徐雪芬 許小志 梁妙蓮 溫鳳娟

Pilon 骨折是一種常見(jiàn)的高能量同時(shí)伴有軟組織損傷嚴(yán)重的一種疾?。?］, 雖然近年來(lái)治療技術(shù)不斷更新, 但仍存在并發(fā)癥多、傷殘率高等諸多問(wèn)題［2］, 如果治療護(hù)理不當(dāng), 容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折延遲愈合、切口感染等并發(fā)癥［3］,這樣, 至使手術(shù)后的康復(fù)護(hù)理成為目前迫切需要解決的問(wèn)題。足踝鍛煉器是本人長(zhǎng)期在骨科護(hù)理工作和臨床實(shí)踐中發(fā)明的一種康復(fù)護(hù)理用具, 并在2014年12月獲得國(guó)家授權(quán)的實(shí)用新型專利產(chǎn)品, 該設(shè)備在設(shè)計(jì)上配有角度尺、計(jì)數(shù)器、電機(jī)和自動(dòng)控制器, 其不但可隨時(shí)監(jiān)督跖屈、背伸角度和踝泵運(yùn)動(dòng)參數(shù), 還可以利用控制器根據(jù)醫(yī)囑、病情或患者的自我承受能力調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍而進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉。通過(guò)該設(shè)備進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng), 讓醫(yī)生能夠運(yùn)用更具體和科學(xué)的數(shù)據(jù)評(píng)估Pilon 骨折患者功能鍛煉的進(jìn)度, 及時(shí)準(zhǔn)確調(diào)整治療方案。同時(shí)也讓患者在整個(gè)治療過(guò)程中掌握自已康復(fù)進(jìn)度, 提高配合治療的積極性, 也減少醫(yī)護(hù)工作量和優(yōu)化了工作流程。對(duì)脛骨pilon 骨折的愈合及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用,從而降低了此類骨折的傷殘率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1～12月在骨科住院治療的Pilon骨折患者60例, 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)醫(yī)生評(píng)定有相對(duì)堅(jiān)固的鋼板內(nèi)固定, 可允許早期踝關(guān)節(jié)活動(dòng)；簽署同意書(shū)。其中,男41例, 女19例；年齡16～67歲, 平均年齡(41.5±8.8)歲；其中左踝37例, 右踝23例；損傷原因：車禍27 例, 墜落傷18例, 跌傷15例；損傷類型：?jiǎn)渭凊撞抗钦?3例, 足部骨折9例, 脛腓骨骨折15 例, 踝部骨折合并脛腓骨骨折12例,踝部骨折合并足部骨折1例。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和治療組, 每組30例。

1.2 方法 兩組患者均遵循早鍛煉、晚負(fù)重的鍛煉原則, 術(shù)后當(dāng)天在麻醉蘇醒后即指導(dǎo)患者作足趾的背伸跖屈活動(dòng)。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理康復(fù), 拔除引流管后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈訓(xùn)練, 活動(dòng)時(shí)骨折部位無(wú)疼痛為標(biāo)準(zhǔn), 活動(dòng)度逐漸加大, 同時(shí)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng), 下肢直腿抬高鍛煉, 0.5 h/次, 3組/d。而治療組則在常規(guī)基礎(chǔ)上運(yùn)用足踝鍛煉器配合鍛煉, 3組/d,0.5 h/次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的臨床療效。治療16周后, 臨床療效參照Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)［4］的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定, 內(nèi)容包括關(guān)節(jié)的功能評(píng)分?jǐn)?shù)值、疼痛、步態(tài)、腫脹、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。優(yōu)：患者的關(guān)節(jié)功能評(píng)分＞92分, 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常, 無(wú)疼痛, 步態(tài)正常, 無(wú)腫脹；良：患者的關(guān)節(jié)功能評(píng)分87～92 分, 有大于正常75%的活動(dòng)范圍, 患者感到輕微疼痛, 步態(tài)正常, 踝關(guān)節(jié)腫脹；可：患者的關(guān)節(jié)功能評(píng)分65～86 分 , 有大于正常 50%的活動(dòng)范圍, 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛, 步態(tài)正常, 中度腫脹；差：患者的關(guān)節(jié)功能評(píng)分＜65 分,且有疼痛, 跛行。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究的60例患者全部獲得隨訪。治療16周后, 治療組患者優(yōu)23例(76.7%), 良5例(16.7%), 可1例(3.3%), 差1例(3.3%)；對(duì)照組患者優(yōu)13例(43.3%), 良8例(26.7%), 可6例(20.0%), 差 3例(10.0%)；治療組優(yōu)良率為93.3%(28/30),對(duì)照組優(yōu)良率為70.0%(21/30), 治療組優(yōu)良率高于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%), %］

3 討論

Pilon 骨折并發(fā)踝關(guān)節(jié)退行性變和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率很高, 在保持有效內(nèi)固定的同時(shí), 應(yīng)盡早進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉［5］；早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)降低關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生, 可促進(jìn)關(guān)節(jié)功能最大限度地恢復(fù)。臨床中為解除踝關(guān)節(jié)疼痛, 治療后期行功能鍛煉的方法主要有兩種, 一是患肢肌肉(主要是小腿和足部的肌肉)進(jìn)行主動(dòng)的等長(zhǎng)舒縮練習(xí)及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng), 二是輔助市面上的CPM機(jī)器進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉。由于骨骼肌易于疲勞, 不能進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的活動(dòng), 因此,使患者不能長(zhǎng)期堅(jiān)持進(jìn)行鍛煉。而足踝鍛煉器的應(yīng)用恰好解決了上述問(wèn)題, 且肢體肌肉處于無(wú)收縮狀態(tài)下的被動(dòng)活動(dòng)不會(huì)產(chǎn)生使復(fù)位后的骨折再次移位的剪應(yīng)力。成人關(guān)節(jié)軟骨無(wú)血管和神經(jīng), 營(yíng)養(yǎng)來(lái)自關(guān)節(jié)滑液的浸透和擴(kuò)散。關(guān)節(jié)制動(dòng)將影響該部位的血液和關(guān)節(jié)滑液循環(huán), 不利于軟骨細(xì)胞的新陳代謝, 也不利于清除關(guān)節(jié)內(nèi)的有害物質(zhì)和壞死組織。關(guān)節(jié)周圍的軟組織由于關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期制動(dòng)而致纖維組織增生, 產(chǎn)生粘連。足踝鍛煉器具有防治關(guān)節(jié)疾病和損傷, 促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生和修復(fù)的作用, 其作用是通過(guò)下述機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)的。①通過(guò)增加關(guān)節(jié)活動(dòng), 促進(jìn)滑液向關(guān)節(jié)軟骨滲透和擴(kuò)散, 改善軟骨細(xì)胞的新陳代謝；②在關(guān)節(jié)滑液的環(huán)境中, 由于運(yùn)動(dòng)的刺激,可促使未分化的骨原細(xì)胞轉(zhuǎn)化為關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞, 促進(jìn)損傷關(guān)節(jié)面的修復(fù)；③關(guān)節(jié)周圍的軟組織由于關(guān)節(jié)的活動(dòng)而消除了粘連, 同時(shí)血液循環(huán)的改善也加快了關(guān)節(jié)周圍損傷組織(主要是肌腱和韌帶)的修復(fù)。

足踝鍛煉器是作者2014年12月制作的申請(qǐng)并通過(guò)國(guó)家專利局授權(quán)的實(shí)用新型專利(專利號(hào)：ZL 2014 2 0424611.4),其設(shè)計(jì)上的優(yōu)點(diǎn)在于底板的豎臺(tái)上設(shè)置有計(jì)數(shù)器和角度尺、電機(jī)和自動(dòng)控制器, 操作時(shí)計(jì)數(shù)器可通過(guò)在豎板及底板的豎臺(tái)上分別設(shè)置有紅外發(fā)射器及紅外感應(yīng)器的電信號(hào)輸出記錄跖屈和背伸的有效活動(dòng)數(shù)據(jù), 供醫(yī)護(hù)人員及患者參考。而角度尺則用作設(shè)定和評(píng)估踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度, 通過(guò)該設(shè)備進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng), 可讓醫(yī)務(wù)人員能夠運(yùn)用更具體和科學(xué)的數(shù)據(jù)評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)功能鍛煉的進(jìn)度, 及時(shí)準(zhǔn)確調(diào)整治療方案。而控制器則可根據(jù)醫(yī)囑、病情或患者的自我承受能力調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉, 同時(shí)也讓患者在整個(gè)治療過(guò)程掌握自已康復(fù)進(jìn)度, 提高配合治療的積極性和滿意度, 也優(yōu)化了醫(yī)、護(hù)、理療師人員工作流程, 降低勞動(dòng)人力成本和創(chuàng)造收益。

Pilon骨折術(shù)后治療效果仍存在并發(fā)癥多和傷殘率高等諸多問(wèn)題, 是較難治療和護(hù)理的創(chuàng)傷性骨科之一。本課題研究是運(yùn)用足踝鍛煉器對(duì) Pilon 骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的療效的評(píng)價(jià), 對(duì)促進(jìn) Pilon 骨折愈合療效顯著；同時(shí)還能通過(guò)減輕患者的疼痛, 讓患者能早期進(jìn)行患踝關(guān)節(jié)功能鍛煉, 明顯改善了患踝的功能。

綜上所述, 運(yùn)用足踝鍛煉器對(duì) Pilon 骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能療效顯著, 既安全、經(jīng)濟(jì), 又具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值,符合“強(qiáng)化安全和提高療效”和“以技術(shù)為核心, 全心全意為患者服務(wù)”的宗旨；能達(dá)到提高醫(yī)療水平, 降低傷殘率,減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān), 有較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。