劉旸

膽管結(jié)石為常見的肝膽外科疾病之一, 也是難治性膽道疾病之一, 其發(fā)病率在膽結(jié)石性膽道疾病中可達(dá)80.00%以上, 其疾病病變部位廣泛、病情復(fù)雜, 且一次術(shù)后殘留率高,導(dǎo)致其在臨床治療中較為困難［1］。隨著膽道鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步, 取石方式也呈現(xiàn)多樣化, 借助膽道鏡的引導(dǎo)與定位后大多數(shù)的結(jié)石均可通過該方法取出, 但仍然存在部分患者出現(xiàn)難取性膽結(jié)石情況, 導(dǎo)致取石效果不佳。傳統(tǒng)方法為開腹手術(shù), 但目前微創(chuàng)外科理念逐漸深入, 微創(chuàng)外科已經(jīng)成為臨床常用的治療手段, 其能夠優(yōu)化機(jī)體內(nèi)環(huán)境、縮小手術(shù)切口、減輕炎癥反應(yīng), 應(yīng)用效果較為滿意［2,3］。在膽結(jié)石的微創(chuàng)治療中腹腔鏡下鈥激光碎石術(shù)成為膽管結(jié)石的新治療手段, 為進(jìn)一步探索該治療手段在臨床中的應(yīng)用效果, 本研究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)治療膽管結(jié)石的臨床效果, 獲得一定收獲, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2017年12月收治的140例膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象, 采取隨機(jī)抽樣法分為觀察組與對(duì)照組, 各70例。對(duì)照組患者中男43例, 女27例；年齡20～80歲, 平均年齡(53.34±13.49)歲；左側(cè)肝管結(jié)石24例,右側(cè)肝管結(jié)束23例, 雙側(cè)肝管結(jié)石23例；合并膽總管結(jié)石者14例；既往膽囊切除術(shù)史8例, 反復(fù)右上腹疼痛并發(fā)熱史50例, 合并黃疸15例。觀察組患者中男45例, 女25例；年齡20～79歲, 平均年齡(52.34±13.35)歲；左側(cè)肝管結(jié)石25例, 右側(cè)肝管結(jié)束23例, 雙側(cè)肝管結(jié)石22例；合并膽總管結(jié)石者13例；既往膽囊切除術(shù)史9例, 反復(fù)右上腹疼痛并發(fā)熱史48例, 合并黃疸13例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究內(nèi)容經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 納入及剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn), 經(jīng)腹部彩超、CT與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、核磁共振胰膽管造影證實(shí)；②患者簽署手術(shù)知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在凝血功能障礙、心力衰竭、肝腎功能衰竭等情況；②患者藥物過敏。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)設(shè)備 Stryker手術(shù)器械、腹腔鏡系統(tǒng), 纖維膽道鏡及配套器械、鈥激光器, 其余手術(shù)相關(guān)器械與設(shè)備。

1.3.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)開腹聯(lián)合膽道鏡常規(guī)取石術(shù), 常規(guī)開腹后采取常規(guī)方法行膽囊切除, 切開膽總管進(jìn)行探查, 將纖維膽道鏡深入膽總管內(nèi), 進(jìn)入肝臟內(nèi)外1、2、3級(jí)膽管, 查探到結(jié)石后使用取石鉗或網(wǎng)籃進(jìn)行去除, 結(jié)石較大時(shí)先進(jìn)性T型管留置, 待膽管炎癥消退, 竇道形成為安全后經(jīng)T型管進(jìn)行膽道鏡下取石［4,5］。觀察組患者采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)治療, 采取腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后切口膽總管, 劍突下1 cm鉆孔插取石鉗入膽總管, 先將明顯易于取出的大塊結(jié)石進(jìn)行取出, 然后使用粗導(dǎo)尿管放置在膽管內(nèi), 60 ml注射器進(jìn)行高野沖洗, 部分顆粒樣碎石溢出。將纖維膽道鏡放入膽總管內(nèi), 探查膽管內(nèi)部情況, 如有細(xì)小結(jié)石先嘗試網(wǎng)籃取出, 入肝內(nèi)2、3級(jí)膽管與膽總管存在難取性結(jié)石則使用鈥激光光導(dǎo)纖維經(jīng)膽道鏡緊貼在結(jié)石邊緣, 光纖頭超出膽道鏡距離＞1.5 cm, 保護(hù)膽道鏡。術(shù)中依據(jù)結(jié)石的性狀、堅(jiān)硬程度對(duì)鈥激光的輸出功率、脈沖頻率及能量進(jìn)行調(diào)整。鈥激光必須從結(jié)石表面邊緣進(jìn)行碎石, 將結(jié)石體積縮小后使用導(dǎo)管沖洗取石或網(wǎng)籃取石。碎石期間不斷從膽道鏡注水口加壓主水以提高清晰度, 避免膽管損傷, 如膽管發(fā)生環(huán)狀狹窄時(shí)采取切口術(shù)以充分暴露結(jié)石。手術(shù)結(jié)束前再次沖洗膽道確定是否存在碎石。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者的取石徹底率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、再次手術(shù)率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組患者取石徹底率高于對(duì)照組, 再次手術(shù)率低于對(duì)照組, 手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比［n(%), ±s］

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比［n(%), ±s］

注：與對(duì)照組對(duì)比, aP＜0.05

組別 例數(shù) 取石徹底 再次手術(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)觀察組 70 65(92.86)a 1(1.43)a 97.84±11.67a對(duì)照組 70 56(80.00) 7(10.00) 120.79±12.45 χ2/t 4.933 4.773 11.252 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間對(duì)比 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%, 明顯低于對(duì)照組的17.14%, 住院時(shí)間為(8.84±1.58)d, 明顯短于對(duì)照組的(13.89±1.36)d, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間對(duì)比［n(%), ±s］

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間對(duì)比［n(%), ±s］

注：與對(duì)照組對(duì)比, aP＜0.05

組別 例數(shù) 并發(fā)癥 住院時(shí)間(d)觀察組 70 2(2.86)a 8.84±1.58a對(duì)照組 70 12(17.14) 13.89±1.36 χ2/t 7.937 20.267 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用范圍越發(fā)廣泛, 在膽道結(jié)石的治療采取腹腔鏡下膽管探查法取石, 效果較好［6,7］。但有學(xué)者提出腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽管結(jié)石治療中也具有較好效果, 并將兩種技術(shù)與鈥激光碎石法聯(lián)合應(yīng)用［8］。紀(jì)艷超等［9］及閻玉礦等［10］研究中均認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)具有較好的臨床應(yīng)用效果, 認(rèn)為該方法能夠降低結(jié)石清除不徹底率, 改善臨床治療效果。

鈥激光是一種新型的手術(shù)激光, 波長2100 nm, 其能夠通過軟光纖傳送至人體內(nèi), 其脈沖時(shí)間非常短約0.125 ms, 故對(duì)人體組織穿透度低, 對(duì)周圍組織的熱損傷程度非常低。但鈥激光在碎石中具有較好效果, 能夠?qū)⒔Y(jié)石完全打碎, 從而實(shí)現(xiàn)較好的取石效果。此外對(duì)狹窄的膽道也可通過鈥激光切除,從而接觸狹窄通道對(duì)取石的障礙性, 結(jié)合膽道鏡便能夠更準(zhǔn)確的實(shí)現(xiàn)碎石與取石, 從而提高結(jié)實(shí)清除率。而腹腔鏡術(shù)式具有微創(chuàng)特點(diǎn), 能夠降低患者的損傷程度, 縮短切口長度,減少出血量, 三種方式聯(lián)合應(yīng)用可以起到更好的膽管結(jié)石治療效果。

本研究結(jié)果顯示, 觀察組患者取石徹底率高于對(duì)照組,再次手術(shù)率低于對(duì)照組, 手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%, 明顯低于對(duì)照組的17.14%, 住院時(shí)間為(8.84±1.58)d, 明顯短于對(duì)照組的(13.89±1.36)d, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以上結(jié)果顯示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)在手術(shù)治療、手術(shù)預(yù)后方面具有更大優(yōu)勢。

綜上所述, 膽管結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石術(shù)具有更好的取石效果, 結(jié)石清除效果好, 再次手術(shù)率低, 且能夠降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn), 縮短住院時(shí)間, 值得臨床應(yīng)用。