李 芳，嫡娥姆，文 靜，張 笑，趙群遠(yuǎn)，陳安寶

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部急診內(nèi)科 650101)

急性百草枯中毒可致肺、腎、腦等多器官功能損傷，其中腦損傷多發(fā)生于重度中毒者。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)急性百草枯中毒后1周大鼠才出現(xiàn)明顯的腦損傷[1]。此類患者常因肺損傷而在出現(xiàn)腦損傷表現(xiàn)前即迅速死亡。因此，少見(jiàn)急性百草枯中毒并中毒性腦病救治成功的報(bào)道。本文報(bào)道1例急性百草枯中毒后第21天發(fā)生中毒性腦病的病例。

1 臨床資料

患者，女，14歲。2016年8月10日因“口服百草枯后惡心、嘔吐約8 h”就診?；颊呷朐呵凹s8 h口服20%的百草枯約40 mL后出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物。家屬將患者送本院就診?；颊呒韧鶡o(wú)特殊病史。入院查體：體溫36.3℃，脈搏93次/min，呼吸16次/min，血壓106/70 mm Hg，血氧飽和度(SpO2)94%，神志清醒，雙肺可聞及少許濕啰音，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，余查體無(wú)異常。輔助檢查：胸部CT平掃示雙肺紋理增多，雙下肺有滲出病灶，考慮為急性百草枯中毒所致肺損傷。診斷：急性百草枯中毒。治療經(jīng)過(guò)：在常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，加用口服蒙脫石散減少毒物吸收、連續(xù)血液灌流聯(lián)合持續(xù)血液濾過(guò)治療。蒙脫石散的具體用法為：洗胃后立即口服首劑24 g，再以每次3 g，每日3次的劑量口服3 d。甲潑尼龍琥珀酸鈉的具體用法為：起始劑量為每次160 mg，每天2次靜脈滴注，于服毒后第14天減為每次80 mg，每天2次，服毒后第20天減為每次80 mg，每天1次，服毒后第22天減為每次40 mg，每天1次，30 d停藥。環(huán)磷酰胺的具體用法為：每次0.4 g，每天1次靜脈滴注,于服毒后第14天停藥。血液灌流聯(lián)合持續(xù)血液濾過(guò)的具體方法為：入院后立即行連續(xù)血液灌流(共5灌，持續(xù)時(shí)間為10 h)。血液灌流結(jié)束后立即開(kāi)始行持續(xù)血液濾過(guò)治療(共96 h)。治療后患者惡心、嘔吐等癥狀有所緩解，但仍出現(xiàn)了肺損傷、腎功能受損等情況。2016年8月30、31日(服毒后第21、22天)患者反復(fù)出現(xiàn)頭暈、發(fā)作性意識(shí)喪失伴抽搐癥狀共3次。查體無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。頭顱MRI示雙側(cè)額頂葉、左側(cè)顳枕葉部分腦、雙側(cè)扣帶回及左側(cè)豆?fàn)詈水惓Ｐ盘?hào)，結(jié)合病史考慮中毒性腦水腫。腦電圖示重度異常。診斷：急性百草枯中毒并中毒性腦病。在上述治療基礎(chǔ)上，予甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓和地西泮控制抽搐等對(duì)癥治療?；颊呶丛俪霈F(xiàn)發(fā)作性意識(shí)喪失伴抽搐等癥狀，肺損傷、腎功能受損等逐漸好轉(zhuǎn)。2016年9月12日(服毒后第33天)復(fù)查頭顱MRI、腦電圖、胸部CT較前明顯好轉(zhuǎn)，當(dāng)天出院。出院后電話隨訪4個(gè)月，患者未再出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)喪失伴抽搐癥狀，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。住院期間主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,見(jiàn)表1，胸部CT僅頭顱MRI結(jié)果,見(jiàn)圖1、2。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

A：中毒后第1天的胸部CT平掃示雙肺紋理增多，雙下肺有散在滲出病灶；B：中毒后第21天的胸部CT平掃示雙肺大量滲出病灶和雙側(cè)胸腔積液；C:中毒后第33天的胸部CT平掃示雙肺未見(jiàn)明顯異常

A：中毒后第21天的頭顱核磁共振顯示雙側(cè)額頂葉、左側(cè)顳枕葉部分腦回及雙側(cè)扣帶回及左側(cè)豆?fàn)詈水惓Ｐ盘?hào)，結(jié)合病史考慮為腦水腫；B：中毒后第33天的頭顱核磁共振顯示腦水腫較前明顯好轉(zhuǎn)

2 討 論

中毒性腦病是指各種有害物質(zhì)如農(nóng)藥、氣體和藥物等中毒所致的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病的總稱，主要臨床表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、抽搐、甚至昏迷等[2]。急性重度百草枯中毒可致腦損傷，但其機(jī)制尚不完全清楚。有研究發(fā)現(xiàn)，急性百草枯中毒性腦損傷患者大腦超微結(jié)構(gòu)的改變[3]。除此以外，神經(jīng)壞死、氧自由基導(dǎo)致的氧化還原系統(tǒng)失調(diào)、神經(jīng)元線粒體損傷、多巴胺神經(jīng)元損傷、促炎細(xì)胞因子表達(dá)增加等也可能是百草枯中毒引起致腦損傷的機(jī)制[4-6]。本例患者既往無(wú)癲癇等病史，口服百草枯后約8 h即發(fā)病。病程中患者反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性意識(shí)喪失伴抽搐癥狀，已通過(guò)頭顱CT、頭顱MRI及血?dú)夥治龅扰磐馄渌膊?，診斷可明確為急性百草枯中毒并中毒性腦病。

急性百草枯中毒目前尚無(wú)特效解毒劑。臨床上多采用清除毒物、減少毒物吸收、促進(jìn)毒物排除、保護(hù)重要臟器功能及抗氧自由基等綜合治療。無(wú)大規(guī)模臨床對(duì)照研究證實(shí)單獨(dú)采用哪一種治療方法可提高重度百草枯中毒患者存活率[7]。蒙脫石散、白陶土等均可吸附百草枯而減少其吸收，有研究發(fā)現(xiàn)蒙脫石散對(duì)百草枯的吸附作用最強(qiáng)[8]。且蒙脫石散可與殘余的百草枯在胃內(nèi)充分接觸、結(jié)合，結(jié)合物不進(jìn)入血液循環(huán)，經(jīng)導(dǎo)瀉可直接經(jīng)消化道排出體外[9]。因此，本病例采用蒙脫石散治療。血液灌流能清除中、小分子量的毒物，是治療急性百草枯中毒的一線治療方法[10]。但是，急性百草枯中毒患者行血液灌流的次數(shù)及每次灌流的持續(xù)時(shí)間尚無(wú)公認(rèn)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。研究發(fā)現(xiàn)早期單次血液灌流治療可改善預(yù)后[11]。有學(xué)者認(rèn)為中毒早期(中毒后4 h內(nèi))行血液灌流是改善百草枯中毒患者預(yù)后的關(guān)鍵[10]。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，急性百草枯中毒早期即開(kāi)始行連續(xù)血液灌流才可明顯提高存活率，單次血液灌流效果欠佳[12]。SUZUKI等[13]的研究也發(fā)現(xiàn)中毒15 h內(nèi)采用連續(xù)血液灌流(>10 h)治療可提高急性百草枯中毒患者的存活率。除此以外，促炎因子表達(dá)增加也是急性百草枯中毒導(dǎo)致臟器損傷的重要機(jī)制，持續(xù)血液濾過(guò)可用于急性百草枯中毒的救治。最近我國(guó)學(xué)者的研究也顯示血液灌流聯(lián)合連續(xù)血液濾過(guò)可明顯增加急性百草枯中毒患者30 d存活率[14]。本病例中，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用了連續(xù)血液灌流10 h聯(lián)合持續(xù)血液濾過(guò)清除毒物治療，結(jié)果患者預(yù)后較好。

總之，蒙脫石散口服、連續(xù)血液灌流聯(lián)合持續(xù)血液濾過(guò)可能是治療急性百草枯中毒并中毒性腦病的有效方法，但仍需前瞻性臨床對(duì)照研究進(jìn)一步探討。