趙亞娟 盧吉燦 劉超 孫玉琦

術(shù)后認知功能障礙(POCD)作為老年患者外科手術(shù)術(shù)后的重要并發(fā)癥之一, 可致患者出現(xiàn)認知及社交能力障礙或人格后天性缺陷、社交水平下降等改變, 極大干擾老年患者的晚年生活［1］。POCD起病機制較復雜, 有研究顯示, 其可能和術(shù)后機體炎癥反應(yīng)具有相關(guān)性, 由于手術(shù)創(chuàng)傷可引起患者機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng), 釋放大量促炎因子, 促使炎癥反應(yīng)產(chǎn)生、發(fā)展, 累及老年患者神經(jīng)中樞系統(tǒng), 從而影響其認知功能［2,3］。TKA屬于一種老年患者常見的骨外科手術(shù), 其術(shù)中疼痛劇烈、術(shù)后康復時間久, 易引起患者出現(xiàn)POCD?；诖?本文選取本院骨外科收治的50例行TKA老年患者作為研究對象, 旨在探討股神經(jīng)阻滯對老年患者TKA術(shù)后認知功能和炎性反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年5月本院骨外科收治的50例行TKA老年患者作為研究對象, 本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。采取隨機數(shù)字表法將其分為全麻組和復合組, 各 25例。全麻組男13例, 女 12例, 年齡65～82歲,平均年齡(74.1±6.2)歲, 平均手術(shù)時間(1.62±0.41)h, 平均體重(58.3±7.5)kg, 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級10例、Ⅱ級8例、Ⅲ7例。復合組男14例, 女11例, 年齡66～81歲,平均年齡(73.2±6.8)歲, 平均手術(shù)時間(1.58±0.44)h, 平均體重(58.1±7.3)kg, ASA Ⅰ級9例、Ⅱ級9例、Ⅲ7例。兩組患者性別、年齡及手術(shù)時間等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均接受本院精細化護理, 入室前無藥物使用、禁食12 h、禁飲4 h。入室后行氣管插管麻醉, 常規(guī)動態(tài)監(jiān)測心律(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)和呼氣末CO2分壓(PETCO2)。全麻組行單純?nèi)? 麻醉誘導為靜脈注射咪達唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司, 國藥準字H20067040) 0.05～0.10 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司, 國藥準字H42022076)0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司, 國藥準字H32022379) 0.1～0.2 mg/kg、阿曲庫銨(江蘇東英藥業(yè)有限公司, 國藥準字H20123332) 0.2～0.3 mg/kg。誘導3 min后, 氣管插管行機械通氣。麻醉維持選擇持續(xù)靜脈輸注丙泊酚(揚子江藥業(yè)集團江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司, 國藥準字H20073642) 4～8 mg/(kg·h)。視患者麻醉深度可間斷注射阿曲庫銨0.05～0.10 mg/kg, 維持麻醉深度和肌松效果, 40～60 min/次,維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)45～55。復合組患者行全麻+股神經(jīng)阻滯麻醉, 先行股神經(jīng)阻滯麻醉, 患者取仰臥位, 外展擬阻滯小腿稍, 取腹股溝韌帶下側(cè)區(qū)域捫、股動脈搏動點為穿刺點,于股動脈外側(cè)1.0～1.5 cm恥骨聯(lián)合頂點水平位置標記穿刺點,使用德國寶雅電神經(jīng)刺激儀定位, 脈沖頻率2 Hz、刺激電流1 mA、脈沖時長0.1 ms、局麻藥注射閾電流0.3 mA, 神經(jīng)刺激針以45°刺入皮膚, 待小腿股四頭肌收縮時, 則先預注0.4%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB, 注冊證號H20100104)5 ml, 后增大電流, 若股四頭肌無運動, 則表明局麻藥已浸潤股神經(jīng), 繼續(xù)注藥。若有則重新定位穿刺點后注藥。待阻滯10 min后, 若股神經(jīng)支配區(qū)域感覺及運動功能減弱, 則代表阻滯成功, 退出針芯。全麻方式同全麻組。

1.3 觀察指標 對比兩組術(shù)前1 d、術(shù)后1、7 d MMSE評分；記錄和比較術(shù)后1 h(T0)、T1和T2兩組患者外周血IL-6和CRP表達水平, 檢測方法抽取患者外周靜脈血5 ml, 3200 r/min離心10 min, 靜置30 min, 取上清液, 酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定IL-6和CRP表達, 檢測試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。p＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點MMSE評分比較 兩組患者術(shù)后1、7 d MMSE評分均較術(shù)前1 d下降, 差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。復合組術(shù)后1、7 d時MMSE評分高于全麻組, 差異有統(tǒng)計學意義 (p＜0.05)。見表 1。

2.2 兩組不同時間點IL-6和CRP表達比較 兩組T1和T2時IL-6和CRP表達均顯著高于T0時, 差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。復合組T1和T2時IL-6和CRP表達低于全麻組,差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表2。

表1 兩組不同時間點MMSE評分比較(, 分)

表1 兩組不同時間點MMSE評分比較(, 分)

注：與全麻組比較, ap＜0.05

組別 例數(shù)MMSE評分術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d全麻組 25 26.3±2.3 20.8±2.1 22.3±1.8復合組 25 26.6±2.2 23.1±2.0a 25.5±2.4a t 0.47 3.97 5.33 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組不同時間點CRP和IL-6表達比較

表2 兩組不同時間點CRP和IL-6表達比較

注：與全麻組比較, ap＜0.05

IL-6(pg/ml)T0 T1 T2 T0 T1 T2全麻組 25 1.81±0.92 175.13±41.25 85.46±22.31 23.92±1.22 52.25±8.57 36.41±3.16復合組 25 1.92±0.89 121.24±40.16a 43.52±13.82a 24.32±1.18 33.23±8.12a 26.88±3.72a t 0.43 4.68 7.99 1.18 8.06 9.76 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) CRP(mg/L)

3 討論

目前, 全麻屬于臨床中TKA手術(shù)的主流麻醉方式之一,具有麻醉方式簡單、技術(shù)成熟和安全性較高等優(yōu)點, 但術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善、易引起機體出現(xiàn)嚴重應(yīng)激反應(yīng), 因此應(yīng)提高老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生率［4-8］。但關(guān)于老年TKA術(shù)患者復合股神經(jīng)阻滯是否可影響術(shù)后早期POCD發(fā)生率, 尚未有清晰結(jié)論［9］。本次研究結(jié)果顯示, 復合組術(shù)后1、7 d MMSE評分顯著高于全麻組, 差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)；復合組T1和T2時IL-6和CRP表達顯著低于全麻組, 差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)?？梢娙?股神經(jīng)阻滯并未增加TKA手術(shù)整體麻醉操作難度, 證明了在超聲技術(shù)引導下對老年患者行股神經(jīng)阻滯, 具有操作簡便、定位準確和穿刺成功率高等特點,麻醉安全性較高［10］。

綜上所述, 股神經(jīng)阻滯有助于降低全麻下老年患者TAK術(shù)后炎性反應(yīng)和POCD發(fā)生率, 保證老年患者術(shù)后安全, 值得臨床推廣。