陳曉燕 王 勉 李深明

(海南省中醫(yī)院老年病科,長(zhǎng)沙，570203)

支氣管哮喘是常見(jiàn)的氣道慢性炎癥性疾病之一，多種組織細(xì)胞、細(xì)胞組成部分及化學(xué)成分均參與了該疾病的發(fā)生發(fā)展，臨床以氣道慢性炎癥、可逆性氣流受阻、氣道高反應(yīng)性為特征，患者主要表現(xiàn)為發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶、咳嗽癥狀[1]。該病屬于中醫(yī)“哮病”“喘證”“咳嗽”“飲證”的范疇[2]。小青龍湯解表散寒、溫肺化飲，是中醫(yī)治療哮喘的常用方劑，對(duì)于外寒內(nèi)飲證非常適用[3]。本研究分析加減小青龍湯對(duì)老年外寒內(nèi)飲型支氣管哮喘患者的干預(yù)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2017年2月本院內(nèi)科住院部和門診收治外寒內(nèi)飲型支氣管患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，觀察組中男21例，女19例，年齡53～78歲，平均年齡(65.27±8.45)歲，病程3～12年，平均病程(7.62±3.15)年。對(duì)照組中男22例，女18例，年齡51～77歲，平均年齡(65.27±8.45)歲，病程4～12年，平均病程(7.32±3.15)年,2組患者一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部病例診斷均符合支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“外寒內(nèi)飲”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)全部病例診斷均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)自愿簽署知情同意書(shū)，且參與本研究前未接受其他治療；3)年齡在60～75歲之間的患者；4)對(duì)本研究所使用藥物無(wú)過(guò)敏史。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)排除其他慢性氣道疾病、腫瘤等；2)排除有心、肝、腎等器官嚴(yán)重?fù)p害者；3)排除對(duì)本研究的藥物過(guò)敏者；4)未接受完整治療過(guò)程者。

1.5 治療方法 對(duì)照組采取西醫(yī)常規(guī)治療，包括支氣管擴(kuò)張劑、氧療、祛痰止咳及對(duì)癥支持等[6]，并予以氨茶堿片(力生制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字2020118)0.25 g/次，3次/d，10 d為1個(gè)療程。觀察組在西醫(yī)基礎(chǔ)上加小青龍湯加減治療，藥物組成：炙麻黃10 g、白芍10 g、桂枝10 g、五味子、干姜、細(xì)辛、陳皮、炙甘草各15 g，蘇子、白術(shù)、法半夏各10 g，加300 mL水煎后取100 mL汁液，分早晚2次服用。上述湯劑由海南省中醫(yī)院藥劑科自行煎煮制備。本研究方案規(guī)定的治療療程為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前后的臨床治療效果，患者臨床癥狀的積分變化及哮喘控制問(wèn)卷6(ACQ6)評(píng)分、哮喘生活治療問(wèn)卷(AQLQMAEKS)評(píng)分、肺功能等方面指標(biāo)變化。臨床癥狀的積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》制定的標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)癥狀為0分，輕為1分，中為2分，重為3分[5]。各單項(xiàng)癥狀包括咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴、氣短5個(gè)癥狀，舌、脈象具體描述不記分。證候積分<6分為輕度；6≤證候積分<10分為中度；證候積分≥10分為重度。肺功能采用NDDEZ1ONE型肺功能儀進(jìn)行檢測(cè)，包括第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、最大呼氣中段平均流速(MMEF)，由同一測(cè)試者實(shí)施。哮喘控制問(wèn)卷6(ACQ6)評(píng)分及哮喘生活治療問(wèn)卷(AQLQMAEKS)評(píng)分的前后變化。ACQ6問(wèn)卷分6項(xiàng)問(wèn)題，每項(xiàng)問(wèn)題設(shè)7各等級(jí)，依次為0～6分，根據(jù)總評(píng)分比較2組治療前后及組間差異。AQLQMAEKS評(píng)分包含20項(xiàng)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題設(shè)5個(gè)等級(jí)，依次為0～4分?？偟梅衷礁咛崾緭p害越大。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。顯效：患者雙肺哮鳴音消失，喘促明顯改善，證候積分減少≥70%者為顯效；有效：患者雙肺哮鳴音減少，喘促有所改善，證候積分減少≥30%者為有效；無(wú)效：雙肺可聞明顯哮鳴音，喘促未好轉(zhuǎn)，證候積分減少<30%為無(wú)效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為95.00%；對(duì)照組總有效率為72.50%，2組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床有效率比較

2.2 2組中醫(yī)證候積分及單項(xiàng)癥狀積分差值比較 觀察組治療前后中醫(yī)證候積分及各單項(xiàng)癥狀積分(咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴、氣短)的差值明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，治療后各單項(xiàng)癥狀積分及中醫(yī)證候總積分顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組中醫(yī)證候積分及各單項(xiàng)癥狀積分差值比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.3 2組患者AQCQ6及AQLQMARKS評(píng)分比較 觀察組經(jīng)治療AQCQ6及AQLQMARKS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組AQCQ6及AQLQMARKS評(píng)分比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.4 2組肺功能比較 觀察組治療后第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比例(FEV1/FVC)、最大呼氣中段平均流速(MMEF)呈上升趨勢(shì)；觀察組治療后FEV1、FEV1/FVC、MMEF明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組肺功能比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于支氣管哮喘的治療包括支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、蛋白酶抑制劑、抗生素、氧療等，西藥治療可在一定程度上可快速有效改善患者的臨床癥狀，但治療維持時(shí)間較短，不良反應(yīng)也比較多[6]。中藥治療，相比西藥在改善臨床癥狀方面比較緩慢，但是其不良反應(yīng)少，臨床辨證論治更能針對(duì)具體病因、證候辨證施治[7]。中醫(yī)藥在治療哮喘類疾病具有源遠(yuǎn)流長(zhǎng)的歷史，在大量的臨床實(shí)踐中證實(shí)了其臨床療效，近年來(lái)隨著中醫(yī)辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的結(jié)合，在彌補(bǔ)西醫(yī)治療支氣管哮喘的不足的同時(shí)更加擴(kuò)寬了其在治療哮喘類疾病的前景[8]。中藥復(fù)方方劑中具有多有效成分、多治療靶點(diǎn)及多種作用，在辨證合理準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上能夠發(fā)揮良好的療效[9]。中醫(yī)治療對(duì)于患者的主觀癥狀非常注重，因此對(duì)于改善患者臨床癥狀及生命質(zhì)量等方面均具一定的優(yōu)勢(shì)，且中藥不良反應(yīng)較小、依賴性較低，用藥更具安全性，在作用持久的基礎(chǔ)上還能有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[10]。本研究采用統(tǒng)一的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，遵從隨機(jī)單盲對(duì)照原則，比較單純西醫(yī)治療支氣管哮喘和加減小青龍湯治療的療效及相關(guān)指標(biāo)，分析探討了加減小青龍湯治療支氣管哮喘的臨床應(yīng)用價(jià)值。

支氣管哮喘在中醫(yī)理論體系中屬于“哮病”“喘證”等范疇。患者多久咳久喘，肺、脾、腎三臟功能受損，導(dǎo)致體內(nèi)水液輸布失常，飲停于內(nèi)。脾虛則氣衰，損及健運(yùn)則飲食不化精微，而化為痰濁阻肺[11]。氣道因痰濁受阻而出現(xiàn)咳嗽、氣促、多痰、哮鳴等臨床癥狀。肺為氣之主，腎為氣之根；肺主氣之升降，邪實(shí)氣壅則升降失常；腎主納氣，腎虛則氣之根本不固，腎陽(yáng)有損則氣不能歸納于腎[12]。因此支氣管哮喘病理表現(xiàn)在呼吸道，病位卻在肺、脾、腎三臟。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，極易感受外寒且積久不散，外感風(fēng)寒則陽(yáng)氣受損、衛(wèi)表不固；形成外寒內(nèi)飲之證候[13-14]?；颊哧?yáng)虛陰盛，則飲停于內(nèi)；加之陽(yáng)虛使衛(wèi)氣失其固表之用，又使患者易于感受風(fēng)寒之邪。因此臨床辨證論治老年外寒內(nèi)飲型支氣管哮喘患者，應(yīng)解表散寒，溫肺化飲并用，使外邪得以宣解，停飲得以蠲化[15]。因此本研究選用加減小青龍湯治療，以解表散寒，溫肺化飲為基本治則?！秱摗分杏小皞聿唤猓南掠兴畾狻∏帻垳髦敝f(shuō)法；《金匱要略》將小青龍湯用于溢飲及支飲的治療。小青龍湯是治療外寒內(nèi)飲癥的典型方劑，對(duì)于上支氣管哮喘患者，辨證為風(fēng)寒束表、水飲內(nèi)停之外寒內(nèi)飲型，臨床采用小青龍湯治療，收效甚佳[16]。小青龍湯由麻黃桂枝等八味藥組成。其中麻黃甘辛溫，發(fā)散表寒，平喘利水，對(duì)喘咳水氣癥有著良好效果。桂枝辛甘，發(fā)汗解表，通陽(yáng)扶衛(wèi)，開(kāi)腠發(fā)汗之力較溫和，善宣陽(yáng)氣于衛(wèi)分，暢營(yíng)血于肌表，能助衛(wèi)實(shí)表。白芍酸斂，五味子溫肺補(bǔ)虛斂氣生津，兩藥助收肺氣并斂耗傷之氣。干姜溫肺化飲，細(xì)辛散寒祛風(fēng)，二藥外散風(fēng)寒，內(nèi)化水飲。半夏袪痰止嘔，降氣和胃，下肺氣而散水氣。蘇子降氣行痰。炙甘草健脾固中，調(diào)和諸藥，助白芍酸甘化陰。在小青龍湯中麻黃桂枝相伍，能辛溫散表、宣肺平喘；白芍桂枝配伍則調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、斂陰平肝，白芍酸甘，可化陰而防止麻黃桂枝等之辛散太過(guò)。干姜細(xì)辛相配能溫里化飲、解表散寒。諸藥合用，共為解表散寒，溫肺化飲，為表里雙解之劑。且溫散不傷正，斂陰不留邪。小青龍湯在治療支氣管哮喘的多年的臨床應(yīng)用中，療效確切，標(biāo)本兼治，且未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)[17]。小青龍湯雖然專為外感風(fēng)寒、內(nèi)停水飲而設(shè)，但經(jīng)臨床靈活化裁，拓寬其使用范圍，可在支氣管哮喘的臨床應(yīng)用中發(fā)揮良好的效果。

現(xiàn)代研究證實(shí)麻黃能激活β2腎上腺素受體，甘草具有類激素作用，合用可發(fā)揮顯著的平喘及抗過(guò)敏作用；桂枝、細(xì)辛能舒張支氣管平滑??；半夏可延長(zhǎng)引喘潛伏期并減少咳嗽次數(shù)；干姜、芍藥抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌、抗缺氧、能改善局部循環(huán)；五味子多糖則具有抗變態(tài)反應(yīng)等作用。因此小青龍湯可選擇性抑制Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，松弛支氣管平滑肌而擴(kuò)張支氣管；祛痰平喘[18]。因此本研究結(jié)果中，觀察組總有效率為95.00%；對(duì)照組總有效率為72.50%，2組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療前后中醫(yī)證候積分及各單項(xiàng)癥狀積分(咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴、氣短)的差值明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，治療后各單項(xiàng)癥狀積分及中醫(yī)證候總積分顯著下降。觀察組經(jīng)治療AQCQ6及AQLQMARKS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組治療后第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、最大呼氣中段平均流速(MMEF)呈上升趨勢(shì)；觀察組治療后FEV1、FEV1/FVC、MMEF明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。提示加減小青龍湯治療老年外寒內(nèi)飲型支氣管哮喘患者療效確切，能顯著改善患者中醫(yī)臨床癥狀及其肺功能，通過(guò)針對(duì)患者具體病因、證候辨證施治而獲得良好的臨床效果。