徐長松 陳靜 周閃 牛曉兵 穆正青 張曉丹 徐明

腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)較常見的腫瘤之一，多為惡性，且發(fā)病率正逐年上升。腎良性腫瘤以血管平滑肌脂肪瘤最常見，腎惡性腫瘤以腎細(xì)胞癌最常見，約占 85%，病理類型有腎透明細(xì)胞癌、腎嫌色細(xì)胞癌及腎乳頭狀細(xì)胞癌等，以腎透明細(xì)胞癌最多見，占70%～80%。腎腫瘤的良惡性很難鑒別，大多數(shù)腎腫瘤的癥狀不典型[1]，且發(fā)病較晚，確診時腫瘤多已發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。因此，早期確定腎占位性病變的性質(zhì)是個體化治療方案制定和預(yù)測預(yù)后的關(guān)鍵[2]。

目前，超聲檢查是腎占位性病變的最佳成像方式，并且已廣泛應(yīng)用于腫瘤的早期篩查和常規(guī)檢查中[3]。超聲檢查能夠清晰顯示腎臟及病變的形狀、結(jié)構(gòu)及血液供應(yīng)。CT則存在電離輻射、造影劑腎毒性、無法實時動態(tài)觀察及價格昂貴等缺點，且在顯示較小腫瘤的微血管方面較差[4-5]。

近幾年，以微氣泡作為基礎(chǔ)造影劑的超聲造影(contrast-enhanced ultrasound， CEUS)這一相對新穎的檢查方式，在腎占位良惡性的診斷及鑒別診斷中發(fā)揮了重要作用[6]。CEUS可以實時、動態(tài)地觀察病灶周圍及內(nèi)部微血管的灌注情況，具有實時、可重復(fù)、無腎毒性、無電離輻射等優(yōu)點[7]。本研究對31例腎占位性病變的CEUS特征進(jìn)行了比較分析，旨在探討CEUS在腎臟占位性病變良惡性鑒別診斷中的臨床價值。

對象與方法

一、研究對象

選取2015年6月至2016年12月于我院行常規(guī)超聲和CEUS檢查的腎臟占位性病變患者31例作為研究對象，其中男17例、女14 例，年齡24～78歲，平均年齡(53.68±13.25)歲，中位年齡55歲。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：TWICE超聲診斷儀，探頭頻率3.0～5.0 MHz(百勝)。造影劑聲諾維(SonoVue)[意大利Bracco(博萊科)公司]。

2.方法：患者取仰臥位或側(cè)臥位，掃查過程中指導(dǎo)患者平靜呼吸，先行常規(guī)二維超聲檢查，觀察并記錄病變部位、大小、形態(tài)、境界及內(nèi)部回聲等；再行彩色多普勒超聲檢查，探測病變有無血流信號，并獲取頻譜；最后切換至CEUS模式進(jìn)行檢查。使用造影劑前將5 ml生理鹽水注入瓶中并輕輕搖勻，不要用力搖晃，防止微泡破裂，并在6 h內(nèi)用完。造影劑采用團(tuán)注的方式，在2～3 s內(nèi)將1.2 ml(根據(jù)患者體重、身高和年齡確定劑量)造影劑注入肘前靜脈，然后快速推注生理鹽水5 ml。同步開始錄像并計時，實時觀察病變的灌注過程和回聲強(qiáng)度的變化。連續(xù)觀察5 min，播放視頻，由2位經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師進(jìn)行分析，包括注射造影劑后病變增強(qiáng)方式、達(dá)到峰值強(qiáng)度(與周圍肝臟、腎實質(zhì)比較)和腫瘤增強(qiáng)特征等。根據(jù)腎腫瘤的常規(guī)超聲和CEUS圖像進(jìn)行良惡性分類，并與病理檢查結(jié)果進(jìn)行對比。

3.成像描述：腎臟的血流與肝臟不同，腎皮質(zhì)含有大量的血管結(jié)構(gòu)，其血流量約占整個腎臟的 90%，所以在造影過程中不會表現(xiàn)出典型的肝臟三時相。依據(jù)其自身特點，通常將腎臟CEUS成像分為如下三個時相：皮質(zhì)期或動脈期(8～35 s)、髓質(zhì)期(36～120 s)和延遲期(120 s至微泡消失)[5-6]。與腎皮質(zhì)造影劑充填相比較，如果病變充填早于腎皮質(zhì)，稱為“快進(jìn)”，較腎皮質(zhì)晚則為“慢進(jìn)”；同理，如果廓清早于腎皮質(zhì)則為“快退”，晚于腎皮質(zhì)為“慢退”[7]。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

所有患者均經(jīng)術(shù)后病理檢查得以證實，6例良性腫瘤患者中，1例因術(shù)前診斷考慮惡性可能而行根治性切除術(shù)，其余均行腫瘤剜除術(shù)；24例惡性腫瘤中，除1例腎乳頭狀細(xì)胞癌行腫瘤剜除術(shù)、1例腎嫌色細(xì)胞癌行腎部分切除術(shù)外，其余均行根治性切除術(shù)；1例特殊類型的血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤行根治性切除術(shù)。病理檢查結(jié)果顯示，31例中19例為腎透明細(xì)胞癌、2例為腎乳頭狀細(xì)胞癌、2例為腎嫌色細(xì)胞癌、1例為腎集合管癌、1例為顆粒細(xì)胞癌、6例為腎血管平滑肌脂肪瘤、1例為左腎血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤。其中有1例為腎透明細(xì)胞癌合并乳頭狀癌。腎占位性病變的超聲特征見表1、圖1、2。

患者的年齡、性別以及腫瘤的大小、位置、居腎臟的部位、形態(tài)、境界、回聲均勻性、開始顯影時間、消退時間和彩色多普勒血流圖等比較，良惡性腎占位間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

惡性腎占位中有16例為低回聲、5例等回聲、3例高回聲，非惡性腎占位中2例為低回聲、1例等回聲、4例高回聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

惡性腎占位CEUS達(dá)峰時間[(34.92±7.84)s]早于非惡性腎占位[(38.43±4.89)s]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

惡性腎占位的CEUS增強(qiáng)模式3例為“慢進(jìn)慢退”、1例“快進(jìn)慢退”、11例“快進(jìn)快退”、9例“同進(jìn)快退”，而非惡性腎占位中4例為“慢進(jìn)慢退”、1例“快進(jìn)慢退”、1例“快進(jìn)快退”、1例“同進(jìn)慢退”，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 腎占位性病變的臨床及超聲特征

A:常規(guī)超聲為左腎中部等回聲，內(nèi)部見血流信號;B:CEUS 14 s病灶開始顯影，與周圍腎實質(zhì)同時顯影;C:CEUS 24 s病灶高增強(qiáng);D:CEUS 27 s病灶內(nèi)造影劑消退，早于周圍腎實質(zhì)

圖1 超聲成像圖之一(患者，男，58歲)

A:常規(guī)超聲為右腎上極高回聲，內(nèi)部見點狀血流信號;B:CEUS 8 s病灶開始顯影，晚于周圍腎實質(zhì);C:CEUS 39 s病灶高增強(qiáng);D:CEUS 44 s病灶內(nèi)造影劑消退，晚于周圍腎實質(zhì)

圖2 超聲成像圖之二(患者，男，31歲)

CEUS對腎占位性病變良惡性鑒別診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為71.4%、91.7%、71.4%和91.7%，準(zhǔn)確度為87.1%。超聲檢查對腎占位的診斷準(zhǔn)確率見表2。

表2 腎占位的診斷準(zhǔn)確率

討 論

CEUS是一項新興的超聲技術(shù)，也是醫(yī)學(xué)界前沿研究領(lǐng)域的一種新技術(shù)[8]。CEUS利用造影劑產(chǎn)生的高強(qiáng)度非線性諧波信號，增加了正常組織與病變的對比度。根據(jù)病變的微血管灌注情況，CEUS可用于診斷和區(qū)分不確定的病變、小腎癌、復(fù)雜的囊腫和炎癥損傷[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腎惡性腫瘤多為等低回聲，而腎良性腫瘤回聲多強(qiáng)于惡性腫瘤，呈等高回聲。最常見的腎良性腫瘤腎血管平滑肌脂肪瘤由比例不同的脂肪組織、厚壁血管和平滑肌組成，回聲強(qiáng)度與脂肪含量多少有關(guān)，脂肪越多，回聲愈高。腎惡性腫瘤含有糖原和脂質(zhì)，易發(fā)生出血、壞死、囊性變、纖維化及鈣化等。

本研究6例腎血管平滑肌脂肪瘤中4例表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢退”、1例表現(xiàn)為“快進(jìn)慢退”、1例表現(xiàn)為“同進(jìn)慢退”，造成這種差別主要與組成腎臟血管平滑肌脂肪瘤的血管、脂肪和平滑肌組織的不同比例有關(guān)。少數(shù)血管平滑肌脂肪瘤瘤體血管成分多，血流速度快，呈“快進(jìn)”，常規(guī)超聲難以與腎癌相鑒別[11]；大多數(shù)血管平滑肌脂肪瘤不僅血管構(gòu)成比例低，而且呈畸形、迂曲、彈性差，從而造影劑灌注緩慢，另外瘤內(nèi)血管結(jié)構(gòu)排列雜亂，形成了堆積大量紅細(xì)胞的血管網(wǎng)或血竇，以致造影劑廓清緩慢[12]，整體呈“慢進(jìn)慢退”模式。

本研究中，腎良性腫瘤的達(dá)峰時間長于惡性腫瘤，且腎良性腫瘤的對比增強(qiáng)方式以“慢退”為主，而惡性腫瘤多為“快退”模式。腎腫瘤惡性與良性的差別主要在供血方面，惡性腫瘤的新生血管豐富，多發(fā)展為富血供腫瘤。在“快進(jìn)快退”的病例中，有58.3%為腎透明細(xì)胞癌，其中1例為腎透明細(xì)胞伴乳頭狀癌，這可能與透明細(xì)胞癌內(nèi)部血管生成的管徑、密度、走形迂曲、動靜脈瘺以及淋巴管網(wǎng)等因素有關(guān)。83.3%的惡性腫瘤的造影特征是呈“快退”模式，這可能是與腫瘤中有更大更高的細(xì)胞密度、更豐富的淋巴網(wǎng)絡(luò)和更粗大的靜脈有關(guān)?？梢钥闯?，造影劑進(jìn)入腫瘤的速度及其在腫瘤內(nèi)的廓清速度可作為診斷良惡性腫瘤和不同腫瘤類型的重要參考指標(biāo)。與透明細(xì)胞癌相比，乳頭狀癌和嫌色細(xì)胞癌血供較少，血流動力學(xué)特點也不同，造影呈“慢進(jìn)”模式較多，但乳頭狀癌以不均質(zhì)增強(qiáng)為主，嫌色細(xì)胞癌多呈均勻灌注[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，CEUS對腎臟占位性病變良惡性鑒別診斷的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確度分別為71.4%、91.7%、71.4%、91.7%和87.1%，與相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果基本一致[2，7]。

造影檢查可以更好地顯示腎腫瘤中小血管和低速血流的信息，并可實時觀察微循環(huán)灌注過程，改善空間分辨率，對腎臟惡性腫瘤的鑒別非常重要。但仍有如下不足：①肥胖、腸道積氣和肋骨的干擾影響造影的成像質(zhì)量；②病變位置較深和小的腫瘤病變會降低其診斷價值[12]；③難以同時顯示不同部位病變[15]，只有在腫瘤標(biāo)的明確時，才可以實時顯影；④由于血液循環(huán)中微泡破壞很快，經(jīng)驗豐富和操作熟練的超聲醫(yī)生是準(zhǔn)確診斷的重要條件。Setalo等[16]也認(rèn)為，CEUS一般不適合較大的腎占位，在腫瘤的定性和分期中尚不能取代CT和MRI。

隨著造影技術(shù)的日臻完善和納米造影劑的不斷發(fā)展，我們相信CEUS在腎占位的診斷和鑒別診斷中將發(fā)揮更大的臨床應(yīng)用價值，為臨床準(zhǔn)確診斷提供更好的服務(wù)。