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        重慶市區(qū)縣醫(yī)院靜脈輸液質(zhì)量橫斷面調(diào)查

        2018-11-29 01:28:18,,,,,
        循證護(hù)理 2018年11期
        關(guān)鍵詞:培訓(xùn)護(hù)理

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        靜脈輸液治療是臨床最常用的治療手段之一[1],在疾病治療和危重病人搶救過程中發(fā)揮著十分重要的作用[2]。隨著科學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新、臨床實(shí)踐的深入和護(hù)理服務(wù)的發(fā)展,靜脈輸液技術(shù)已從一項(xiàng)單純的護(hù)理技術(shù)操作,逐漸發(fā)展成為涉及多學(xué)科、多層面知識(shí)與技能的臨床實(shí)踐,呈現(xiàn)出專業(yè)性越來越強(qiáng)、技術(shù)含量越來越高、操作越來越復(fù)雜、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性日益增加的趨勢[3]。如何控制靜脈輸液質(zhì)量,預(yù)防輸液風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生,已成為管理者日益關(guān)注的重點(diǎn)。本研究調(diào)查旨在真實(shí)了解本市區(qū)縣級(jí)綜合醫(yī)院靜脈輸液現(xiàn)狀,為進(jìn)一步加強(qiáng)靜脈輸液質(zhì)量管理,建立輸液標(biāo)準(zhǔn)流程以及實(shí)施相關(guān)培訓(xùn)提供理論依據(jù)。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象

        以重慶市三峽中心醫(yī)院、重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院、重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院3家區(qū)縣級(jí)綜合醫(yī)院(分別以A醫(yī)院、B醫(yī)院、C醫(yī)院代表)所有臨床科室,共84個(gè)護(hù)理單元為調(diào)查對(duì)象,調(diào)查2017年10月15日08:00~12:00時(shí)間段所有住院病人的靜脈輸液情況。

        1.2 研究方法

        1.2.1 調(diào)查工具

        由美國BD公司專業(yè)人員根據(jù)全國三級(jí)甲等醫(yī)院靜脈治療護(hù)理調(diào)查表自制調(diào)查問卷,預(yù)試驗(yàn)顯示,該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.822。經(jīng)6名護(hù)理專家評(píng)定,內(nèi)容效度為0.915,認(rèn)為該問卷結(jié)構(gòu)合理、內(nèi)容全面,能較好地體現(xiàn)研究目的。其內(nèi)容包含4部分:①調(diào)查當(dāng)日住院病人輸液基本情況;②靜脈輸液工具應(yīng)用情況,記錄頭皮鋼針、外周靜脈留置針、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)或植入式輸液港(PORT)等病人所應(yīng)用的靜脈輸液穿刺工具;③穿刺部位的選擇情況;④各種導(dǎo)管維護(hù)、固定及并發(fā)癥情況,包括輸液反應(yīng)、靜脈炎、外滲、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管脫出等[4]。

        1.2.2 調(diào)查方法

        采用橫斷面調(diào)查方法,對(duì)所有臨床科室護(hù)理單元進(jìn)行分層整群抽樣調(diào)查。調(diào)查前對(duì)靜療小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),合格者納入調(diào)查小組。調(diào)查時(shí),由調(diào)查小組人員2人1組,采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查和資料收集,以確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。調(diào)查科室的護(hù)士長和護(hù)理組長隨同檢查人員一起查看病人并確認(rèn)調(diào)查結(jié)果后雙方簽字。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,主要采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法。

        2 結(jié)果

        2.1 基本情況調(diào)查

        本次共調(diào)查3所區(qū)縣級(jí)綜合醫(yī)院84個(gè)護(hù)理單元,調(diào)查病人數(shù)2 214例,調(diào)查率為67.03%。詳見表1。

        表1 醫(yī)院基本信息 例(%)

        2.2 靜脈輸液使用工具情況(見表2)

        表2 靜脈輸液使用工具情況 例(%)

        2.3 穿刺部位選擇與并發(fā)癥情況

        據(jù)調(diào)查顯示,穿刺部位選擇不當(dāng)者有487例,占調(diào)查人數(shù)的22.00%;選擇輸液工具不當(dāng)者有861例,占調(diào)查人數(shù)的38.89%;相關(guān)并發(fā)癥為267例,占12.06%。詳見表3。

        表3 穿刺部位不當(dāng)、選擇輸液工具不當(dāng)以及并發(fā)癥情況 人(%)

        2.4 導(dǎo)管相關(guān)操作及護(hù)理不當(dāng)情況(見表4)

        表4 導(dǎo)管相關(guān)操作與導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)情況 例(%)

        3 討論

        3.1 正確選擇輸液工具提高對(duì)血管的保護(hù)意識(shí)

        研究證明,在病人日均輸液時(shí)間達(dá)4.1 h的情況下,鋼針的使用不符合短期或單次給藥的要求[5]。2014年國家衛(wèi)計(jì)委靜脈輸液行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中也明確強(qiáng)調(diào)頭皮鋼針宜用于短期或單次給藥,輸液時(shí)間超過4 h,或腐蝕性藥物不應(yīng)使用頭皮鋼針,否則易增加液體滲漏到皮下組織的概率,導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎的增加,發(fā)泡劑外滲,導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥[6-8]。本研究表2顯示,3所醫(yī)院鋼針使用率為45.98%,最高者達(dá)51.02%,外周靜脈留置針使用率為44.26%,CVC使用率6.87%,PICC使用率僅僅為2.89%,PORT無人使用,可以看出其輸液鋼針的使用率明顯高于吳玉芬等[9]調(diào)查結(jié)果7.32%,要實(shí)現(xiàn)“頭皮鋼針零容忍”很難。究其原因分析:一方面護(hù)士的認(rèn)知及技能影響病人輸液途徑的選擇。首先,護(hù)士對(duì)靜脈輸液工具選擇知識(shí)未掌握,認(rèn)知度不夠,對(duì)預(yù)防靜脈炎、滲出等相關(guān)并發(fā)癥的意識(shí)淡薄,沒有主動(dòng)向病人提供有關(guān)藥物及輸液途徑方面的指導(dǎo),其觀念仍停留在約定俗成的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)的階段,缺乏對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)的評(píng)估和個(gè)體化的預(yù)防措施,導(dǎo)致滲出、靜脈炎等輸液并發(fā)癥潛在危險(xiǎn)性增加。其次,PICC作為唯一授權(quán)給護(hù)士的中心靜脈置管方法,開展緩慢,沒有形成一個(gè)規(guī)范的管理體系,尤其置管后的導(dǎo)管維護(hù),沒有形成標(biāo)準(zhǔn)化,致使并發(fā)癥增加、有效使用壽命縮短,提前拔管等現(xiàn)象頻發(fā),增加了護(hù)士的工作量,導(dǎo)致護(hù)士更愿意采用鋼針、留置針完成輸液。相對(duì)而言具有CVC穿刺資質(zhì)的醫(yī)生更有信任度,特別在重癥科如重癥監(jiān)護(hù)室等科室較PICC開展更好。而植入式PORT近幾年才在國內(nèi)廣泛應(yīng)用,鑒于多種原因,則完全沒有普及。另一方面,為病人因素影響輸液工具的選擇。金燕萍等[10]調(diào)查表明,靜脈輸液途徑的選擇受病人的年齡、文化程度、所在科室、是否受到輸液途徑選擇指導(dǎo),以及就診是否醫(yī)保付費(fèi)的影響較大。區(qū)縣級(jí)綜合醫(yī)院作為基層醫(yī)院,面臨的病人群體總體經(jīng)濟(jì)能力、文化程度較中心城市水平低,且大部分為農(nóng)村病人,缺乏對(duì)輸液工具的整體性認(rèn)識(shí),這與汪暉等[11]調(diào)查住院病人對(duì)靜脈輸液血管通道器材認(rèn)知情況相似。且對(duì)于一些病程長、反復(fù)多次住院的病人,醫(yī)療費(fèi)用增加明顯,面對(duì)CVC/PICC/PORT導(dǎo)管相關(guān)較高的維護(hù)費(fèi)用而言,鋼針的使用便捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠,長期以來有較高的接受度,從而影響了輸液工具的合理使用。所以,需要通過多途徑的大力宣傳,提高護(hù)士以及病人對(duì)血管及自身的保護(hù)意識(shí),正確、合理地選擇輸液工具。

        3.2 加強(qiáng)靜脈輸液技術(shù)準(zhǔn)入管理,降低輸液并發(fā)癥發(fā)生

        王建榮等[1]指出,靜脈治療輸液工具需根據(jù)病人血管、用藥性質(zhì)、治療時(shí)間等合理選擇和正確維護(hù),并按標(biāo)準(zhǔn)程序操作,不但可以減少穿刺次數(shù),減輕病人痛苦,減少穿刺并發(fā)癥的發(fā)生,使病人享受安全醫(yī)療,而且可以保證護(hù)理人員的安全,減輕勞動(dòng)強(qiáng)度。通過表3可以顯示,穿刺部位選擇不當(dāng)者有487例,占調(diào)查人數(shù)的22.00%;選擇輸液工具不當(dāng)者有862例,占調(diào)查人數(shù)的43.45%;相關(guān)并發(fā)癥為268例,占調(diào)查人數(shù)的11.97%,在實(shí)際調(diào)查中發(fā)現(xiàn),輸液穿刺部位選擇在關(guān)節(jié)、患肢、成人下肢的不在少數(shù),其輸液大于4 h/非單次輸液選用鋼針也占31.30%,滲出、靜脈炎等并發(fā)癥也處在較高水平。分析原因可能與護(hù)士對(duì)國家衛(wèi)計(jì)委頒布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》掌握存在欠缺,靜脈輸液安全意識(shí)淡薄、護(hù)士操作技術(shù)不熟練、病人血管條件差、輸液各環(huán)節(jié)缺乏監(jiān)督與管理有關(guān)。而隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展、新材料設(shè)備的應(yīng)用,輸液技術(shù)方法手段也發(fā)生了較大的變革,技術(shù)難度增加,技術(shù)含量高,許多技術(shù)往往是護(hù)士在學(xué)校期間不能學(xué)習(xí)到的。因此,開展靜脈輸液技術(shù)準(zhǔn)入管理、正確選擇穿刺部位,是提高護(hù)士靜脈輸液質(zhì)量,降低靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生,保障病人治療安全的一項(xiàng)重要舉措。

        3.3 開展護(hù)士分層次培訓(xùn)與考核,構(gòu)建輸液體系標(biāo)準(zhǔn)化

        通過表4可以看出,護(hù)士對(duì)輸液導(dǎo)管的選擇與維護(hù)護(hù)理大多能夠遵循培訓(xùn)的內(nèi)容和要求,但較多細(xì)節(jié)容易被忽略,其導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)率為56.54%,占調(diào)查的半數(shù)以上,存在較大安全隱患,影響輸液質(zhì)量與安全。分析主要原因是:一方面護(hù)士缺乏系統(tǒng)專業(yè)化的培訓(xùn)。調(diào)查中得知,關(guān)于PICC/CVC的管道維護(hù)培訓(xùn)大部分由科室自行承擔(dān),部分護(hù)士對(duì)標(biāo)準(zhǔn)未掌握,在實(shí)際工作中仍有操作不規(guī)范;其次,再培訓(xùn)未按照護(hù)士真正需求制定培訓(xùn)計(jì)劃,由于科室承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)多,護(hù)士對(duì)靜脈輸液相關(guān)知識(shí)掌握度參差不齊,導(dǎo)致再次培訓(xùn)時(shí)收效甚微。另一方面部分護(hù)士自覺學(xué)習(xí)的積極性較低,對(duì)靜脈輸液相關(guān)知識(shí)掌握不牢,故醫(yī)院及科室管理人員需要加強(qiáng)對(duì)這部分護(hù)士的培訓(xùn)和考核,避免其因知識(shí)儲(chǔ)備不足而導(dǎo)致出現(xiàn)護(hù)理方法錯(cuò)誤[12]。培訓(xùn)應(yīng)根據(jù)護(hù)士年資的不同,有針對(duì)性的分層次開展,內(nèi)容以靜脈輸液治療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、流程和靜脈輸液治療并發(fā)癥處理為重點(diǎn),讓護(hù)士逐步掌握靜脈輸液質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的目的。

        3.4 健全靜脈治療管理體系,建設(shè)靜脈治療專業(yè)化隊(duì)伍

        靜脈治療專科護(hù)士資格的認(rèn)證是護(hù)理專業(yè)化的一個(gè)體現(xiàn),是與國際靜脈治療護(hù)理專業(yè)發(fā)展水平接軌的一個(gè)標(biāo)志[13]。鼓勵(lì)和培養(yǎng)靜脈治療??谱o(hù)士,成立靜脈治療管理小組,充分發(fā)揮靜療管理小組的紐帶作用,形成層次分明、網(wǎng)狀輻射的管理形式,強(qiáng)化靜脈治療管理組織的權(quán)威性,便于其統(tǒng)一考核管理和培訓(xùn),促進(jìn)靜脈輸液質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)化、規(guī)范化。

        4 結(jié)論

        綜上所述,靜脈輸液在我市3所區(qū)縣級(jí)綜合醫(yī)院臨床應(yīng)用普遍,且呈現(xiàn)多途徑、長留置的趨勢。鋼針使用現(xiàn)象尤為突出,與美國的鋼針零容忍存在很大差距,且在選擇穿刺部位上存在風(fēng)險(xiǎn),增加了輸液并發(fā)癥的發(fā)生概率。雖然,外周靜脈留置針、PICC/CVC在積極開展,但由于受傳統(tǒng)觀念和人們長期習(xí)慣的影響,致使輸液工具的選擇和導(dǎo)管相關(guān)維護(hù)的正確率較低。所以,各家醫(yī)院應(yīng)從實(shí)際工作出發(fā),找出薄弱環(huán)節(jié),遵照國家衛(wèi)計(jì)委頒布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》要求,建立健全靜脈治療管理體系,培養(yǎng)靜脈輸液專業(yè)化隊(duì)伍,選擇正確的輸液工具和穿刺部位,才能有效地預(yù)防和控制靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生,保證病人安全。

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