周海霞 劉艷萍

(蘇州大學附屬第三醫(yī)院超聲科，江蘇 常州 213003)

甲狀腺癌的發(fā)病率近年來呈逐年上升趨勢，已成為增長速率最快的腫瘤之一〔1〕，早發(fā)現(xiàn)、早治療仍是提高臨床甲狀腺癌治愈率的關(guān)鍵。甲狀腺微小癌(TMC)是指病灶最大直徑≤1 cm的甲狀腺癌〔2〕，由于病灶體積小、難以觸及，臨床表現(xiàn)多不明顯，且常與其他甲狀腺疾病并存，所以術(shù)前超聲診斷比較困難，易誤診、漏診〔3〕。目前的輔助檢查手段，如高頻超聲(HFU)、超聲引導下細針穿刺活檢(US-FNAB)等對診斷TMC都有較高價值，但也有一定局限性及微創(chuàng)性〔4〕。本文將TMC患者的多模態(tài)超聲檢查結(jié)果進行比較，以探討其診斷價值。

1 資料和方法

1.1研究對象 回顧性分析2014年5月至2017年5月蘇州大學附屬第三醫(yī)院收治的疑為TMC的患者108例，共119個可疑結(jié)節(jié)，其中女72例，男36例，年齡39～71歲，中位年齡(48.3±3.2)歲。

1.2HFU檢查 采用Toshiba Aplio400彩色超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，頭稍后仰，充分暴露頸部，仔細觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化及血供情況等，根據(jù)甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)分類標準，將可疑結(jié)節(jié)進行分類并記錄數(shù)據(jù)。

1.3HFU聯(lián)合UEC檢查 HFU檢查后行UEC檢查，啟動彈性成像模式，調(diào)整取樣框的位置及大小，使其包含病灶及周圍正常甲狀腺組織，手持探頭垂直于病灶部位輕輕加壓，觀察壓力波形達到4～6個穩(wěn)定波形后，凍結(jié)圖像，觀察彈性圖像整體顏色變化對病灶硬度作出評分。采用燕山等〔5〕的分級法：以彈性分級3級為界，<3級判定為良性，≥3級判定為惡性。

1.4US-FNAB采集標本 患者取仰臥位，肩部墊枕，常規(guī)消毒探頭和穿刺部位，局部浸潤麻醉穿刺點后，囑咐病人平靜呼吸，禁止說話、咳嗽、吞咽等，用帶有6～7號針頭的5 ml注射器在實時超聲引導下進針，準確穿刺進入病灶內(nèi)部。進行旋轉(zhuǎn)式切割后給予適量負壓并反復抽吸，放開負壓后拔出穿刺針，將穿刺針內(nèi)的標本推于載玻片上，均勻涂片，并用95%乙醇固定。每個病灶穿刺2次，涂片5張或以上，取出的標本送病理科進行檢測。每次穿刺后立即加壓止血20 min，并用高頻探頭觀察有無出血?；颊哌M行穿刺活檢前均需簽署穿刺活檢知情同意書。

1.5診斷準確率 準確率=(真陽性人數(shù)+真陰性人數(shù))/受檢總?cè)藬?shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗、Kappa一致性檢驗，構(gòu)建受試者工作特征(ROC)曲線評估不同檢查方法的診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1病理診斷結(jié)果 共119個甲狀腺可疑結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)切除并行組織病理學檢查，病理確診TMC結(jié)節(jié)86個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25個，甲狀腺腺瘤5個，橋本甲狀腺炎2個，亞急性甲狀腺炎1個。

2.2HFU、HFU聯(lián)合UEC、US-FNAB診斷與病理診斷的符合情況 以病理結(jié)果為標準，119個可疑結(jié)節(jié)中，HFU診斷TMC的準確率為77.31%〔(81+11)/119〕；HFU聯(lián)合UEC診斷TMC的準確率為91.60%〔(92+17)/119〕；US-FNAB 診斷TMC的準確率為94.12%〔(83+29)/119〕。以病理檢查結(jié)果為依據(jù)，HFU與HFU聯(lián)合UEC診斷TMC準確率有顯著性差異(χ2=4.76，P=0.029)。HFU聯(lián)合UEC與US-FNAB診斷TMC準確率有顯著性差異(χ2=7.11，P=0.008)。US-FNAB準確率最高，HFU準確率最低。

2.3HFU聯(lián)合UEC與組織病理學對108例甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的一致性檢驗 HFU聯(lián)合UEC與組織病理學的一致性較好(P<0.05)。見表1。

表1 HFU聯(lián)合UEC與組織病理學的一致性檢驗(n)

2.4HFU、HFU聯(lián)合UEC、US-FNAB 診斷TMC的靈敏度、特異度、預測值 HFU聯(lián)合UEC診斷TMC的靈敏度及陰性預測值最高；US-FNAB診斷TMC的特異度及陽性預測值最高；HFU診斷TMC的靈敏度、特異度、陰性預測值及陽性預測值均最低。見表2。

表2 不同方法診斷TMC的靈敏度、特異度、預測值(%)

2.5HFU、HFU聯(lián)合UEC、US-FNAB診斷TMC的ROC曲線 HFU聯(lián)合UEC 的ROC曲線下面積為0.867，明顯高于HFU(0.740)，并與US-FNAB 的曲線下面積(0.941)接近。

3 討 論

本文結(jié)果表明，HFU聯(lián)合UEC與HFU診斷TMC的準確率，前者明顯高于后者。對于HFU無法明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)，HFU聯(lián)合UEC發(fā)揮了很大作用，其優(yōu)勢在于：其能夠提供結(jié)節(jié)內(nèi)部的軟硬程度信息，通過彈性系數(shù)差別及TI-RADS分級對可疑結(jié)節(jié)的良惡性進行綜合評估，使TMC的診斷準確率提高。本文與Asteria等〔6〕報道的結(jié)果接近，HFU聯(lián)合UEC明顯降低了TMC的漏、誤診。但HFU因其操作簡便、快捷，目前已成為甲狀腺癌初級篩查的主要手段，在早期發(fā)現(xiàn)TMC中有重要價值。

與US-FNAB比較，HFU聯(lián)合UEC的優(yōu)點主要有以下幾點：①不需要穿刺設(shè)備便可以診斷TMC，為無穿刺技術(shù)的基層醫(yī)院提供了一種診斷TMC的可靠方法。②不需要麻醉及穿刺，對病人無創(chuàng)傷，患者容易接受。③花費時間少，價格較低，對經(jīng)濟條件較差的患者更有積極的意義。但US-FNAB因其能在術(shù)前對病灶進行活檢并獲得病理診斷，可避免過度的手術(shù)治療，目前已在TMC的術(shù)前診斷中得到廣泛應用。本文說明HFU聯(lián)合UEC與組織病理學有較好的一致性。

HFU聯(lián)合UEC 根據(jù)可疑結(jié)節(jié)的形態(tài)與彈性特征推測結(jié)節(jié)的性質(zhì)，與組織病理學結(jié)果難免會有偏差。本組資料中假陽性8例，HFU聯(lián)合UEC 檢查把1例甲狀腺腺瘤伴乳頭增生誤診為TMC，分析原因，可能是該結(jié)節(jié)回聲不均，縱橫比>1，且位于甲狀腺背側(cè)，致使彈性分級增加，從而導致誤診。另有2例甲狀腺腺瘤內(nèi)膠質(zhì)凝聚被誤診為TMC，原因可能是對微鈣化及結(jié)節(jié)內(nèi)濃縮膠質(zhì)的區(qū)別認識不足，造成誤診。其余5例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫誤診為TMC，原因可能是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的鈣化使結(jié)節(jié)變硬，從而導致超聲彈性成像分級提高而誤診。本組資料中假陰性2例，病理診斷為TMC，而HFU聯(lián)合UEC 診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。分析原因，主要是患者同時伴有橋本甲狀腺炎，甲狀腺濾泡破壞、萎縮，結(jié)締組織增生，導致甲狀腺組織質(zhì)地堅硬，在此基礎(chǔ)上發(fā)生的TMC與周圍組織的硬度差變小，結(jié)果導致彈性分級減低，從而漏診。故可疑結(jié)節(jié)合并橋本甲狀腺炎時，診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫要慎重。