錢鋒 張玉麗 郭穎 周穎

慢性腎衰竭是由多種發(fā)病因素共同導(dǎo)致的終末期腎病,糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)所導(dǎo)致的腎衰竭達(dá)到1/4以上［1］, 成為慢性腎衰竭的主要病因之一。血液透析能較快速度清除體內(nèi)毒素, 是目前使用最廣泛的腎臟替代治療方式［2］。由于DN患者的特殊性, 常合并各類并發(fā)癥, 這類患者的生存質(zhì)量、生存率均不及其他原因引起的血液透析患者［3］。本研究對比分析比較本院2013年6月～2018年6月血液透析的終末期DN患者和非DN患者的生存情況和并發(fā)癥發(fā)生率, 旨在進一步改善終末期DN血液透析患者的生存質(zhì)量與生存率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2018年6月本院血液透析的32例終末期DN血液透析患者作為觀察組, 另選同期64例非DN血液透析患者作為對照組。觀察組所有患者均確診為終末期DN, 且達(dá)到腎臟替代治療標(biāo)準(zhǔn), 其中男18例, 女14例, 年齡35～73歲, 平均年齡60.2歲。對照組中男38例,女26例, 年齡33～74歲, 平均年齡59.7歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均進行血液透析, 頻率為2～3次/周,4～5 h/次, 均為到本院集中血液透析。針時每例患者情況給予控制血壓、血糖綜合治療措施, 根據(jù)需要補充促紅細(xì)胞生成素、葉酸、維生素、活性維生素D3等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組存活情況、并發(fā)癥發(fā)生情況(透析低血壓、急性左心衰、低血糖、肌肉抽搐)以及觀察組中存活3年以上與3年內(nèi)死亡患者首次透析前腎功能、血紅蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者存活情況比較 兩組患者1年存活率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組3年和5年存活率分別為56.3%、31.3%, 明顯低于對照組的78.1%、60.9%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。觀察組患者的主要死因為心血管并發(fā)癥, 占3年內(nèi)死亡人數(shù)的42.9%(6/14), 5年內(nèi)死亡人數(shù)的45.5%(10/22)。

表1 兩組患者存活情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組透析期間透析低血壓、急性左心衰、低血糖、肌肉抽搐發(fā)生率分別為56.3%、21.9%、62.5%、50.0%, 明顯高于對照組的 31.3%、6.3%、12.5%、15.6%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 觀察組中存活3年以上與3年內(nèi)死亡患者首次透析前腎功能、血紅蛋白水平比較 與3年內(nèi)死亡患者比較, 觀察組中存活3年以上患者首次接受透析前血清肌酐、尿素氮水平較低, 血紅蛋白水平較高, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 觀察組中存活3年以上與3年內(nèi)死亡患者首次透析前腎功能、血紅蛋白水平比較( ±s)

表3 觀察組中存活3年以上與3年內(nèi)死亡患者首次透析前腎功能、血紅蛋白水平比較( ±s)

注：與3年內(nèi)死亡比較, aP＜0.05

項目 例數(shù) 尿素氮(mmol/L) 血清肌酐(μmol/L) 血紅蛋白(g/L)存活3年以上 18 19.5±6.1a 568.4±162.5a 87.5±11.4a 3年內(nèi)死亡 14 25.0±6.3 694.8±172.4 78.4±10.1 t 2.494 2.126 2.352 P 0.018 0.042 0.025

3 討論

本結(jié)果顯示, 兩組患者1年存活率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組3年和5年的存活率分別為56.3%、31.3%, 明顯低于對照組的78.1%、60.9%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組透析期間透析低血壓、急性左心衰、低血糖、肌肉抽搐發(fā)生率分別為56.3%、21.9%、62.5%、50.0%,明顯高于對照組的31.3%、6.3%、12.5%、15.6%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。與3年內(nèi)死亡患者比較, 觀察組中存活3年以上患者首次接受透析前血清肌酐、尿素氮水平較低,血紅蛋白水平較高, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

DN透析患者由于血管順應(yīng)性差、植物神經(jīng)變性、神經(jīng)調(diào)節(jié)功能下降, 透析中易發(fā)生低血壓, 本研究顯示透析中發(fā)生低血壓的比例達(dá)到56.3%。有研究表明, 隨著透析年限的增加, 透析中低血壓的發(fā)生率明顯增加［4］。因為超濾率與透析中低血壓相關(guān), 血液透析時泵速需由慢開始, 逐漸加速,開始以60 ml/min的速度進行, 根據(jù)血壓及機體反應(yīng), 逐漸增加至150～260 ml/min。透析中嚴(yán)密監(jiān)測透析中生命體變化,當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈、胸悶、惡心、出冷汗等不適, 應(yīng)及時監(jiān)測血壓, 平均動脈壓下降＞30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時應(yīng)考慮透析低血壓, 立即給予高滲鹽水及減少超濾率和血流量等處理。

心血管并發(fā)癥是DN透析患者的主要死因, 本研究中心血管并發(fā)癥占3年內(nèi)死亡人數(shù)的42.9%、5年內(nèi)死亡人數(shù)的45.5%其死因為心血管并發(fā)癥, 這與段冬梅［5］研究結(jié)果一致。透析間期體重增加過多是引起透析中急性心血管并發(fā)癥的首要原因, 建議患者在透析間歇期要限制水分?jǐn)z入, 兩次透析期間體重增加不超過干體重的4%。鑒于DN透析患者并發(fā)癥多發(fā), 透析時多詢問、多巡視, 觀察有無急性心功能不全、低血壓、高血壓、低血糖等并發(fā)癥相關(guān)癥狀出現(xiàn),并積極處理各類突發(fā)情況［6-8］。

對比分析顯示, 觀察組中存活3年以上患者的首次透析前腎功能和血紅蛋白水平優(yōu)于3年內(nèi)死亡患者(P＜0.05), 故應(yīng)向DN患者說明：與其他原因引起的腎功能衰竭者相比, DN患者更提倡早期透析治療［1］, 即肌酐清除率在15～20 ml/min時即可考慮透析治療, 一方面可以減輕尿毒癥癥狀, 減少并發(fā)癥的發(fā)生, 另一方面經(jīng)透析后大部分患者尿量減少, 從而可減少蛋白從尿中丟失, 進而改善患者的營養(yǎng)狀況和預(yù)后。

總之, 終末期DN血液透析患者存活率較非DN血液透析患者低, 并發(fā)癥更多。更早進行透析, 多措并舉減少并發(fā)癥是提高終末期DN透析患者生存率的關(guān)鍵。