黃嘉熙 詹曉燕 伍丹丹 陳壁銘

近年來, 在PCI應(yīng)用范圍日益廣泛的情況下, 造影劑的使用范圍也越來越廣泛, 隨之CIN的發(fā)病率也呈現(xiàn)出日益增長的趨勢［1,2］。在應(yīng)用造影劑的過程中, 由于其具有高粘滯性、高滲透壓等特點, 可能會引起腎前列腺素的合成減少, 多巴胺受體的數(shù)量下降, 進而對患者的腎血管造成損傷［3］。水化治療是目前有效預(yù)防CIN發(fā)生的重要途徑［4］。通過對國內(nèi)外相關(guān)文獻的檢索和研究, 目前關(guān)于口服水化和靜脈水化的治療時機、治療方案選擇的研究還有待進一步地完善和豐富。為此, 本文選取本院收治的94例患者作為研究對象, 對靜脈水化聯(lián)合強化口服水化治療與單純靜脈水化治療方案進行比較, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月～2018年4月本院收治的94例急診PCI治療的患者作為研究對象, 隨機分為A組和B組,每組47例。所有患者及家屬均自愿參與并簽署知情同意書,并經(jīng)本院倫理委員會批準。A組中, 女17例, 男30例, 年齡51～82歲, 平 均年齡 (63.61±6.22)歲。B 組中 , 女 12例 , 男35例, 年齡52～84歲, 平均年齡(62.72±7.17)歲。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：行急診PCI并在本院接受水化治療；神志清楚且能夠自理；患者及家屬均簽訂協(xié)議,知曉并認可本次研究；術(shù)前1周內(nèi)患者腎功能正常, Scr、BUN均處于正常范圍。排除標準：有碘造影劑使用禁忌癥；對造影劑過敏；一周內(nèi)使用過造影劑；其他嚴重肝腎功能障礙、精神障礙；左室射血分數(shù)(EF)＜40%或者killip分級＞1級。

1.3 方法 兩組患者均進行水化治療。根據(jù)2010冠心病介入診療對比劑應(yīng)用專家共識［5］推薦, 對于有CIN危險因素的患者, 在造影前12 h并持續(xù)至造影后6～24 h, 給予等滲晶體液1～1.5 ml/(kg·h)進行靜脈水化。因此對兩組患者在行急診PCI前按照1 ml/(kg·h)使用0.9%氯化鈉溶液進行靜脈水化治療, 并持續(xù)至術(shù)后24 h為止；同時對A組患者在急診PCI術(shù)后6 h內(nèi)聯(lián)合進行強化口服水化治療, 強化口服水化劑量由專門的護理人員根據(jù)患者體重按3 ml/(kg·h)計算。在進行治療的過程中, 由專門的護理人員進行指導(dǎo), 內(nèi)容包括水化治療的重要性, 尤其是對腎功能保護的作用, 并告知在治療過程中計劃靜脈輸液量及飲水總量, 本研究患者飲用普通純凈水。

1.4 觀察指標及判定標準 以急診PCI術(shù)后48～72 h內(nèi)的血清肌酐值較基線絕對值升高≥0.5 mg/dl或25%作為CIN的臨床診斷標準。觀察治療前、治療24 h和治療48 h后的Scr水平、BUN水平及CIN發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Scr和BUN水平比較 治療前, 兩組患者Scr和BUN水平比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療24 h、48 h后, 兩組患者Scr和BUN水平均高于治療前, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；且A組患者Scr和BUN水平均低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者Scr和BUN水平比較( ±s)

表1 兩組患者Scr和BUN水平比較( ±s)

注：與B組治療后比較, aP＜0.05；與本組治療前比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) Scr(μmol/L) BUN(mmol/L)治療前 治療后24 h 治療后48 h 治療前 治療后24 h 治療后48 h A 組 47 82.21±15.42 91.53±16.34ab 103.15±14.55ab 6.25±2.25 6.97±0.06ab 8.35±2.35ab B 組 47 82.78±15.40 98.72±16.42b 121.71±14.54b 6.28±2.34 7.82±2.45b 9.35±2.41b t 0.179 2.128 6.186 0.063 2.378 2.037 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者CIN發(fā)生情況比較 A組患者CIIN發(fā)生率為4.26%低于B組的17.02%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者CIN發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

目前, 關(guān)于CIN的發(fā)病機制還無較為明確的定論［6］。但通過對已有相關(guān)文獻的檢索, 研究顯示水化治療是有效預(yù)防CIN發(fā)生的重要方式。水化治療主要是指患者通過攝入水分的方式將腎小管中造影劑的粘度等降低, 以起到保護腎功能的作用。目前, 水化治療的方式主要包括造影前水化治療、造影后水化治療以及全程水化治療［7］。水化治療的途徑主要包括口服補液、靜脈補液以及靜脈聯(lián)合口服補液。其中, 水化液的成分主要有生理鹽水、N-乙酰半胱氨酸等［8］。關(guān)于水化治療的臨床療效研究, 不同的研究學(xué)者在研究的過程中,均取得了一定的成效［9-12］。

本次研究結(jié)果顯示, 治療前, A組的Scr和BUN水平分別為 (82.21±15.42)μmol/L, (6.25±2.25)mmol/L, B 組分別為(82.78±15.40)μmol/L, (6.28±2.34)mmol/L, 兩組 Scr和 BUN 水平比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療24 h后, A組的Scr和 BUN 水平分別為 (91.53±16.34)μmol/L, (6.97±0.06)mmol/L,B 組分別為 (98.72±16.42)μmol/L, (7.82±2.45)mmol/L。治療48 h后, A組的Scr和BUN水平分別為(103.15±14.55)μmol/L,(8.35±2.35)mmol/L, B組分別為(121.71±14.54)μmol/L, (9.35±2.41)mmol/L。治療24 h、48 h后, 兩組患者Scr和BUN水平均高于治療前, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；且A組患者Scr和BUN水平均低于B組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A組患者CIN發(fā)生率為4.26%, 低于B組的17.02%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明CIN的發(fā)生率為11.4%～28%, 靜脈聯(lián)合強化口服水化治療與單純靜脈水化治療, 對預(yù)防CIN發(fā)生的作用是相似的；但靜脈聯(lián)合強化口服水化治療在預(yù)防CIN發(fā)生方面的效果更優(yōu)于普通靜脈水化治療。

但本研究屬于單中心小樣本的研究, 因此在兩者的選擇上更應(yīng)該切合臨床患者的實際情況。目前, 臨床上對急診PCI 后雖常規(guī)對患者實施水化治療, 促進造影劑排出, 但對采取水化的方式、液體種類、液體總量、速度、最佳時機等方面都缺乏相關(guān)性的臨床研究和安全有效的評價標準［13］。靜脈水化治療的作用效果更快, 需要患者的配合程度更低,操作過程中不影響患者休息, 同時能起到均勻分配液體劑量等特點, 在夜間患者休息時進行更具有優(yōu)勢［14］。但對于大劑量使用造影劑、CIN發(fā)生風險極高、需要進行補救性水化等此類患者而言, 如短時間內(nèi)增加靜脈入量容易導(dǎo)致患者的安全性降低, 加重心臟負荷等問題的發(fā)生。而口服水化治療的安全性更高, 特別是對高危患者術(shù)后采取補救性水化更為安全、簡便、經(jīng)濟、有效；同時在大部分情況下具備操作簡便、護士工作量減輕、鼓勵患者參與自我管理等方面具有明顯優(yōu)勢［15,16］；但也容易受到患者的配合程度、患者對“多飲水促進造影劑排出”的理解偏差, 導(dǎo)致單次大量飲水或短時間內(nèi)完成6 h口服總量等情況的發(fā)生, 也會引起患者的飽腹感、惡心、嘔吐甚至誘發(fā)心衰等情況, 同時夜間患者休息后實施口服水化治療通常效果欠佳, 主要表現(xiàn)在影響患者的休息、不利于飲水量的均勻分配等。而靜脈水化聯(lián)合強化口服水化治療同時具備上述兩者的優(yōu)點, 一方面可以在保證水化用量的足夠, 也能合理制定水化方案和分配水化進度, 同時對采取補救性水化更為安全、簡便、經(jīng)濟、有效, 可操作性和患者對操作的接受程度也更高；另一方面, 醫(yī)、護、患者共同參與疾病的自我管理, 三方可以共同管理治療方案, 同時在夜間和日間不同時間段對治療方案的選擇更具有靈活性, 讓患者接受和配合的程度也更高［17,18］。在實施靜脈水化聯(lián)合強化口服水化治療的過程中也對責任護士的健康教育、實施監(jiān)控等方面提出了更高的要求, 例如指導(dǎo)患者合理進行口服水化, 避免大量飲水引起胃部飽脹感和惡心嘔吐。本研究的水化方案實施前會告知患者總飲水量, 6 h內(nèi)需要飲水的次數(shù), 并指導(dǎo)患者每次飲水不超過200 ml為宜。同時在患者自我管理的同時, 特別是對于急診PCI術(shù)后多數(shù)患者因臥床休息不方便床上小便而不主動飲水, 責任護士需做好解釋, 定時提醒, 保證水化方案的落實。

綜上所述, 急診PCI術(shù)后水化方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的實際情況而定, 靜脈水化聯(lián)合強化口服水化治療與普通靜脈水化治療, 對預(yù)防急診PCI術(shù)后CIN均能夠保護患者腎功能的作用；但靜脈水化聯(lián)合強化口服水化治療在降低CIN的發(fā)生方面更具有優(yōu)勢, 同時能夠鼓勵患者共同參與疾病的自我管理, 更有利于預(yù)防CIN的發(fā)生。