蘇小明 田霞

維持性血液透析是終末期腎臟病患者的替代治療方法,有利于患者的長(zhǎng)期生存, 血液透析技術(shù)不斷發(fā)展的同時(shí), 依然存在較多的并發(fā)癥, 這些患者的生活質(zhì)量通常低于正常人。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn), 患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)水平上升, 存在一種和心腦血管疾病、腎性貧血相關(guān)的微炎癥反應(yīng)狀態(tài), 會(huì)對(duì)患者的生存率產(chǎn)生影響［1］。因此需要能夠抑制或者降低機(jī)體的微炎癥反應(yīng), 提高患者的預(yù)后。臨床上通常使用的血管通路方式有人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、帶cuff環(huán)深靜脈置管的2種血管通路方式, 有關(guān)其血管通路對(duì)患者微炎癥狀態(tài)的影響相對(duì)較少。為探究不同血管通路對(duì)維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響, 特從本院中選取46例維持性血液透析患者作為研究對(duì)象, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年3月～2018年3月收治的46例維持性血液透析患者。所有患者均明確研究目的, 簽署知情同意書(shū)。排除目前使用免疫調(diào)節(jié)劑、感染、結(jié)締組織病、惡性腫瘤等患者。根據(jù)血管通路不同將患者分為內(nèi)瘺組(28例)和導(dǎo)管組(18例)。內(nèi)瘺組中男15例, 女13例；年齡39～82歲, 平均年齡(63.2±8.3)歲；透析時(shí)間8個(gè)月～6年,平均透析時(shí)間(3.1±1.5)年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎16例,糖尿病腎病5例, 高血壓性腎病5例, 多囊腎2例。導(dǎo)管組中男10例, 女8例；年齡40～81歲, 平均年齡(63.5±8.1)歲；透析時(shí)間7個(gè)月～5年, 平均透析時(shí)間(3.1±1.5)年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎8例, 糖尿病腎病5例, 高血壓性腎病3例,多囊腎2例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 所有患者均使用德國(guó)費(fèi)森尤斯聚砜膜透析器FX60, 有效膜面積為1.4 m2。透析機(jī)為費(fèi)森尤斯4008B, 血流量200～250 ml/min, 透析液流量500 ml/min, 采用碳酸氫鹽透析液, 血液透析時(shí)間4 h/次, 3次/周。所有患者在血液透析的同時(shí), 給予相應(yīng)的對(duì)癥治療, 包括補(bǔ)鈣、糾正貧血、降壓等。導(dǎo)管組采用帶cuff導(dǎo)管進(jìn)行維持性血液透析, 采用撕脫性擴(kuò)張導(dǎo)管置管法, 常規(guī)建立皮下隧道, 插管部位為右側(cè)頸內(nèi)靜脈。術(shù)后皮下隧道壓迫止血, 次日進(jìn)行透析治療。內(nèi)瘺組應(yīng)用內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析, 患者血透前將手臂部1根動(dòng)脈和靜脈吻合在一起, 稱(chēng)為瘺管, 血透時(shí)將穿刺針穿入瘺管, 與人工透析機(jī)相連。

1.2.2 標(biāo)本采集及檢測(cè)方法 所有患者在檢測(cè)當(dāng)天清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血液, 然后離心操作, 取血清冷凍保存。采用雙抗體夾心ABC-酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法, 檢測(cè)TNF-α、IL-6。采用免疫比濁法檢測(cè)hs-CRP。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平, 并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

導(dǎo)管組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平分別為(12.32±1.99)mg/L、(46.50±3.53)pg/ml、(83.20±3.75)pg/ml, 均高于內(nèi)瘺組 的 (7.44±1.72)mg/L、(28.10±2.45)pg/ml、(42.30±4.61)pg/ml,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較( ±s)

表1 兩組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較( ±s)

注：與內(nèi)瘺組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) hs-CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) TNF-α(pg/ml)導(dǎo)管組 18 12.32±1.99a 46.50±3.53a 83.20±3.75a內(nèi)瘺組 28 7.44±1.72 28.10±2.45 42.30±4.61 t 8.831 20.893 31.497 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

大量研究顯示, 大約35%～65%的維持性血液透析患者存在慢性持續(xù)性炎癥的狀態(tài)［2］。微炎癥狀態(tài)由非微生物感染引起, 由于化學(xué)物質(zhì)、微生物等的刺激, 會(huì)產(chǎn)生一種持續(xù)性、低水平的慢性炎性反應(yīng), 以促炎因子IL-6、IL-1、CRP、TNF-α為中心, 患者并未出現(xiàn)局部顯性的或者全身感染的臨床征象。慢性腎衰竭時(shí)體內(nèi)代謝紊亂、氧化應(yīng)激及糖基化終末產(chǎn)物的增加, 導(dǎo)致炎性蛋白及炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生增加,血管通路的存在、潛在的感染、透析膜的生物不相容、透析液的微生物感染因素的存在加重了這種炎癥反應(yīng)的進(jìn)展［3］。血清hs-CRP是炎癥代表標(biāo)志物, 國(guó)外研究顯示, CRP是透析患者出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡率的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因子, IL-6是炎癥細(xì)胞分化的主要調(diào)節(jié)因子, 可促進(jìn)巨噬細(xì)胞分化及上調(diào)黏附分子表達(dá)從而使炎癥反應(yīng)加強(qiáng), 是維持性血液透析患者強(qiáng)力死亡預(yù)測(cè)因子［4］。國(guó)內(nèi)研究也顯示, 維持性血液透析患者外周血單個(gè)核細(xì)胞可自發(fā)分泌高水平的細(xì)胞因子IL-1β及TNF-α［5］。作者也觀察到兩組不同方式血液透析患者IL-6、CRP、TNF-α均升高明顯, 提示維持性血液透析患者普遍存在微炎癥反應(yīng)。

維持性血液透析可以選擇多種血管通路, 公認(rèn)為經(jīng)濟(jì)、安全有效的長(zhǎng)期血管通路是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF), 但一些伴有慢性基礎(chǔ)性疾病的患者無(wú)法使用, 可以選擇帶袖套隧道導(dǎo)管(CTC)方式。但中心靜脈導(dǎo)管不僅影響血液的流變性, 容易出現(xiàn)血流不暢, 影響透析充分性, 也會(huì)增加炎癥反應(yīng), 使hs-CRP水平異常上升［6］。中心靜脈置管的使用不僅可導(dǎo)致感染性炎癥, 也導(dǎo)致非感染性炎癥及CRP的增高, 且中心靜脈導(dǎo)管的非感染性炎癥高于內(nèi)瘺。本次研究結(jié)果顯示, 導(dǎo)管組患者的hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均高于內(nèi)瘺組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致［7,8］。提示選擇不同的血管通路, 會(huì)影響患者體內(nèi)的促炎因子水平。因此在治療中要注重降低機(jī)體的炎性因子水平, 減少機(jī)體內(nèi)的炎性反應(yīng), 提高患者的預(yù)后。

綜上所述, 對(duì)于維持性血液透析患者, 不同的血管通路應(yīng)用會(huì)影響微炎癥狀態(tài)。選擇導(dǎo)管通路的患者炎癥反應(yīng)更加顯著, 需要預(yù)防或者減輕這種炎癥狀態(tài), 應(yīng)建議慢性腎衰竭患者盡早建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺, 盡量避免使用中心靜脈導(dǎo)管通路。