王超 平季根 陸勇 何雪峰 趙曉俊 浦金賢

EAU-ESTRO-SIOG前列腺癌指南2016依據(jù)總前列腺特異性抗原(tPSA)、前列腺穿刺Gleason評分(GS)、腫瘤臨床分期(cT)以及臨床淋巴結狀態(tài)(cN)，將高危前列腺癌定義為：tPSA>20 ng/ml或GS>7分或cT≥cT2c或cN+[1]。高危前列腺癌的治療以往多采取非手術治療，近年來外科手術治療逐漸占據(jù)重要的地位，治療方案國內(nèi)外各個中心不盡相同，療效各異，多采用手術聯(lián)合內(nèi)分泌治療、化療及放療等策略，目前腹腔鏡下前列腺癌根治術(laparoscopic radical prostatectomy, LRP)+擴大盆腔淋巴結清掃(extended pelvic lymph node dissection, ePLND)已成為治療高危前列腺癌的重要手段。我院自2012年開展LRP以來，至今總計完成500例手術，本文回顧性分析了2014年1月至2017年10月于我院行LRP+ePLND的86例高危前列腺癌患者的資料，總結臨床療效，并探討更為合理的治療方案。

對象與方法

一、一般資料

2014年1月至2017年10月我院收治的高危并行LRP+ePLND的前列腺癌患者共計86例納入研究，發(fā)病年齡46～84歲，平均69.4歲。術前tPSA 4.110～141.910 ng/ml，平均37.880 ng/ml，其中>20.000 ng/ml 52例、>100.000 ng/ml 9例。穿刺活檢發(fā)現(xiàn)GS 3+3 10例、3+4 11例、3+5 4例、4+3 21例、4+4 13例、4+5 9例、5+3 1例、5+4 16例、5+5 1例,GS≥8分44例。前列腺體積(0.52×三徑線之積)11.61～109.2 ml，平均40.08 ml。所有患者經(jīng)全身骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移后行LRP+ePLND，手術均由同一位醫(yī)師完成。

二、手術步驟

全麻，患者取仰臥位，雙腿略分開，術者位于患者左側(cè)，扶鏡手位于頭端，顯示器位于尾端。采用經(jīng)腹腔途徑，取臍下3 cm縱行切口，置入10 mm Trocar建立氣腹，氣腹壓力設定為15 mmHg，直視下于左、右髂前上棘與臍連線中上1/3處置入12 mm Trocar各1個，麥氏點與反麥氏點各置入5 mm Trocar 1個，隨后取頭低腳高30° 體位。

1.LRP：首先剔除前列腺表面的脂肪組織，顯露盆底筋膜和恥骨前列腺韌帶，將前列腺壓向左側(cè)，貼近盆壁用超聲刀打開右側(cè)盆底筋膜，左側(cè)同理，盡量遠離前列腺包膜以減少出血，切斷恥骨前列腺韌帶，2-0可吸收線縫扎DVC。隨后于膀胱頸和前列腺之間鈍性銳性相結合分離至兩側(cè)，充分游離后切開膀胱頸前壁，拉出導尿管并橫行切開膀胱頸后唇，顯露精囊腺與輸精管，于輸精管遠端用超聲刀離斷，過程中注意避免損傷精囊動脈，提起雙側(cè)精囊腺，暴露狄氏筋膜，水平切開后顯露前列腺直腸間隙，沿此間隙游離至前列腺尖部，前列腺側(cè)韌帶用Hem-o-lock鉗夾后超聲刀切斷或Ligasure血管閉合系統(tǒng)離斷，接著處理前列腺尖部尿道。超聲刀切斷DVC，顯露尿道前壁，充分游離前列腺兩側(cè)直至完全顯露尿道并可180° 旋轉(zhuǎn)，貼近前列腺尖部將尿道剪斷，保留足夠長度的尿道，完整切除前列腺。予2-0可吸收線自9點處開始順時針連續(xù)吻合膀胱頸與尿道，置入F20導尿管1根。

2.ePLND：清掃雙側(cè)盆腔淋巴結組織，清掃范圍：頭端至輸尿管跨越髂總血管區(qū)域，尾端至旋髂靜脈和股管處，外側(cè)緣至髂外靜脈，內(nèi)側(cè)至膀胱壁，后方至盆壁，依次清掃髂外、髂內(nèi)、閉孔、髂總淋巴結，骶前淋巴結不做常規(guī)清掃，標本自12 mm Trocar處取出。

三、觀察指標及隨訪

記錄手術時間、術中出血量、圍手術期并發(fā)癥、術后病理、術后住院時間、導尿管留置時間、tPSA、尿控和術后輔助治療情況等。隨訪工作在門診完成，隨訪資料錄入前列腺癌數(shù)據(jù)庫。術后6周進行第一次隨訪，術后第三個月進行第二次隨訪，隨后每3個月隨訪1次。生化復發(fā)定義為tPSA連續(xù)2次>0.200 ng/ml，完全尿控定義為無需尿墊。

結 果

86例LRP+ePLND手術均順利完成，手術時間90～430 min，平均200 min。術中出血量50～1 500 ml，平均264 ml。術中無大血管損傷、直腸損傷、閉孔神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術后常規(guī)2周拔除導尿管。出現(xiàn)尿漏3例、吻合口狹窄1例、吻合口出血1例、尿路感染1例、下肢水腫1例、淋巴漏15例。術后住院時間4～22 d，平均11.9 d。

術后病理分期pT2a2例、pT2b7例、pT2c41例、pT3a14例、pT3b17例、pT45例。GS 3+3 5例、3+4 14例、3+5 3例、4+3 25例、4+4 5例、4+5 19例、5+4 14例、5+5 1例，GS≥8分 42例，對比術前穿刺GS，有36例(41.86%)發(fā)生變化，其中GS升高23例(63.9%)，GS下降13例(36.1%)。見表1。清掃出淋巴結8～28枚，平均13.5枚，總計1 161枚，淋巴結轉(zhuǎn)移者13例，陽性淋巴結總計48枚。切緣陽性19例，切緣陽性率為22.09%。

13例淋巴結轉(zhuǎn)移患者術后腫瘤病理分期均≥pT2c，其中pT2c2例、pT3a4例、pT3b4例、pT4 3例；術后患者GS≥8分 9例；13例中切緣陽性者4例，切緣陽性率30.76%；生化復發(fā)者8例，生化復發(fā)率61.53%。 淋巴結陽性組vs淋巴結陰性組見表2。

表1 手術前后GS比較(n)

表2 淋巴結陽性組vs淋巴結陰性組

注：tPSA為平均值；腫瘤病理分期、GS為例數(shù)；切緣陽性率、生化復發(fā)率為百分數(shù)

門診隨訪3～48個月，平均18.2個月，所有患者均存活，術后行輔助內(nèi)分泌治療43例、放療28例。隨訪過程中23例患者出現(xiàn)生化復發(fā)，復發(fā)時間術后4～45個月，平均21.4個月,予內(nèi)分泌治療和/或放療。拔除導尿管后1個月內(nèi)恢復尿控39例(45.34%)，3個月內(nèi)恢復尿控62例(72.09%)，1年內(nèi)恢復尿控82例，1年尿控率達到95.34%。術后6周tPSA 0.000～2.150 ng/ml，平均0.150 ng/ml；術后3個月tPSA 0.000～0.170 ng/ml，平均0.027 ng/ml;截止末次隨訪日，tPSA 0.000～13.940 ng/ml，平均0.393 ng/ml。

討 論

前列腺癌是歐美國家男性最常見的惡性腫瘤，2012年新發(fā)病例數(shù)達到240 000，居癌癥死亡原因第二位，盡管有PSA篩查等早期診斷手段，仍有15%～26%的患者發(fā)現(xiàn)時已是高危[2]。近年來我國前列腺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢，臨床確診時高?；颊呒s占新發(fā)病例的35.8%，飲食習慣的西方化、實驗室檢查技術的發(fā)展、PSA篩查等都是導致疾病檢出率升高的重要因素[3]。高危前列腺癌發(fā)現(xiàn)時往往已侵犯前列腺包膜、精囊腺、膀胱頸和直腸等周圍組織，具有很高的侵襲性和轉(zhuǎn)移傾向，嚴重威脅著患者的生命健康，需要積極處理。

高危前列腺癌的治療策略一直存在爭議，傳統(tǒng)觀念認為外科手術難以達到腫瘤根治的目的，且可能導致尿失禁、性功能障礙等并發(fā)癥，大多推薦內(nèi)分泌治療聯(lián)合放療[4]。但隨著微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展以及對前列腺解剖結構研究的深入，近年來，前列腺癌根治手術已被廣泛應用于高危前列腺癌患者。有研究表明以手術為主的綜合治療相對于放療或內(nèi)分泌治療具有更好的控瘤效果[5]。Zelefsky等[6]研究發(fā)現(xiàn)根治手術相比放療降低約10%的轉(zhuǎn)移風險并且腫瘤特異性死亡率更低。CaPSURE(Cancer of the Prostate Strategic Urological Research Endeavor)數(shù)據(jù)庫10年隨訪結果表明，接受前列腺癌根治術的高?；颊呔植繜o復發(fā)生存率90%，全身無進展生存率89%，腫瘤特異性生存率95%，總生存率為80%。多達1/2的高?；颊?，接受手術后完全治愈，無需其他治療[7]。

如何在術前精確地判斷是否存在包膜外浸潤或區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移，迄今為止始終是臨床上一大難題，相比非手術治療，手術治療可以提供精確的腫瘤及區(qū)域淋巴結病理分期，而術后病理分期與術前臨床分期往往存在差異，CaPSURE數(shù)據(jù)庫資料顯示臨床分期的錯誤率高達35.4%[8]。Abern等[9]的研究證實超過1/3的高?；颊咴诮邮芮傲邢侔└涡g后，病理分期、分級較術前出現(xiàn)了降低，且這些患者的生存率甚至與中低?；颊呦嗤??？上攵?，若僅憑術前診斷為高危就放棄手術，將導致很多患者失去根治手術的機會。

由于相當一部分高危前列腺癌患者確診時已存在區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移灶，因此在前列腺癌根治術的過程中應同時行ePLND，聯(lián)合淋巴結清掃將清除潛在的微轉(zhuǎn)移灶，從而提高患者的生存預后，并提供確切的腫瘤分期和區(qū)域淋巴結受累情況，為下一步治療提供依據(jù)。比如對淋巴結陽性的患者及時采取內(nèi)分泌治療，陰性者定期隨訪PSA等[10]。

綜上所述，LRP+ePLND治療高危前列腺癌安全可行，具有良好的控瘤效果，并能提供準確的腫瘤病理學分期、分級，從而指導下一步治療，是高危前列腺癌綜合治療方案中極為重要的一環(huán)。