李 毅 郭 勇 茍華良 顏崇平 靳元英

(四川省達州市中心醫(yī)院心血管內科,達州,635000)

高血壓病是中老年人群中較為常見的一種心血管疾病,其中伴有同型半胱氨酸(Hcy)持續(xù)升高者可定義為H型高血壓,患者因動脈血壓力持續(xù)升高而會引發(fā)多種并發(fā)癥[1]。血液中Hcy水平的異常升高或可導致腦卒中發(fā)病風險增加,因此實施有效的防治手段來降低H型高血壓疾病發(fā)病率對臨床至關重要。但單純西藥治療H型高血壓的效果有限,且長期用藥極易導致耐藥性升高,進而造成血壓控制不理想[2]。馬來酸依那普利葉酸片是一種復方制劑,其中依那普利作為血管緊張素轉換酶抑制劑可舒張血管降血壓,葉酸作為B族維生素可抑制Hcy的異常升高[3]。中醫(yī)并無H型高血壓的專有名稱,其認為該疾病的病機在于氣血失和、脾腎失調、痰瘀內阻,芪藶強心膠囊具有益氣溫陽,活血通絡,利水消腫的功效,在冠心病、高血壓、心力衰竭及水腫等疾病的治療中效果顯著[4-5]。本研究旨在探討芪藶強心膠囊聯(lián)合馬來酸依那普利葉酸片對H型高血壓患者Hcy水平與左心室肥厚的影響,并分析Hcy與H型高血壓患者左心室肥厚的相關性,為臨床防治H型高血壓及保護患者心臟功能提供新的思路。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2017年7月于我院就診的316例H型高血壓患者為研究對象,隨機分為觀察組和對照組,每組158例。觀察組中男102例,女56例;年齡35～80歲,平均年齡(56.57±12.38)歲;體重指數(BMI)20.03～24.08 kg/m2,平均BMI(22.15±2.46)kg/m2;病程2～10年,平均病程(6.53±2.70)年。對照組中男98例,女60例;年齡33～80歲,平均年齡(55.38±12.74)歲;BMI 20.62～24.15 kg/m2,平均BMI(22.47±2.51)kg/m2;病程2～10年,平均病程(6.42±2.87)年。2組間年齡、性別、BMI和病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。我院醫(yī)學倫理委員會批準[倫理審批號：2015年(審)5號]。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷依據為《中國高血壓防治指南》[6],并參照H型高血壓相關診斷標準進行診斷[4];中醫(yī)診斷依據為《高血壓中西醫(yī)結合診治方案建議》[7],辨證分型為痰瘀阻滯型。

1.3 納入標準 符合中西醫(yī)相關診斷標準者;高血壓1～2級;治療前收縮壓(SBP)在140～179 mmHg范圍內,舒張壓(DBP)在90～109 mmHg范圍內,且Hcy>10 μmol/L者;舌苔暗紅、黃膩或白膩,均伴有頭痛、頭重、胸悶等自主癥狀;自愿加入本研究,并簽署知情同意書者等。

1.4 排除標準 繼發(fā)性高血壓者;高血壓3級者;SBP、DBP分別超過180 mmHg、110 mmHg者;對研究所用藥物存在過敏反應者;合并重要器官疾病或發(fā)生器質性病變者;合并心肌梗死、腦卒中、惡性腫瘤及感染性疾病者等。

1.5 脫落與剔除標準 治療過程未能遵照治療方案進行治療者;主動退出本研究者;治療中途因嚴重不良反應需終止治療者等。

1.6 治療方法 2組均采用鈣離子通道阻滯劑類抗高血壓藥物治療,如硝苯地平控釋片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準字H20040031),30 mg/次,1次/d;對照組在此基礎上采用馬來酸依那普利葉酸片(深圳奧薩制藥有限公司,國藥準字H20103723),1片/次,1次/d進行治療;觀察組則采用芪藶強心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20040141),4粒/次,3次/d聯(lián)合馬來酸依那普利葉酸片進行治療,3個月為1個療程,2組均連續(xù)用藥2個療程,用藥期間禁止攝入高鹽、辛辣刺激的食物,并囑咐患者保持適量輕柔運動,注意跌倒,治療結束后隨訪12個月。

1.7 觀察指標 1)于治療后6個月比較2組患者臨床療效;2)分別于治療前、治療后6個月、治療后12個月采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀檢測2組患者24 h血壓變化情況,患者均以右上臂血壓為準,檢測時間為上午8:00-9:00至次日8:00-9:00,包括24 h平均SBP、DBP;3)分別于治療前、治療后6個月采用ViViDE9超聲診斷儀檢測2組患者左室射血分數(LVEF)、每搏輸出量(SV)及左室舒張末期內徑(LVEDD)水平,計算早期/晚期二尖瓣血流峰速比值(E/A);4)分別于治療前、治療后6個月采集2組患者晨起空腹靜脈血3 mL,加入抗凝劑,離心分離血漿后,采用乳膠增強散射比濁法檢測血漿中Hcy水平變化;5)記錄治療及隨訪過程中心血管事件發(fā)生情況,包括心肌梗死、腦卒中及心血管意外死亡等。

1.8 療效判定標準 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]評估臨床療效:DBP下降>10 mmHg后處于正常值內,或DBP已下降≥20 mmHg為顯效;DBP下降<10 mmHg但已處于正常值內,或DBP雖未降至正常水平,但較治療前下降10～19 mmHg,SBP較治療前下降>30 mmHg,滿足其中1項即為有效;血壓未達到以上標準者為無效;血壓升高,甚至出現(xiàn)器官損害為惡化。總有效率=顯效率+有效率。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后觀察組的總有效率(82.91%)顯著高于對照組(72.15%)(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[例(%)]

注:與對照組比較,*P<0.05

2.2 2組患者治療前后24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結果比較 自治療前到治療后12個月2組患者24 h平均SBP及DBP均逐漸降低(P<0.01),且治療6個月后、治療12個月后觀察組24 h平均SBP和DBP均顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結果比較

注:與對照組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.3 2組患者治療前后心功能指標及血漿Hcy水平比較 與治療前比較,治療后2組LVEF、SV、E/A水平均顯著升高(P<0.01),LVEDD及血漿Hcy水平顯著下降,且2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.4 2組患者治療及隨訪過程中不良反應發(fā)生情況比較 治療及隨訪過程中觀察組發(fā)生心肌梗死7例、腦卒中2例、心血管意外死亡0例,心血管事件發(fā)生率為5.70%;對照組發(fā)生心肌梗死12例、腦卒中5例、心血管意外死亡2例,心血管事件發(fā)生率為12.03%,觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討論

H型高血壓是伴有高Hcy的原發(fā)型高血壓病,血漿中Hcy水平的異常升高可加重患者心血管功能、心肌細胞的損傷,進而對其心血管功能產生嚴重影響,導致心腦血管疾病發(fā)生風險增加,因此如何有效調控血壓及Hcy水平是改善H型高血壓患者心功能及降低心血管疾病發(fā)生率的關鍵因素[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學主張通過血管擴張劑、降壓藥進行治療,但長期用藥造成患者用藥依從性下降,控壓效果不理想[10]。馬來酸依那普利葉酸片在H型高血壓的治療中應用逐漸廣泛,其可增加蛋氨酸循環(huán)中的輔酶葉酸數量,促進細胞以葉酸為原料合成四氫葉酸這一過程,為Hcy降解提供甲基以促進其降解,且由于其配伍合理,簡化了患者服藥數量,提高率患者治療依從性[11]。

中醫(yī)認為H型高血壓屬于“眩暈”“頭痛”等范疇,其內在病機為先天稟賦不足,后天精微物質匱乏,內外因共同作用,導致患者脾、腎、心、胃等臟腑失調:腎藏精,主先天發(fā)育,腎氣失調引發(fā)開闔失司,水濕凝聚,形成瘀血,痰瘀內積導致Hcy的升高;脾胃為后天之本、氣血生化之源,脾胃失調引發(fā)氣機升降失常、運化失司、津液布施困難,加重痰濁內積[12-13]。芪藶強心膠囊由黃芪、丹參、葶藶子、附子、人參、紅花、澤瀉、香加皮、玉竹、陳皮、桂枝等中藥材經現(xiàn)代工藝提取精制而成,具有益氣溫陽、活血通絡、利水瀉肺的功效,其中黃芪益氣補腎,附子溫陽化氣,共為君藥;丹參活血養(yǎng)血,葶藶子利水瀉肺,人參補氣通絡,三者共用為臣藥;紅花活血化瘀,澤瀉消腫利水,香加皮利尿強心,玉竹養(yǎng)心滋陰,陳皮條暢氣機,共為佐藥;桂枝溫陽化氣,辛溫通絡,引諸藥入絡為使藥[14-15]。本研究結果中,治療后觀察組與對照組的總有效率分別為82.91%、72.15%,且觀察組顯著高于對照組;自治療前到治療后12個月2組患者24 h平均SBP及DBP逐漸降低,且治療6個月后、治療12個月后觀察組24 h平均SBP及DBP均顯著低于對照組,提示芪藶強心膠囊聯(lián)合馬來酸依那普利葉酸片在H型高血壓的治療中效果顯著,可更加有效降低患者的平均血壓。

表3 2組患者治療前后心功能指標及血漿Hcy水平比較

注:與治療前比較,△△P<0.01;與對照組比較,*P<0.05,**P<0.01

藥理研究[16-17]表明,芪藶強心膠囊可多元化的改善H型高血壓患者心功能:其可抑制去甲腎上腺素、促腎上腺皮質激素等激素的分泌,避免神經內分泌系統(tǒng)的過度激活;通過調節(jié)血管粘附因子-1、血管內皮生長因子的表達,保護心肌細胞功能;抑制血清中前列腺素E2、腫瘤壞死因子、白細胞介素、丙二醛等致炎因子的釋放,發(fā)揮抗炎、抗氧化的作用;調節(jié)細胞內外離子通道,優(yōu)化心肌細胞的動作電位時程,對抗心律失常;抑制心肌細胞纖維化、凋亡和分化轉移,改善心室重構。Hcy作為心血管疾病的獨立危險因素,其含量的異常升高往往預示著H型高血壓患者心功能的損傷[18]。芪藶強心膠囊中可多途徑、多靶點的增加心排出量,降低心臟負荷,從而改善患者心功能,增加機體對Hcy的清除速率,降低其水平,減少心血管事件的發(fā)生[19-20]。本研究結果顯示,與治療前比較,治療后2組LVEF、SV、E/A水平均顯著升高,且觀察組顯著高于對照組;與治療前比較,治療后2組LVEDD及血漿Hcy水平顯著下降,且觀察組顯著低于對照組;治療及隨訪過程中觀察組心血管事件發(fā)生率為5.70%,顯著低于對照組的12.03%,提示芪藶強心膠囊聯(lián)合馬來酸依那普利葉酸片治療H型高血壓可有效改善患者心功能,降低血漿中Hcy水平,幫助患者規(guī)避心血管事件。

綜上所述,芪藶強心膠囊聯(lián)合馬來酸依那普利葉酸片治療H型高血壓有著獨特優(yōu)勢,既可促進患者血壓恢復正常,也可改善患者心功能,降低血漿中Hcy水平,輔助發(fā)揮抗壓效果,整體療效顯著,值得臨床推廣應用。