抑郁癥（depression）又稱抑郁障礙，主要指快感缺失，或者對愉快刺激缺乏反應(yīng)[1]。在抑郁癥患者中焦慮性抑郁癥最為常見[2]，國內(nèi)針對抑郁癥群體的研究發(fā)現(xiàn)，焦慮性抑郁癥占比接近70%，與非焦慮性抑郁癥相比，具有年齡較大、女性和成年發(fā)病傾向較高、抑郁程度更嚴(yán)重以及更可能伴強(qiáng)迫癥狀等特點(diǎn)[3]。臨床中手術(shù)焦慮較為常見，往往導(dǎo)致患者血壓心率升高，嚴(yán)重時可能誘發(fā)輕生、厭世等心理[4]。Rosenberg Lauren等[5]認(rèn)為正常思維人群在面對不利的外部環(huán)境或未來前途時，可以通過調(diào)整自身行為，恢復(fù)常態(tài)。術(shù)中全麻藥物主要通過激活抑制性GABA受體（γ氨基丁酸受體）及阻斷大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用[6]。某些全麻藥物例如咪達(dá)唑侖等同時也是鎮(zhèn)靜、抗抑郁、焦慮藥物，而抑郁患者中藥物依賴現(xiàn)象并不少見[7]，但是臨床中對于抑郁癥患者與正常人群在面對手術(shù)應(yīng)激時不同的焦慮性反應(yīng)涉及不多，同時手術(shù)對抑郁癥患者抑郁嚴(yán)重程度影響的內(nèi)容設(shè)計較少，而筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，在全麻手術(shù)下與正?；颊呦啾纫钟艋颊叩臐h密爾頓焦慮量表（HAMA）評分變化有其自身特點(diǎn)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2011年2月—2018年2月到我院麻醉科行全麻手術(shù)并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的98例患者納入研究，每例患者采用嚴(yán)格的對照匹配，以未患抑郁癥的患者作為對照組，以焦慮性抑郁癥患者作為焦慮性抑郁癥組，每組各49例。

兩組患者的年齡相差不超過1年、手術(shù)方式相同、手術(shù)時間相差不超過15 min，婚姻狀況相同、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）相差在0.5 kg/m2以內(nèi)、以秦嶺淮河為界南北籍貫相同。

焦慮性抑郁癥組：男性27例、女性22例，已婚30例、未婚16例、喪偶3例，年齡18～64歲，平均年齡為（42.0±7.3）歲，手術(shù)方式：全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)17例、腰椎脊髓減壓手術(shù)10例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)9例、膽囊結(jié)石手術(shù)11例、心臟搭橋手術(shù)2例；手術(shù)時間55～171 min，平均手術(shù)時間為（69.2±14.1）min，ASA麻醉分級I級27例、Ⅱ級22例，BMI為22.1～28.3 kg/m2，平均為（23.5±3.2）kg/m2。

對照組：男性27例、女性22例，已婚30例、未婚16例、喪偶3例，年齡19～63歲、平均年齡為（42.5±7.7）歲，手術(shù)方式：全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)17例、腰椎脊髓減壓手術(shù)10例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)9例、膽囊結(jié)石手術(shù)11例、心臟搭橋手術(shù)2例；手術(shù)時間59～184 min，平均手術(shù)時間為（71.6±12.1）min，ASA麻醉分級I級27例、Ⅱ級22例，BMI 22.3～28.1 kg/m2，平均為（23.2±3.4）kg/m2。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 焦慮性抑郁癥組納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）》[8]中焦慮性抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病時間≥6個月；（2）年齡≥18歲，≤60歲；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；（4）第一采用全麻手術(shù)治療相關(guān)外科疾??；（5）患者及家屬知情同意書；（6）醫(yī)院倫理委員會同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有HIV、結(jié)核、乙肝等傳染疾病者；（2）伴有腫瘤等嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病患者；（3）精神性疾病家族遺傳病史患者；（4）未能按照醫(yī)囑完成隨訪者；（5）其他經(jīng)研究討論不宜納入的情況。

1.2.2 對照組納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 對照組納入標(biāo)準(zhǔn)除第（1）條外，與焦慮性抑郁癥組完全相同；排除標(biāo)準(zhǔn)與抑郁組完全相同。

1.3 方法

兩組均采用全身麻醉，術(shù)前禁食8小時，備皮；患者在麻醉前30 min，所有患者給予0.5 mg阿托品肌注，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度，腦電圖（EEG）并建立靜脈通道，給予10 ml/min的乳酸林格氏液靜脈滴注，隨后依次給予0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖，5 μg/kg芬太尼，0.3 mg/kg的依托咪酯和1 mg維庫溴銨靜脈注射，3 min后，給予氣管插管，之后接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣。

1.4 觀察指標(biāo)

漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分由Hamilton于1959年編制，《CCMD-3中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》將其列為焦慮癥的重要診斷工具[9]。按照量表協(xié)作組提供的資料[10]：總分≥29分，可能為嚴(yán)重焦慮；≥21分，肯定有明顯焦慮；≥14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮； 如小于7分，便沒有焦慮癥狀。兩組患者術(shù)前12 h及術(shù)后24 h、72 h均采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分，對比并評價患者的抑郁情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0（SPSS公司，美國）對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料采用（均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以（n）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

焦慮性抑郁癥組中，2例患者術(shù)中失血≥500 ml，術(shù)后意識模糊轉(zhuǎn)ICU護(hù)理未完成隨訪、排除，因此焦慮性抑郁癥組47例患者，按照對照匹配對照組得47例患者。

2.1 術(shù)前12 h兩組漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較

與對照組比較，術(shù)前12 h焦慮性抑郁癥組HAMA評分明顯較高 [（8.96±2.74）分vs. （13.47±4.22）分 ]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.1451，P＜0.01），具體見圖1。

2.2 術(shù)后24 h兩組漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較

與對照組比較，術(shù)后24 h焦慮性抑郁癥組HAMA評分明顯較高 [（8.15±3.17）分vs. （13.85±4.32）分 ]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.292 9，P＜0.01），具體見圖2。

2.3 術(shù)后72 h兩組漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較

與對照組比較，術(shù)后72 h焦慮性抑郁癥組HAMA評分明顯較高 [（5.38±1.87）分vs. （12.09±3.56）分 ]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.439 6，P＜0.01），具體見圖3。

2.4 焦慮抑郁癥組不同時間點(diǎn)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較

焦慮抑郁癥組術(shù)前12 h、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h不同時間點(diǎn)漢密爾頓焦慮量

表（HAMA）評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)前12 hvs. 術(shù)后24 h（t=0.431 4，P=0.667 2）；術(shù)前12 hvs.術(shù)后 72 h（t=-1.465 2，P=0.146 3）； 術(shù) 后 24 hvs. 術(shù) 后 72 h（t=-1.935 0，P=0.056 1），具體見圖4。

3 討論

焦慮性抑郁癥屬于一種嚴(yán)重的抑郁癥類型，在抑郁癥中占比約為70%[11]。據(jù)統(tǒng)計手術(shù)患者術(shù)前焦慮的發(fā)生率為23%～88%，而對于焦慮性抑郁癥患者來說這一比例可能更高[12]。焦慮可能會通過增加交感神經(jīng)興奮性誘發(fā)心率增快、嗆咳等從而增加術(shù)中麻醉風(fēng)險[13]，同時嚴(yán)重的焦慮可能會加重患者的病情[12]。因此研究手術(shù)對于焦慮性抑郁癥患者焦慮的影響具有重要的臨床意義。

手術(shù)作為一種外源性應(yīng)激，具有應(yīng)激的一般特點(diǎn)。急性應(yīng)激發(fā)生時人的心理一般會經(jīng)受回避-焦慮-接受三個過程，一般持續(xù)12 h～15 d，具體時間不等[14]。第一次全麻手術(shù)作為外源性應(yīng)激必然會使患者產(chǎn)生抑郁，因此對照組患者漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分為（8.96±2.74）分，高于7分，可以認(rèn)為全麻術(shù)前12 h正常人群也可能遭受抑郁癥的困擾（圖1）。但是術(shù)后24 h降低為（8.15±3.17）分，術(shù)后72 h降低為（5.38±1.87）分，轉(zhuǎn)為正常（圖2，圖3）。同時咪達(dá)唑侖、芬太尼可能對于患者的焦慮情況也有一定的改善作用[15]。因此正常人群對于全麻手術(shù)這種應(yīng)激可以做到迅速適應(yīng)，而不會帶來長期抑郁（＞3 d）。

漢密爾頓焦慮量表（HAMA）作為評價焦慮癥的良好指標(biāo)，抑郁癥患者術(shù)前12 h漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分為（13.47±4.22）分，術(shù)后24 h和72 h分別為（13.85±4.32）分，（12.29±3.56）分；說明全麻手術(shù)對于抑郁癥患者來說可能并非較為強(qiáng)烈的心理刺激。Vargas Javier等[16]通過動物實(shí)驗發(fā)現(xiàn)抑郁癥的病理機(jī)制在于患者對于獎勵性刺激反饋不足，導(dǎo)致多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等促興奮激素分泌減少，使患者長期處于負(fù)面情緒的困擾中。而Suzuki Hideaki等[17]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)主管學(xué)習(xí)及記憶的海馬區(qū)缺血在抑郁癥患者中較為常見，而通過改善海馬區(qū)缺血狀況能夠改善抑郁情況。而基因水平上中樞某些受體過甲基化參與抑郁癥發(fā)病的發(fā)現(xiàn)，可能進(jìn)一步證明了抑郁癥具有家族遺傳傾向的論斷。同時抑郁患者長期口服氯胺酮等藥物導(dǎo)致對于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物具有一定的耐受性，可能是全麻藥物對該類患者焦慮情況無改善的一個原因。研究發(fā)現(xiàn)焦慮性抑郁癥患者往往維持“高警覺（即高水平焦慮）”狀態(tài)，新的應(yīng)激只有在明顯超過原有應(yīng)激水平的基礎(chǔ)上才會產(chǎn)生疊加影響。而焦慮性抑郁癥患者右側(cè)顳葉皮層灰質(zhì)體積較非焦慮性抑郁癥減少，提示其局部腦區(qū)神經(jīng)元或膠質(zhì)細(xì)胞微結(jié)構(gòu)異常，感知或思考能力明顯下降[18]?？赡苁侨槭中g(shù)對焦慮性抑郁癥患者焦慮狀態(tài)影響較小的另一個重要原因。

綜上所述，正常人群在面對全麻手術(shù)這一外界應(yīng)激時，可以通過自身心理調(diào)節(jié)及麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物降低焦慮反應(yīng)，恢復(fù)常態(tài)；而對于焦慮性抑郁患者來說全麻手術(shù)可能并不會影響患者的焦慮情況。

圖1 全麻前12 h兩組漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較

圖2 術(shù)后24 h兩組漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較

圖3 術(shù)后72 h兩組漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較

圖4 焦慮抑郁癥組不同時間點(diǎn)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分比較