裴明和 梁 合 孫 捷 趙曉軍

(定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000)

高血壓腦出血是指在非外傷情況下高血壓患者的下腦內(nèi)動脈、靜脈、毛細血管自發(fā)性破裂而致的腦實質(zhì)出血，是目前對人類生命威脅嚴重的主要疾病之一，其已引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注和重視〔1〕。高血壓腦出血患者起病急驟，具有高發(fā)病率、高病死率和高致殘率〔2〕。臨床中目前多經(jīng)外科手術(shù)對高血壓腦出血患者進行治療，且已取得了較好的臨床療效，隨著人們對腦出血手術(shù)治療認識的提高和神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，對于高血壓腦出血手術(shù)治療的方式也逐漸細化〔3〕。雖然臨床上具有較多的手術(shù)方法，但各類手術(shù)各有優(yōu)缺點，尤其對于高血壓腦出血老年患者來說，其機體各項機能衰退，手術(shù)耐受力較差，影響臨床療效，因而應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式進行治療〔4〕。本研究對YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺聯(lián)合生物酶液化術(shù)治療及經(jīng)開顱去骨瓣減壓聯(lián)合血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血老年患者的療效進行了比較，以期能為后期臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年1月定西市人民醫(yī)院收治的168例高血壓腦出血老年患者為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(n=84)和觀察組(n=84)。觀察組男51例，女33例。年齡為65～87歲，平均(74.28±5.21)歲。術(shù)前格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為3～15分，平均(7.22±1.48)分。平均血腫量為(46.28±4.92)ml；50例基底節(jié)出血，34例其他部位出血；對照組男55例，女29例；年齡65～86〔平均(73.59±5.65)〕歲；術(shù)前GCS評分3～15〔平均(7.14±1.36)〕分；平均血腫量為(44.93±5.46)ml；53例基底節(jié)出血，31例其他部位出血。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可行比較。

1.2納入及排除標準 納入標準：①臨床診斷為高血壓腦出血；②年齡≥65歲；③自發(fā)性腦出血且經(jīng)CT檢查證實為顱內(nèi)出血；④符合手術(shù)指征者；⑤監(jiān)護人或患者本人自愿簽署知情同意書者。排除標準：①外傷性腦出血患者；②存在凝血機制障礙者；③合并嚴重臟器功能障礙者；④存在動脈瘤、腦血管畸形、腦疝等疾病者；⑤嚴重精神障礙等影響術(shù)后評估者。

1.3方法 觀察組經(jīng)YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺聯(lián)合生物酶液化術(shù)治療，對照組經(jīng)開顱去骨瓣減壓聯(lián)合血腫清除術(shù)治療。患者入院后均常規(guī)行心電監(jiān)護和吸氧治療，確保呼吸道暢通，若GCS評分<8分者，積極行氣管插管，行脫水治療以緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持血壓為140/90 mmHg。①對照組：患者行全身麻醉，定位血腫位置以確定手術(shù)切口。采用頂葉入路清除破入腦室的血腫，切開皮層后，對腦室內(nèi)血腫進行清除后，經(jīng)側(cè)腦室壁血腫穿破處對腦內(nèi)殘余血腫進行清除，然后行腦室外引流。②觀察組：CT室內(nèi)定位血腫以確定頭皮穿刺點，經(jīng)CT確定并測量頭皮穿刺點與靶點的直線距離作為穿刺針長度選擇依據(jù)。常規(guī)鋪設(shè)消毒鋪巾，使用2%利多卡因行局部浸潤麻醉至骨膜。使用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針在電鉆輔助下緩慢進入血腫。對于固態(tài)、半固態(tài)和液態(tài)血腫分別采取震蕩、粉碎、沖洗、抽吸等操作手法，遵循“等量交換”原則。完成YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)后，在血腫內(nèi)注入2～3 ml生物酶血腫液化劑，關(guān)閉引流管，將引流管與無菌引流袋連接，關(guān)閉3～4 h后開放引流，使用無菌敷料對穿刺針進行包扎。術(shù)后行頭顱CT復(fù)查。

1.4觀察指標 比較兩組手術(shù)住院情況、神經(jīng)功能、生活能力、臨床療效和并發(fā)癥情況。①手術(shù)住院情況：記錄并比較出血量、手術(shù)時間、清除率、住院天數(shù)、住院費用；②神經(jīng)功能：采用神經(jīng)功能缺損評分(NIESS)評分進行評價，包括意識、水平凝視功能、面癱、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力?？偡?5分，分數(shù)越高說明神經(jīng)功能越差，輕型:0～15分,中型:16～30分,重型:31～45分；③生活能力：采用Barthel指數(shù)(BI)評定量表進行評價，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯?？偡?00分，分數(shù)越高說明生活能力越佳，重度依賴：≤40分，中度依賴：41～60分，輕度依賴：61～99分，無須依賴：100分；④臨床療效：臨床體征和癥狀完全消失，神經(jīng)功能缺損評分減少>90%，恢復(fù)正常生活為治愈；臨床體征和癥狀明顯改善，神經(jīng)功能缺損評分減少為46%～90%，可獨立家庭生活為顯效；臨床體征和癥狀有所改善，神經(jīng)功能缺損評分減少為18%～45%，有部分日常生活能力為有效；臨床體征和癥狀無顯著改善，神經(jīng)功能缺損評分減少不足18%，需長期臥床，無法自理生活?？傆行?治愈率+顯效率+有效率；⑤并發(fā)癥：記錄患者肺部感染、營養(yǎng)不良、上消化道出血和再出血的發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)住院情況比較 兩組出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組較對照組患者手術(shù)時間短、清除率高、住院天數(shù)短、住院費用低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)住院情況比較

2.2兩組神經(jīng)功能和生活能力比較 治療前兩組NIESS評分和BI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后較治療前兩組NIESS評分和BI評分均改善，但觀察組NIESS評分低于對照組，BI評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組臨床療效比較 觀察組和對照組臨床總有效率分別為97.62%和82.14%，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組和對照組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為8.33%和16.66%，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組神經(jīng)功能和生活能力比較分)

與本組治療前比較：1)P<0.05

表3 兩組臨床療效比較〔n(%)，n=84〕

表4 兩組并發(fā)癥情況比較〔n(%),n=84〕

3 討 論

高血壓腦出血患者短期內(nèi)可在顱內(nèi)形成血腫，對周圍腦組織產(chǎn)生壓迫，造成缺氧缺血，繼而導(dǎo)致腦水腫，促使腦組織損傷加重〔5〕。且患者血腫內(nèi)容物釋放和蛋白降解產(chǎn)物可造成應(yīng)激反應(yīng)，增多氧自由基，釋放神經(jīng)毒素，造成繼發(fā)腦損傷。血腫急性膨脹擠壓周圍腦組織可能引起腦疝，對生命中樞產(chǎn)生壓迫，引起死亡〔6〕。因此及時消除血腫和周圍水腫，降低顱內(nèi)壓，修復(fù)和保護受壓迫周圍腦組織，是治療本病，挽救患者生命的關(guān)鍵〔7〕。但高血壓腦出血患者多為老年人群，多數(shù)患者合并冠心病、糖尿病、肝腎疾病等疾病，手術(shù)耐受性較差，若給予傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療，創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，術(shù)中失血量大，易發(fā)多臟器并發(fā)癥，預(yù)后不佳〔8〕。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)操作復(fù)雜，對患者造成的創(chuàng)傷大，正常腦組織干擾嚴重，部分接近中樞神經(jīng)系統(tǒng)或隱蔽部位易產(chǎn)生操作盲區(qū)，血腫清除不徹底，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢〔9〕。而YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針操作簡單，安全性較佳，穿刺成功率可達100%，可有效清除腦內(nèi)血腫〔10〕。

YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)不僅能夠有效降低創(chuàng)傷，還能夠較快清除血腫，因而極大縮短了手術(shù)時間，為患者爭取了充足的搶救時間，改善了高血壓腦出血患者預(yù)后〔11〕。且穿刺管直徑僅3～5 mm，對腦組織產(chǎn)生的損傷較小，可減輕因手術(shù)而導(dǎo)致的炎性反應(yīng)和周圍炎性水腫〔12〕。尿激酶是由人體尿液中分離而來的蛋白酶，是可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)的纖溶酶直接激活劑，促使纖溶酶原降解為纖溶酶〔13〕。因而經(jīng)YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺后行尿激酶注射能夠顯著提高血腫清除率，促進血塊中纖維蛋白在短時間內(nèi)溶解液化，避免因血腫殘留而造成損傷〔14〕。且經(jīng)YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺聯(lián)合生物酶液化術(shù)治療能夠有效降低占位效應(yīng)，抑制毒性物質(zhì)的釋放，降低血腫增大的發(fā)生率，緩解繼發(fā)性水腫程度，降低對周圍腦組織產(chǎn)生的損傷〔15〕。本研究顯示，YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺聯(lián)合生物酶液化術(shù)治療老年高血壓腦出血患者手術(shù)時間短、清除率高、住院天數(shù)短、住院費用低，且臨床療效顯著，神經(jīng)功能恢復(fù)較佳，并發(fā)癥發(fā)生率較低。