顯示晚期關(guān)節(jié)的骨質(zhì)破壞情況, 無助于判斷關(guān)節(jié)早期出血；MRI檢查是評估血友病患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的金標準, 可全面發(fā)現(xiàn)血友病性關(guān)節(jié)的各個時期病情［7］, 但費用高, 需要提前預(yù)約檢查時間；關(guān)節(jié)肌骨超聲也有很高敏感性, 對關(guān)節(jié)各個時期的病變評價可跟MRI相媲美, 但其操作亦不十分簡便。

本研究結(jié)果顯示, 關(guān)節(jié)出血時膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)患側(cè)溫度分別為(36.12±2.67)、(35.32±2.12)、(35.91±2.01)、(35.98±0.52)℃, 均明顯高于相應(yīng)關(guān)節(jié)健側(cè)溫度的(34.11±2.63)、(33.05±2.01)、(31.92±2.52)、(32.32±2.13)℃ ,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；34例患者關(guān)節(jié)出血時膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)合計患側(cè)溫度為(35.99±1.23)℃,明顯高于其健側(cè)溫度的(33.07±2.00)℃, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明紅外線熱像儀可輔助觀察血友病關(guān)節(jié)出血情況［8］。

綜上所述, 關(guān)節(jié)出血容易損傷關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能, 降低患者生活質(zhì)量, 需要及時發(fā)現(xiàn)并給予治療。目前判斷關(guān)節(jié)出血除了根據(jù)臨床主觀感受“紅腫熱痛”癥狀外, 利用關(guān)節(jié)超聲或MRI進行關(guān)節(jié)檢查以發(fā)現(xiàn)出血的成本和時間、方便性都難于接受。本研究發(fā)現(xiàn), 紅外線熱像儀可準確顯示血友病患者出血時的患處溫度, 提示紅外線熱像儀在輔助識別血友病關(guān)節(jié)出血中有一定的臨床應(yīng)用價值；而且, 紅外線熱像儀操作簡便、經(jīng)濟、使用方便, 提高了工作效率, 便于臨床應(yīng)用及推廣。